探讨口腔下颌骨肿瘤切除术对颞下颌关节功能状态的影响。
选择山西省人民医院2015年3月至2018年7月就诊的接受外科手术治疗且术后病理证实为下颌骨肿瘤的患者32例，根据术式不同分为保存下颌骨连续性组和不保存下颌骨连续性组，比较两组患者术前与术后Fricton颞下颌关节紊乱指数（CMI）的变化。
保存下颌骨连续性组术后CMI为0.14±0.02，与术前0.14±0.03相比，差异无统计学意义（P>0.05），不保存下颌骨连续性组术后CMI为0.19±0.03，较术前0.16±0.04增大，差异有统计学意义（P<0.05）。
下颌骨肿瘤手术维持下颌骨的连续性对术后颞下颌关节的功能有较大影响，在保证肿瘤扩大切除原则的基础上，应尽可能的保存下颌骨的连续性。
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下颌骨是口腔颌面部肿瘤的好发部位，口腔下颌骨肿瘤发病率约占口腔颌面部肿瘤的25%。其组织来源多为下颌骨自身源性及牙源性的肿瘤，如颌骨中心性癌、下颌骨肉瘤、成釉细胞瘤、骨纤维异常增殖症等，以及下颌骨周围邻近组织来源的肿瘤侵犯下颌骨，如牙龈癌、口底癌、舌癌、颌下腺肿瘤等[1,2]。下颌骨肿瘤治疗首选外科手术，常见的术式包括下颌骨部分切除术、下颌骨次全切除术等，术后多伴有下颌骨的缺损。从下颌骨手术切除范围来看，分为保存下颌骨连续性的颌骨肿瘤切除术和不保存下颌骨连续性的颌骨肿瘤切除术。下颌骨的连续性除对患者的颌面部容貌影响很大外，对口颌系统功能亦有很大影响，如咀嚼、吞咽、语言等[3]，而口颌系统功能很大程度上依赖颞下颌关节的功能活动[4]。本研究对下颌骨肿瘤切除术患者的术前、术后颞下颌关节功能状态进行对比，探讨保存下颌骨连续性与否对颞下颌关节功能的关系。
选择山西省人民医院口腔中心2015年3月至2018年7月就诊的术后病理证实为下颌骨肿瘤并接受外科手术治疗的患者。纳入标准：术后病理明确诊断为下颌骨良恶性肿瘤者（包括下颌骨牙源性角化囊肿及成釉细胞瘤）；外科手术行局部或扩大切除术者；患者意识清楚，能表达自身的主观感受者；所有患者均签署书面知情同意书。排除标准：病变涉及上颌骨者；口内单颌缺牙多于4颗者（不含第三磨牙）；术前有严重的颞下颌关节骨关节病者；术后失访者；术后病变区有感染或软组织瘢痕挛缩者；术后下颌骨缺损未行植骨修复者；手术范围涉及下颌骨髁突者。
根据纳入及排除标准，共纳入患者32例，其中男性21例，女性11例，年龄16~72岁，平均45.6岁，病程3个月~12年，平均2.6年。根据患者接受的手术范围是否保留下颌骨的连续性，分为保存下颌骨连续性组和不保存下颌骨连续性组。保存下颌骨连续性组20例，男性12例，女性8例，年龄16~62岁，平均年龄39.2岁，病程3个月~9年，平均1.9年。不保存下颌骨连续性组12例，男性9例，女性3例，平均年龄46.8岁，病程4.5个月~12年，平均3.1年。
所有患者均根据术前或术中病理诊断，采用外科手术治疗的范围仅限于下颌骨及其周边软组织。保存下颌骨连续性的手术为下颌骨囊性肿物刮除术及下颌骨肿物扩大切除术，患者均保留下颌骨下缘，以维持下颌骨的连续性。不保存下颌骨连续性的手术采用下颌骨次全切除术，切除范围包括下颌骨下缘，患者均同期行带血管的腓骨游离移植术进行修复，术后抗凝抗感染治疗。纳入的病例，根据术后最终病理检查结果，如为恶性肿瘤，根据病变性质，接受相应的放疗和（或）化疗。
所有纳入研究的患者均于术前及术后1个月行颞下颌关节功能检查，检查标准按Fricton颞下颌关节功能紊乱指数（CMI）进行评分，检查内容包括下颌运动、关节杂音、关节区触诊及咀嚼肌、头颈部肌肉的触诊[5,6]。CMI包括颞下颌关节功能障碍指数（DI）和肌肉压痛指数（PI），其具体评分标准见表1。根据手术前后患者CMI的变化评价颞下颌关节的功能状态。
Fricton颞下颌关节紊乱指数评分方法
Fricton颞下颌关节紊乱指数评分方法
| 项目 | 计分方法 | 分值范围（分） |
|---|---|---|
| 下颌运动评分（MM） | 阳性项目数 | 0~16 |
| 关节杂音评分（TN） | 阳性项目数 | 0~4 |
| 关节压诊评分（TP） | 压痛点数 | 0~6 |
