系统评价孕早期维生素D缺乏与早产结局的相关性。
计算机检索PubMed、Embase、Cochrane图书馆、Web of Science、Ebsco、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库，搜集研究孕早期维生素D缺乏与早产结局相关性的队列研究和病例对照研究，检索时限均为建库至2019年6月。由2名研究者独立筛选文献、提取资料并评价纳入研究的偏倚风险后，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。
最终纳入6篇队列研究和3篇巢式病例对照研究。共纳入新生儿30 891例，其中早产儿1 912例；3篇中文文献，6篇英文文献；其中3篇研究来自中国，3篇来自北美，2篇来自欧洲，1篇来自澳大利亚。各文献中维生素D缺乏和早产的诊断标准基本一致。在调整年龄、种族等混杂因素后，Meta分析结果显示，孕早期维生素D缺乏不会增加早产的风险(OR＝1.04，95%CI 0.90～1.20，P＝0.63)。按照研究类型、测定方法、地区人群进行亚组分析，结果与总体结果一致。Meta分析结果未见明显发表偏倚。
当前证据表明，孕早期维生素D缺乏与早产很可能无相关性。
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世界卫生组织将早产定义为妊娠37周前出生的婴儿[1]。早产是全世界新生儿死亡的最常见原因，是5岁以下儿童死亡的第二大常见原因[2,3]。研究显示，早产儿呼吸系统、消化系统、神经系统等疾病的发生率明显高于足月儿[4]。引起早产的危险因素较为复杂，预防早产是全球性卫生问题[2,5]。维生素D是一种脂溶性代谢物，在维持钙磷稳态和促进骨代谢方面具有良好的作用。近年来，妊娠期维生素D水平对胎儿和新生儿的影响有较多的研究和争议[6,7]。研究显示，怀孕期间缺乏维生素D可能与孕产妇和胎儿不良结局的发生率增加有关，主要是子痫前期、妊娠期糖尿病、低出生体重和早产[8]。2016年有关妊娠期维生素D缺乏与早产关系的系统评价表明，孕期维生素D缺乏的孕妇早产的风险增加[9]。2017年对于该问题的更新系统评价显示，妊娠期维生素D缺乏可增加早产的风险，妊娠期间单独补充维生素D可降低早产的风险[10]。遗憾的是，上述研究均未对维生素D测定的时间做划分，未能说明不同孕期维生素D缺乏对早产的影响是否一致。因此，本研究收集有关数据进行Meta分析，旨在探讨不同孕期维生素D水平与早产的关系，阐述孕早期维生素D水平对早产的影响。
检索PubMed、Embase、Cochrane图书馆、Web of Science、Ebsco、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库，检索时间自建库至2019年6月，检索语种为中文和英文。搜集关于妊娠期维生素D水平和早产的观察性研究。采取主题词和自由词相结合的方式，并追溯纳入文献的参考文献。英文检索词：vitamin D，cholecalciferol，ergocalciferol，25-hydroxy-vitamin D，25(OH)D，premature birth，preterm birth，premature labor，preterm labor，premature delivery，preterm delivery，prematurity；中文检索词：维生素D，维生素D3，25羟基维生素D，早产。
(1)研究类型：观察性研究，主要是队列研究和病例对照研究。(2)研究对象：计划怀孕并在计划内成功怀孕或预约时已经怀孕的健康妇女，无人类免疫缺陷病毒感染或慢性病等；年龄、种族、国籍不限；妊娠时间由最后一次月经日期决定，在末次月经日期不确定的情况下，使用超声估计妊娠时间；均在孕早期抽血测定维生素D水平。(3)结局指标：早产的发生。(4)孕早期未补充维生素D。
(1)非中、英文文献；(2)综述、会议摘要、信件等；(3)动物实验；(4)重复发表的文献；(5)无法获取数据或数据不完整的文献；(6)测定维生素D水平的孕周不明或非孕早期。
(1)孕早期：按照威廉姆斯产科学明确为孕周≤14周。(2)维生素D水平：按照国际公认[11]，血25(OH)D<20 ng/ml(50 nmol/L)为缺乏，20～30 ng/ml(50～75 nmol/L)为不足，>30 ng/ml(75 nmol/L)为充足。
由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第3方协商解决。文献筛选时首先阅读标题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：(1)纳入研究的基本信息：研究题目、第一作者、发表年份，发表杂志等；(2)研究对象的基线特征和诊断标准；(3)偏倚风险评价的关键要素；(4)所关注的结局指标和结果测量数据。
采用Cochrane协作网推荐的纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)评价纳入文献质量，包括3个栏目(研究人群选择、组间可比性、结果测量)共8个条目评价，满分为9分，评分大于6分为高质量文献。由2名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。如有分歧，则通过讨论或与第3方协商解决。
