复发性多软骨炎（relapsing polychondritis，RP）是一种少见的多系统疾病，其特点是反复发生的炎症和软骨组织的破坏，一旦累及气道时病死率明显升高。现报道1例RP致气道狭窄病例，提高临床医生对该病的认识，尽早诊断和治疗，改善患者的预后。

患者女，59岁，因"咳嗽、咳痰近5个月，呼吸困难2个月，加重伴食欲不振10 d，晕厥1次"于2018年12月7日收入山西医科大学第一医院呼吸与危重症医学科。患者于2018年7月中旬劳累后出现干咳，夜间明显，静脉滴注"头孢菌素类药物"1周症状无改善。后出现咳白色黏痰，量少，不易咳出，X线胸片示"支气管炎"，建议口服茶碱缓释片，患者口服2 d后因胃肠道反应无法耐受自行停药。后口服中药汤剂21剂，效果不佳。8月30日患者间断出现胸骨柄及咽喉部疼痛并出现发热，体温37.5~38 ℃，午后、夜间明显，偶盗汗。胸部CT示右肺下叶内侧基底段高密度影改变，考虑炎症。检测ESR为80 mm/1 h，给予抗感染治疗，病情无缓解。9月中旬复查胸部CT示主气管及双侧主支气管管壁增厚，壁外病变为主，主气管周多个增大淋巴结，支气管镜检查示右肺中下叶支气管黏膜弥漫充血、水肿，考虑"右肺炎性改变"。9月20日入住我科行肺功能检查示中度阻塞性通气功能障碍，气道激发试验阳性，考虑为支气管哮喘，给予抗感染、解痉平喘、化痰等治疗，患者咳嗽、咳痰症状有所好转；无发热，雾化1周出现声音嘶哑，停止雾化。出院前行支气管镜检查示右主支气管下端前内侧壁及右中间支气管上端管壁稍塌陷。院外每晚口服孟鲁司特钠片1片、规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂早晚各1吸，间断出现胸闷、气短、胸痛、发热等不适，夜间明显。此次入院前2个月、20 d均因间断发热、呼吸困难、胸痛不能平卧就诊于2家医院，给予抗感染、解痉平喘、化痰等治疗后症状稍减轻。入院前10 d患者自觉腹胀、食欲不振、乏力、胸闷不适、夜间不能平卧。入院前1天夜间突发晕厥，送至我院急诊途中患者意识转清。入急诊后查血气分析示血钾、血钠显著低于正常值，白细胞为13.6×10⁹/L，中性粒细胞占0.89，胸部CT检查示右侧肺炎，给予抗感染、平喘、纠正电解质紊乱等治疗，复查血钠、血钾较前升高，全身乏力较前好转，但仍感胸闷、呼吸困难，不能平卧。为进一步诊治转入我科普通病房。

既往史：发现高血压病8年，糖尿病2年。家族史：其母有类风湿性关节炎、食管癌病史。

2018年12月3日喉镜检查（外院）：咽部充血，会厌光滑，双侧声带肿胀，表面白色样物（分泌物？），活动好，闭合差，双侧梨涡分泌物多，未见明显新生物。血气分析：pH值为7.5，PaO₂为72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PaCO₂为34.8 mmHg，K⁺为2.99 mmol/L，Na⁺为109 mmol/L；K⁺为3.64 mmol/L，Na⁺为129 mmol/L。胸部CT示右肺中、下叶感染性病变（下叶为著），并右肺下叶基底段支气管内黏液嵌塞，右肺中叶及下叶支气管轻度扩张（图1，图2，图3）。