| 颞下颌关节功能障碍指数（DI） | DI=（MM+TN+TP）/26 | 0~1 |
| 肌肉压诊评分（MP） | 压痛点数 | 0~36 |
| 肌肉压痛指数（PI） | PI=MP/36 | 0~1 |
| 颞下颌关节紊乱指数（CMI） | CMI=（DI+PI）/2 | 0~1 |
采用SPSS 21.0统计软件对两组患者治疗前后DI、PI、CMI评分的变化进行统计分析，组间比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
保存下颌骨连续性组的DI、PI、CMI术后与术前相比差异均无统计学意义（均P>0.05），提示术中保存下颌骨的连续性，术后患者的颞下颌关节功能与术前比较无明显变化。不保存下颌骨连续性组的DI、PI、CMI术后与术前比较，评分值均增大，术后与术前相比差异均有统计学意义（均P<0.05），患者术后CMI较术前增大（表2）。
保存和不保存下颌骨连续性组患者手术前后Fricton指数比较（
±s）
保存和不保存下颌骨连续性组患者手术前后Fricton指数比较（±s）
| 组别 | 保存下颌骨连续性组 | 不保存下颌骨连续性组 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| DI | PI | CMI | DI | PI | CMI | |
| 术前 | 0.17±0.06 | 0.11±0.04 | 0.14±0.03 | 0.20±0.07 | 0.11±0.03 | 0.16±0.04 |
| 术后 | 0.16±0.05 | 0.12±0.03 | 0.14±0.02 | 0.24±0.07 | 0.14±0.04 | 0.19±0.03 |
| t值 | 0.71 | 1.55 | 0.21 | 2.65 | 2.23 | 3.33 |
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 |
注：DI为颞下颌关节功能障碍指数；PI为肌肉压痛指数；CMI为颞下颌关节紊乱指数
保存下颌骨连续性的颌骨肿瘤切除术是一种保守性的外科治疗方法，临床最为常见，常规术式包括颌骨病变刮除术、颌骨肿瘤扩大切除术等，适用于大多数下颌骨良性肿瘤及部分早期发现的牙源性良恶性肿瘤，如牙源性颌骨囊肿、成釉细胞瘤、牙龈瘤、骨纤维异常增殖症等。此类手术方法在临床上虽然为保守性手术治疗，但若适应证选择合理，可获得理想的术后效果，而且其因保存了下颌骨的连续性，对下颌骨的运动、功能等影响较小，患者术后恢复较快，更易于患者接受[7]。
不保存下颌骨连续性的颌骨肿瘤切除术是一种根治性的外科手术方法，常见术式包括下颌骨次全切除术、全下颌骨切除术等，适用于下颌骨恶性肿瘤，如下颌骨中心性癌、下颌骨肉瘤等，另外临床上常见的下颌骨造釉细胞瘤，若病变累及下颌骨范围过大，侵犯至下颌骨下缘，也常采用此类术式[8,9]。因术后下颌骨的部分或全部缺损，常造成患者颌面部畸形以及下颌功能障碍，临床上多采用同期植骨修复颌骨缺损，如带血管的腓骨肌皮瓣修复、自体髂骨游离移植等[10]。
CMI评分是目前国际公认的确实可靠的评价颞下颌关节功能状态的方法，此法可从颞下颌关节的运动、杂音、压痛以及相关咀嚼肌群的压痛等方面，通过评分全方位评价颞下颌关节的客观情况，目前在临床上应用广泛。本研究通过CMI比较术前术后患者的评分，结果显示，下颌骨肿瘤的治疗，在保证扩大切除原发病变的原则下，应尽可能地保持下颌骨的连续性，其除能维持口腔颌面部的外形，还对口颌系统功能的保持有重要作用，特别是颞下颌关节的功能活动起到非常重要的作用。本研究中保留下颌骨连续性组20例患者术后颞下颌关节的评分与术前比较，差异无统计学意义。若患者的下颌骨肿物病变范围较大，不允许保存下颌骨下缘的完整性者，也应在行肿瘤扩大切除的条件下，尽可能在一期手术中行下颌骨缺损的游离骨移植术，这是患者下颌功能恢复的重要保证。本研究表明，虽然不保存下颌骨连续性术式组，患者的颞下颌功能总体评分较对照组差，但患者的颞下颌关节行使基本的张闭口运动均可满足日常咀嚼、吞咽及语言的需求，患者的日常进食、交流等活动得以保存。
所有作者均声明不存在利益冲突
