围生期心肌病（peripartum cardiomyopathy, PPCM）亦称妊娠相关性心肌病（pregnancy-associated cardiomyopathy，PACM），是在妊娠晚期或产褥期早期导致孕产妇发生心力衰竭的罕见病因^[1]。多发生在妊娠晚期或产后5个月内，以心输出量降低导致血流灌注不足和肺毛细血管压升高为主，是导致妊娠妇女死亡的重要原因。围生期心肌病患者多数病情危重，当传统疗法难以治疗心力衰竭时，机械循环支持和心脏移植是可能的治疗选择。体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）通过完全代替或者部分代替心肺功能进行循环支持，能纠正血流动力学紊乱，改善组织灌注，从而为患者争取治疗时间^[2,3]。目前，国外研究中，ECMO在孕产期妇女心脏衰竭中应用十分广泛^[4]，我国也有关于孕妇的应用研究^[5,6]，但对产后心肌病联合应用ECMO及多种设备并进行俯卧位治疗的患者未有报道。2018年9月我院收治1例产后心肌病患者，通过使用ECMO，并联合应用主动脉球囊反搏（intraaortic balloon counterppulsation，IABP）、连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）和俯卧位通气，患者恢复良好，现报道如下。

患者，女，27岁，于2018年9月3日顺产1女婴，后于9月8日出现左侧胸闷、胸痛及气促，胸片提示：双下肺不规则高密度影，患者心率快（140 bpm），血压低（76/43 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度低（0.89），超声心动图显示左心室收缩功能整体下降，左心室射血分数38%，考虑围生期心肌病，行经口气管插管及V-A ECMO（股动脉-股静脉置管）治疗后转入我院，入院后继续ECMO治疗，转速4 000转/min，流速3.8~4.25 L/min，给予去甲肾上腺素维持外周血管阻力，及肾上腺素强心等治疗。由于患者心脏功能极差，肌钙蛋白2.199 μg/L，为改善冠状动脉供血及降低左室后负荷，给予IABP治疗，反搏比1∶1。治疗期间因患者肌红蛋白、肌酐持续升高，最高达156 μmol/L，为保护肾脏在ECMO管路上行CRRT治疗。CRRT采用瑞典金宝机器，滤器为AN69 M-100，连接于ECMO管路上。ECMO上机后给予俯卧位通气，实施保护性肺通气策略。同时，给予患者药物镇静镇痛、呼吸支持、维持酸碱平衡内环境稳定。患者病情逐渐好转，血管活性药物逐渐减停，9月21日顺利结束IABP治疗，9月26日顺利拔掉ECMO管路。患者意识逐渐恢复，呼吸情况和血流动力学稳定，于10月15日顺利撤离呼吸机。由于患者气管插管时间长，咳痰能力较弱，予行气管切开，并行早期活动和肢体功能锻炼。患者恢复情况良好，于2018年11月1日出院。

1．多学科通力合作，严密监测病情变化。良好的团队合作和目标化的监测管理是患者治疗和护理的关键。组建多学科团队，由ICU医生、ICU护士、心外科医生、康复科、妇产科医生等共同组成。在患者入室及治疗过程中多次举行多学科共同会诊，对该患者进行详细的评估，分别给出了相关专业的宝贵意见，同时拟定患者的监测参数和治疗目标，由责任护士对患者的病情进行严密监测。ECMO治疗前期，给予充分药物镇静和镇痛，维持目标镇静评分（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）（-4~-3分）及脑电双频指数（bispectral index，BIS）（40~60分）水平，每2小时观察瞳孔变化。为了降低脑部氧耗，体温维持在35~37 ℃；该患者同时应用主动脉球囊反搏，当心率>150次/min或<50次/min时，球囊反搏无效，因此需密切观察心率、心律变化，及时发现并预防因心动过速、过缓及严重心律失常导致球囊反搏无效或停搏的发生。平均动脉压是反映机体主要脏器和组织血氧供应的重要指标，该患者使用血管活性药物及强心药维持平均动脉压70~75 mmHg，以减轻心脏后负荷。监测尿量及中心静脉压的变化。维持中心静脉压2~4 mmHg，避免容量过负荷，使心脏充分休息。定期复查血气，根据血气结果动态调整治疗方案，维持患者电解质及内环境稳定。治疗后期，撤离镇静及ECMO等支持设备后，及时评估患者自主意识恢复情况及肌力状况，为制订早期康复计划提供参考依据。