应用RevMan 5.3软件进行Meta分析。早产与孕早期维生素D水平的关联性结果用比值比(odds ratio，OR)和95%可信区间(confidence interval，CI)评价，采用Mantel-Haenszel法。首先采用Q检验和I2检验对纳入研究间的异质性进行检验，检验水准设为α＝0.10，若P>0.1且I2<50%，表明各研究间存在的异质性在可接受范围内，采用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.1或I2≥50%，表明各研究间异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析，并应用亚组分析对异质性可能来源进行分析；采用逐一除去单项研究的方法进行敏感性分析，观察每一项研究对合并后效应量的影响程度。采用漏斗图定性评估发表偏倚。
通过数据库检索获得相关文献2 869篇，其中PubMed 371篇，Embase 1 396篇，Cochrane图书馆107篇，Web Of Science 335篇，Ebsco 88篇，中国生物医学文献数据库168篇，中国知网33篇，万方数据库371篇，通过其他资源补充获得相关文献2篇，初检共获得相关文献2 871篇，删除重复文献后获得1 885篇。阅读标题和摘要初筛删除1 810篇，无法获得全文删除20篇，阅读全文资料重复删除3篇，数据不完整删除9篇，采样时间非孕早期或采样时间不明删除34篇，最终纳入9篇文献[12,13,14,15,16,17,18,19,20]，包括6篇队列研究[12,13,14,15,17,19]和3篇巢式病例对照研究[16,18,20]。共纳入新生儿30 891例，其中早产儿1 912例。见表1。
纳入研究的基本特征
纳入研究的基本特征
| 作者 | 发表年份 | 国家 | 研究类型 | 年龄(岁) | 取血时孕周 | 测定方法 | 早产标准 | 样本数(例) | 早产数(例) | VitD缺乏标准a | VitD缺乏数(例) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 丁艳等[12] | 2018 | 中国 | 队列研究 | 30(24～38) | ≤90 d | 化学发光微粒子免疫法 | <37周 | 22 211 | 1 206 | <50 nmol/L | 1 137 |
| Bärebring等[13] | 2018 | 瑞典 | 前瞻性队列研究 | － | 8～12周 | 高效液相色谱-串联质谱法 | <37周 | 2 046 | 78 | <30 nmol/L | 489 |
| 周珊珊[14] | 2017 | 中国 | 队列研究 | 26.1±3.7 | <14周 | 放射免疫法 | <37周 | 801 | 31 | <20 ng/ml | 488 |
| 陈锦环[15] | 2017 | 中国 | 队列研究 | 29.1±4.3 | <13周 | 高效液相色谱-串联质谱法 | <37周 | 447 | 8 | <20 ng/ml | 207 |
| Tabatabaei等[16] | 2017 | 加拿大 | 巢式病例对照研究 | 18岁以上 | 8～14周 | 液相色谱-串联质谱法 | <37周 | 472 | 118 | <50 nmol/L | 161 |
| Flood-Nichols等[17] | 2015 | 美国 | 回顾性队列研究 | 24.3±4.4 | 5～12周 | 竞争性酶联免疫吸附法 | <37周 | 186 | 10 | <50 nmol/L | 19 |
| Schneuer等[18] | 2014 | 澳大利亚 | 巢式病例对照研究 | 33.1±4.7 | 10～14周 | 自动免疫法 | <37周 | 4 102 | 388 | <50 nmol/L | 1 435 |
| Fernández-Alonso等[19] | 2012 | 西班牙 | 队列研究 | － | 11～14周 | 电化学发光免疫法 | <37周 | 466 | 33 | <20 ng/ml | 109 |
| Baker等[20] | 2011 | 美国 | 巢式病例对照研究 | － | 11～14周 | 液相色谱-串联质谱法 | ≤35周 | 160 | 40 | <50 nmol/L | 11 |
注：a指血25(OH)D；－为文献中未描述
纳入的队列研究和病例对照研究均采用NOS量表评价质量，结果均>6分，均为高质量文献。队列研究的偏倚风险评价结果见表2，病例对照研究的偏倚风险评价结果见表3。
队列研究的偏倚风险评价结果(分)
在纳入分析的9项研究中，异质性检验P>0.1，研究间不存在异质性，采用固定效应模型进行分析，基于调整不同混杂因素后的Meta分析结果显示，妊娠早期维生素D缺乏对是否早产无影响(OR＝1.04，95%CI 0.90～1.20，P＝0.63)，见图1。