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图1~3

右支气管明显变窄，右肺下叶基底段支气管内黏液嵌塞

图4，5

左肺下叶不张

图6~8

气管镜下见声门水肿，略狭窄，闭合欠佳，活动差；右中间支气管开口明显狭窄，尤以呼气相明显（声门、右中间、右中叶）

图9

马鞍鼻

图10，11

右支气管仍狭窄，双肺病灶吸收

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图1~3

右支气管明显变窄，右肺下叶基底段支气管内黏液嵌塞

图4，5

左肺下叶不张

图6~8

气管镜下见声门水肿，略狭窄，闭合欠佳，活动差；右中间支气管开口明显狭窄，尤以呼气相明显（声门、右中间、右中叶）

图9

马鞍鼻

图10，11

右支气管仍狭窄，双肺病灶吸收

入院查体：体温36 ℃，脉搏99次/min，呼吸23次/min，血压162/81 mmHg，意识清，端坐位，精神差，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音。入院后化验血常规：白细胞为9.1×10⁹/L，中性粒细胞占0.83；降钙素原为0.32 μg/L。给予解痉平喘、祛痰、抗感染、甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg/d、纠正电解质紊乱等对症治疗。于2018年12月14日中午患者突发吸气样呼吸困难，当时心率为152次/min，血压为189/114 mmHg，经皮血氧饱和度为98%（鼻导管吸氧3 L/min），先后给予地塞米松、西地兰、呋塞米、布地奈德高压泵雾化吸入等治疗，患者症状稍缓解。3 h后突发意识障碍，急查血气分析示PaCO₂为80.3 mmHg，考虑合并急性二氧化碳潴留、肺性脑病，建议转我科重症监护室行气管插管，因患者声门狭窄、声带水肿明显，气管插管困难，但最终插管成功（5.5号气管插管），连接有创呼吸机辅助呼吸。约1 h后患者意识转清。复查血常规：白细胞为11.6×10⁹/L，中性粒细胞占0.85；降钙素原为13.7 μg/L；ESR为11 mm/1 h；C反应蛋白为33.2 mg/L。给予抗感染、甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg/d、解痉平喘、纠正电解质乱、营养支持等对症治疗，患者病情逐渐好转，于2018年12月27日拔除气管插管。复查血常规：白细胞为16.7×10⁹/L，中性粒细胞占0.86；降钙素原为0.05 μg/L。复查喉镜示室带肥厚，声带黏膜略增厚，活动可。复查胸部CT示左肺下叶不张，右肺病灶完全吸收，新发左肺不张（图4，图5）。鼻窦CT示外鼻轻度塌陷，鼻中隔略向右偏，双侧下鼻甲肥大，左侧上颌窦炎。患者拔除气管插管后序贯经鼻高流量加温加湿装置吸氧，咳嗽、气短症状明显减轻，诉咽部不适，声音嘶哑，痰量中等，不易咳出，生命体征平稳，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量干湿性啰音。

患者声门狭窄原因不明确，因当时气管插管管径过细，气管镜无法进入，于2019年1月10日（拔除气管插管2周）行支气管镜检查，镜下见声门水肿，略狭窄，闭合欠佳，活动差，气管软骨环显示不清，呼气相气管塌陷、略狭窄，右中间支气管开口明显狭窄，尤以呼气相明显，考虑为中间支气管塌陷所致（图6，图7，图8）。查体可见马鞍鼻（图9），结合气管镜下表现及相关化验检查，考虑为RP，请风湿科会诊后加用甲氨蝶呤（10 mg，1次/周）联合糖皮质激素治疗。2019年1月16日复查胸部CT示左肺病灶吸收，双肺未见明显异常（图10，图11）。患者一般状况好转后出院，继续口服甲泼尼龙16 mg，1次/d及甲氨蝶呤10 mg，1次/周。

患者出院后2周再次因吸气样呼吸困难入院，经皮血氧饱和度为56%，急查血气分析PaCO₂为78 mmHg，立即给予气管插管（5号）有创呼吸机辅助呼吸。患者诊断明确，治疗效果差，再次请风湿科会诊后调整用药为环磷酰胺0.4 g，1次/周，静脉滴注；甲泼尼龙36 mg，1次/d，口服，根据病情逐渐减量。考虑患者暂无法拔除气管插管，于2019年2月18日行气管切开，初期需连接有创呼吸机辅助呼吸，后期病情好转后脱机、气管切开处接文丘里装置湿化给氧。