2．多设备联合管理，制订标准化管理流程。该患者应用多种生命支持设备，如何确保设备高效运作并减少意外事件的发生是护理工作的核心。通过主管医生与护士长、主管护士共同讨论，拟定出ECMO及各种管理流程及应急预案，包括各种设备护理常规、ECMO转运流程、ECMO涂耦合剂程序、突发事件应急预案、仪器常见报警原因及处置，对责任护士和主管医生进行统一培训，并将上述流程张贴于患者床旁，确保医生和护士掌握，出现突发情况时能够及时正确处理。在患者进行翻身、更换床单位、俯卧位、穿刺置管等各项治疗和护理操作时，由医生、护士共同参与，并安排专人负责仪器设备的运转监测和各个管路的妥善固定，确保各项设备平稳运行。（1）ECMO的护理。妥善固定ECMO管路，ECMO各管道接头、氧气管及电源接头连接紧密，保证勿脱开，确保ECMO机器正常运转。由于ECMO管路长且粗，使用ECMO专用缝线将其固定于患者腿部皮肤，外用无菌透明敷料覆盖。每班交接ECMO管路的外露长度（测量方法为：患者平卧位，穿刺点至后固定点尖端），防止管路牵拉、扭曲、打折等影响流速。使用镇静镇痛药物，同时对患者实施保护性约束，避免因患者躁动引起的管路扭曲打折甚至脱出。为离心泵涂耦合剂时两人配合，按照流程快速进行涂抹，将对患者的影响降到最低。在进行各项护理操作中保证ECMO的密闭性，避免进入气体。加强各种指标的监测，保持ECMO运转正常，观察泵的转速与流量，观察膜肺出气口有无渗漏，是否出泡沫。保持泵与膜肺的位置稳固，如静脉管路抖动，首先考虑是否引流不畅或容量不足，其次要保证氧源可靠。ECMO转流期间，定时检查氧合器及管道中有无凝血，同时氧合器前后连接压力传感器，监测膜前及膜后压力，如压力差>30 mmHg则应警惕血凝块形成，必要时更换氧合器。国外研究显示，接受ECMO治疗的孕产妇最常见的死亡原因是出血^[7]。ECMO期间抗凝不足，机体有血栓形成的风险，而抗凝过度又常引起致命的出血并发症，因此维持机体合适抗凝状态十分重要。此外，患者同时应用IABP和CRRT，使用肝素抗凝，血液处于低凝状态，易导致颅内及内脏出血。需要观察瞳孔、大便颜色、神志、引流液以及伤口的渗血状况，及时发现出血并发症，并调整抗凝剂的应用，必要时应用质子泵抑制剂进行预防。口腔护理时动作轻柔防止口腔黏膜出血；按需吸痰，避免不必要的吸痰增加气道出血风险；遵医嘱给予抑酸药物，预防消化道出血；观察恶露的性状及量，如有异常及时通知医生。该患者入室时凝血功能差，APTT 114.5 s，PLT 22×10⁹/L，HGB 97 g/L，ECMO穿刺处大量渗血，给予暂停肝素应用，并输注血浆、血小板纠正凝血，随后可维持APTT：60~70 s，渗血情况逐渐好转。下肢缺血是IABP及ECMO的常见并发症^[8,9]。由于放置的导管直接阻塞血流或血栓栓塞易影响下肢血运而造成下肢缺血，严重时可出现骨筋膜室综合征，甚至发生坏死。因此应给予患者下肢保暖，每班观察下肢血运，触摸足背动脉搏动是否正常，观察是否有皮肤发花紫绀、皮温凉等发生。为保证下肢供血，V-A ECMO回路会有一个细小的分支回流到股动脉中，应密切观察术侧肢体的皮肤颜色、温度、动脉搏动，与对侧肢体比较并记录。如出现术侧肢体皮肤颜色苍白、皮温降低、动脉搏动减弱或消失，则提示下肢缺血可能。该患者未发生下肢缺血的情况。（2）IABP的护理。IABP与ECMO联合应用可以减少ECMO运行时间，增加冠状动脉、脑部等重要脏器血供，提升ECMO治疗效率，减少血管活性药物应用剂量，减少不良反应发生。该患者IABP反搏比为1∶1，采用心电触发模式，因此应将电极片与患者连接好。妥善固定IABP管路，每班测量外露长度，防止牵拉打折，应用无菌透明贴膜，防止导管脱出。每小时使用肝素盐水（0.9%氯化钠1 000 ml+肝素钠12 500 U）冲洗IABP测压管，每次连续冲洗时间大于15 s。并维持压力>300 mmHg，每小时观察反搏并记录。应用IABP时床头抬高需<45°，避免屈膝、屈髋而引起的球囊管打折。拔除导管时，穿刺处应按压30~60 min，然后再用砂袋局部压迫8 h，下肢制动24 h后撤除。并密切观察局部有无出血、红肿。足背动脉搏动良好、皮肤的色泽及温度正常、血流动力学稳定说明拔管成功。该患者在IABP治疗期间过程顺利，未出现球囊破裂等情况。（3）CRRT的护理。患者应用ECMO辅助支持后，可以赢得救治患者的宝贵时间，同时可能产生多种并发症，如急性肾功能衰竭等^[10]。为保护患者肾脏功能，为患者进行了与ECMO管路串联的连续性静脉-静脉血液滤过治疗。连接管路时各接头连接紧密避免脱开。更换液袋时应洗手并在腰部以上进行无菌操作。CRRT运行过程中密切监测各种压力：输出压、输入压、跨膜压等，CRRT常见报警为动、静脉压力报警，由于ECMO流量高，管壁压力大，CRRT连接在ECMO上，其动、静脉压力即为ECMO管壁压力。CRRT预充管路后，调节压力范围为正压，若动静脉压力仍超出CRRT正压范围，可限制在CRRT动脉端放置限流装置。（4）俯卧位通气护理。俯卧位通气是治疗重症呼吸窘迫综合征有效的治疗手段。应用ECMO期间，俯卧位通气有助于改善患者血氧饱和度，减少呼吸系统并发症^[11]。该患者同时应用多种生命支持设备，身上管路较多，不仅需要保证ECMO管路、气管插管等各个管路安全，还要预防患者出现感染及压力性损伤。每次进行俯卧位前夹闭尿管，充分吸痰，以减少误吸。俯卧位由5~6名医护人员共同协作完成，由专门人员负责管路保护和监测（1人负责固定气管插管导管和颈部深静脉导管，1人固定ECMO管路，对侧1人固定IABP管路），在体位变换后确保各肢体处于功能位，并及时确认管路的长度以防打折或脱出。并对耳廓、双肩、膝盖、髋部等受压部位使用减压垫或软枕，头偏向一侧，每2小时给予头部调整位置。患者俯卧位通气每次8 h，每日2次。氧合指数明显好转后停止俯卧位。（5）产褥期护理。患者产后1个月，仍处于产褥期内，需观察患者子宫复旧及恶露情况。入科时妇产科会诊，评估患者产后子宫恢复良好，恶露不多。予每班观察恶露的性状、量及气味，采用称重法准确估量。及时清除恶露及阴道分泌物，并用1∶40络合碘会阴冲洗，保持会阴部清洁。患者有少量乳汁分泌，观察乳房情况，遵医嘱应用回奶药物，予芒硝外敷，防止因涨奶而导致乳腺炎。患者回奶情况良好，未发生涨奶及乳腺炎等情况。