注：Study or Subgroup为研究/亚组，Events为维生素D缺乏数，Total为总数，Weight为权重，Odds Ratio为比值比，M-H为Mantel-Haenszel法，Fixed为固定效应模型，95%CI为95%置信区间，Heterogeneity为异质性，Test for overall effect为合并OR值的统计学检验结果(Z)和P值
妊娠早期维生素D缺乏对是否早产无影响，见表4。
妊娠早期维生素D缺乏对是否早产无影响，见表5。
妊娠早期维生素D缺乏对是否早产无影响，见表6。
漏斗图定性分析发表偏倚，结果显示大部分研究位于漏斗底部，未见明显不对称，提示无明显发表偏倚，见图2。
注：OR为比值比
妊娠期维生素D水平与早产的关系已引起国际上的广泛关注，维生素D在怀孕期间除了增强钙吸收，促进胎儿骨骼发育和生长外，还具有免疫调节作用，可使胚胎成功植入和刺激抗菌活性[21]。肝脏将人体中的维生素D2和维生素D3转化为25(OH)D，血25(OH)D是确定维生素D状态的特定代谢物，也被认为是一个人维生素D水平的准确代表。孕妇体内低血25(OH)D状态可能通过增强炎症反应、免疫功能失调、与胎盘功能有关的基因转录增加早产的风险[3]。
来自世界各地的观察性研究发现，包括孕妇在内的许多人群维生素D不足和缺乏的患病率很高[22]。不同地区、不同孕周、不同样本量、不同诊断标准、不同的检测方法，妊娠期妇女维生素D缺乏率不同[13]。为了避免骨质异常，血清25(OH)D至少需要达到20 ng/ml(50 nmol/L)，促进骨质健康的最佳水平为30 ng/ml(75 nmol/L)，这些阈值来自未怀孕人群，而妊娠期间的最佳血清水平尚未确定[17]。美国医学研究所认为孕妇血清25(OH)D水平达到20 ng/ml(50 nmol/L)以上为充足[23]。然而美国内分泌协会建议血25(OH)D水平高于30 ng/ml(75 nmol/L)为充足[24]。在纳入本次Meta分析的9项研究中，只有Bärebring等[13]的研究将维生素D缺乏定义为<30 nmol/L，其他研究的划分标准均为<50 nmol/L，因此我们将Bärebring等[13]的原始研究数据按统一诊断标准调整后纳入分析，这也是目前国际公认的诊断界定值[11]。
本次Meta分析纳入了6项队列研究和3项巢式病例对照研究，有6篇英文文献和3篇中文文献，质量评分均较高，基于调整不同混杂因素后的Meta分析结果显示，孕早期维生素D缺乏对早产结局无影响。按照研究类型、测定方法、地区人群进行不同亚组分析亦得到相同结果。9项研究的测定方法各有不同，可分为色谱分析法[13,15,16,20]和免疫分析法[12,14,17,18,19]，均符合维生素D标准化计划，其中液相色谱-串联质谱法被视为维生素D测定的金标准[25,26]。本研究结果说明标准化的维生素D测定方法均可证实孕早期维生素D缺乏不会增加早产发生率。
Baker等[20]研究显示孕早期妇女维生素D缺乏患病率仅为6.9%，明显低于全美孕妇维生素D缺乏率(33%)，可能与纳入研究的孕妇多为白种人以及添加营养补充剂有关。Tabatabaei等[16]研究发现母体血25(OH)D水平与早产风险在总体和非少数民族人群中无显著相关性，但少数民族妇女低血25(OH)D水平与早产风险相关，并呈剂量反应趋势，但这个发现因研究样本量小而未推广。不可否认的是，非洲裔美国人和黑种人孕妇维生素D缺乏率较高[27]。血25(OH)D水平<30 nmol/L的总体发生率在瑞典孕妇中较低，但在非洲和亚洲妇女中相对较高[28]。种族是一个复杂的调节因素，其与文化、经济和社会因素有关，比如移民、饮食、服装和居住地纬度等，这些因素通过影响阳光照射而影响维生素D的合成，不能仅通过多地区亚组分析来区分。
Fernández-Alonso等[19]的研究明确提到，纳入研究的孕妇在正常饮食摄入、不添加任何维生素D补充剂、也不进行任何特殊干预的情况下，7.1%的西班牙妇女发生早产，但这一结果与妊娠早期25(OH)D水平无关。然而较高的妊娠晚期维生素D水平和妊娠期维生素D水平均可能对健康妊娠产生影响[13]。故有必要按照不同孕期分析维生素D水平对妊娠结局的影响，这也是本次Meta分析的创新之处。此外，本研究纳入的均是未服用维生素D补充剂的孕妇，这也增加了本结果的可推广性，从预防早产的角度，为是否需要对妊娠早期妇女进行维生素D水平测定及补充提供了有力的循证依据。
系统评价和Meta分析在许多学科的发展中都发挥着重要作用[29]，这种方法也被越来越多地应用到非医学研究领域[30,31,32,33]。虽然本次Meta分析严格按照Cochrane协作网的要求撰写，但仍存在一定局限性：有关孕早期维生素D测定，因为在分娩前很长时间即收集了孕妇血清，当时没有明显的早产临床表现，这降低了亚临床疾病影响维生素D水平的可能性，在纳入研究人群上可能造成选择偏倚。
较多研究表明不同孕期维生素D缺乏对早产结局的影响各有不同[13,14,34,35]，也有研究指出维生素D在胎儿钙吸收和骨发育的重要性可通过孕中晚期1，25(OH)D水平增高来说明[36]，但尚未达成统一结论。本研究首先纳入的是孕早期(≤14周)维生素D水平对早产结局的原始研究，分析得出孕早期维生素D缺乏与早产结局无明显相关性，孕早期是否补充维生素D不应以早产作为评价指标。我们将继续分析孕中期(15～28周)及孕晚期(>28周)维生素D水平对早产结局的影响，有针对性的进行公共卫生干预。
所有作者均声明不存在利益冲突