RP可导致软骨结构和结缔组织进行性变性，临床表现因受累部位不同而异，轻者仅表现为耳廓炎、关节炎和（或）眼炎，重者可引起严重并发症，如气道塌陷或阻塞、耳聋、视力丧失、主动脉及其他大血管动脉瘤、心律失常、心力衰竭或肾功能不全^[1]。该病多发生在40~60岁，发热、乏力、体重减轻或皮疹可能是首发症状^[2]。本例患者呈亚急性起病，因初期临床症状缺乏特异性，误诊为支气管炎、肺炎等疾病。

90%的患者在发病过程中会出现耳软骨炎，是RP最常见的表现，可为单侧或双侧。耳廓软骨部分呈红色、疼痛、肿胀，缺少软骨的耳垂仍然完好无损。由于反复发作的炎症，软骨受到损伤，取而代之的是纤维结缔组织。耳廓失去其正常形态，变得松软和结节状或看起来像"菜花"。RP患者鼻软骨炎症表现为鼻塞、鼻梁压痛或疼痛，很少表现为鼻出血。进行性炎症导致软骨损伤，可能出现鼻梁变平和"马鞍鼻"畸形，女性患者和50岁以下患者较为常见^[1]，本例患者即存在马鞍鼻。

气道受累是RP发病及死亡的主要原因之一，约50%的患者可出现气道受累，上气道塌陷率为20%。上、下气道软骨均可累及^[3]。喉部受累可引起声门狭窄，表现为声音嘶哑、咳嗽、发声困难、喘息、哮鸣、呼吸困难、窒息和颈前部压痛。气管和主支气管受累可能为隐匿性，症状为干咳、呼吸困难和喘息，常误诊为支气管哮喘^[4]，甚至可能发展为呼吸功能衰竭甚至呼吸窘迫。该患者初期均具备上述症状，虽行胸部CT、肺功能、气管镜等检查，但因气道狭窄、塌陷尚不明显，未能及时确诊，以致患者后期出现严重呼吸窘迫、Ⅱ型呼吸功能衰竭，甚至肺性脑病。

此外，软骨和支气管壁周围区域的炎症性浸润、破坏和纤维化的软骨可能导致严重的管腔狭窄。呼吸道受累往往提示预后不良。RP是一种少见疾病，在未出现结缔组织疾病的其他特征和其他部位软骨受累的情况下易误诊^[5]。本例患者多次检测风湿免疫类指标均正常，且多次追问病史未描述关节痛表现。

RP没有特异的实验室和影像学特征，但可出现支气管软化症导致支气管或气管壁塌陷^[6]。支气管镜检查可见黏膜炎症、气道狭窄或气管支气管软化，但由于气道壁脆弱，有穿孔的危险^[7]，必须谨慎进行。RP急性发作时可出现ESR和C反应蛋白升高，但超过10%的患者在RP加重期间C反应蛋白水平正常^[5]。Chuah和Lui^[8]报道80%的RP患者ESR升高，50%的患者C反应蛋白升高。本例患者疾病初期ESR及C反应蛋白均升高。

糖皮质激素是唯一治疗RP获得一致认可的药物^[2]。在复发期，高剂量糖皮质激素或静脉冲击治疗有时是必要的，缓解后可逐渐减量，但大多数患者需要永久性低剂量使用。长期使用糖皮质激素可减少复发频率和严重程度。糖皮质激素依赖或耐药后可使用免疫抑制剂或免疫调节药物控制疾病活动或减少糖皮质激素的剂量及不良事件。文献报道，在缺乏对照试验的情况下甲氨蝶呤是最有效的免疫抑制药物^[1]。静脉注射环磷酰胺和血浆置换对急性气道阻塞、眼部受累或肾小球肾炎有效。本例患者在未确诊前已使用糖皮质激素，确诊后联合甲氨蝶呤效果不佳，病情反复，改为环磷酰胺联合糖皮质激素治疗后症状有所改善。气管支气管软化可能需要行气道支架植入术，但在手术过程中继发感染的风险较高。本例患者2次气管插管，但因声门水肿，无放置气道支架的适应证，故后期选择气管切开。

综上所述，RP诊断困难，发病时可能涉及多个器官。呼吸科医生遇到气道狭窄的患者时应考虑到RP的可能，尽快进行相关的检查。