3．多方位严格要求，预防和控制感染发生。由于ECMO管路粗且置入较深，加之患者病情危重，发生感染风险较高^[12]。医护人员在进行操作前应严格六步洗手法洗手，操作时严格遵循无菌原则，患者房间内人员控制在4人以内。CRRT过程中采血严格消毒，消毒后待干>15 s。ECMO管路穿刺处使用无菌透明敷料覆盖，便于观察穿刺点情况，每48小时换药，如有渗血或污染随时换药。该患者ECMO置管前期渗血较多，及时换药，并用砂袋按压止血，渗血情况逐渐好转。同时，护理其他动静脉管路时也应遵循以上原则。患者ECMO管路拔除后右股动脉遗留一处伤口，予负压封闭引流后伤口逐渐好转。保持床头抬高30°~45°，每4小时监测1次气囊压，维持正常气囊压力25~30 mmHg，间断进行气囊上分泌物吸引，以预防呼吸机相关肺炎。每天1次为患者进行洗必泰擦浴，及时更换患者床单、被套，保持床单位整洁。

4．加强人文关怀和康复锻炼，提高患者生命质量。国外对ECMO患者及家属的质性研究显示，ECMO患者家属在住院期间及出院后普遍存在较大的心理压力^[13]。该患者年纪较轻，起病急，病情危重，入院时家属存在焦虑恐惧情绪，护士及时与家属沟通患者病情及治疗方案，讲述成功治疗案例来增强家属的信心。待患者意识恢复后，及时与患者沟通，鼓励和安慰患者，消除其恐惧的心理。该患者处于产后特殊时期，容易产生母婴分离焦虑和产后抑郁，因此采取弹性探视的方法，在不影响治疗的前提下允许家属每日多次探视，给患者看关于宝宝的视频及照片，并将宝宝的照片挂在患者目光所及的地方，既缓解了母婴分离的焦虑，也增强了患者战胜疾病的信心。

该患者在ICU接受治疗47 d，其中机械通气30 d，是ICU获得性重症肌无力的高危人群，加之ECMO期间需要应用大剂量的镇静镇痛及肌松药物，撤机后患者不可避免的会出现ICU获得性肌无力。因此，需及早帮助患者进行早期活动以有效预防和减轻肌无力的严重程度^[14]。由ICU医生联合康复科医生综合评估患者病情并制订早期活动方案。责任护士和护理员协助患者进行早期活动，采用循序渐进的方法，在ICU期间先后进行了手握弹性球、被动蹬车、床边坐立、床旁坐轮椅等活动，过程顺利。

随着ECMO技术的不断成熟与发展，越来越多的医疗机构开展ECMO救治危重患者。护士在ECMO管理中发挥着重要作用^[15]。围生期心肌病多数病情危重，回顾本例诊治和护理过程，通过组建重症医学、重症护理、心外科、产科、康复科等多学科团队，将ECMO与CRRT、IABP、俯卧位通气等技术一体化，实现对危重患者机体支持的新治疗和护理模式。本例患者护理过程中，严密的病情观察是最为重要的基础措施，通过患者对生命体征监测和各种管路及并发症的观察，及时发现异常并处理，保证患者监测和治疗的连续性。此外，患者接受多种医疗设备支持，通过采取精细化的多设备一体化管理措施及严格院感控制，保证了患者各项治疗顺利进行，同时给予人文关怀和康复锻炼，有效提高了患者的生命质量，对救治产后心肌病患者提供了新的思路。