我国心血管疾病患病率逐年上升，已成为导致国民死亡的慢性非传染性疾病（慢病）的首要原因。降低慢病的致残率和病死率不仅涉及各种新药、新技术及器械的广泛应用，同样需要发挥临床诊疗过程中医患双方的作用，提高慢病个体选择最恰当治疗方案的比例及患者的长期治疗依从性。在传统的医疗模式中，医生由于掌握更多医疗信息，作为“家长”更多体现出绝对的决策地位，表现为医生将筛选过的信息罗列或者将所有相关专业信息一并“告知”患者及家属，在这一过程中多数患者和家属保持沉默。然而，患者参与医疗过程的程度同样对医疗结局具有重要的影响，包括患者来诊前的经历、诊疗过程中的感受、体验、患者及家属的健康素养、患者与家庭成员间的关系、经济状况、社会关系及自我管理能力等。“知情同意”强调患者自主，认为“理性患者”可以在医生告知后作出最利于个人的选择。实际上，多数患者缺乏对疾病的认识和判断，其经验多来自其他患者或亲友的个人经验、网络或其他媒体。“知情同意”既是医患不信任的产物，又反过来恶化了医患信任，将医患之间充满温情和丰富内容的沟通转变为告知与授权的冷冰冰的契约关系，难以保证同意的有效性。而医患共同决策（shared-decision making，SDM）是一种鼓励医生与患者共同参与医疗决策过程的新的临床决策模式，在循证医学证据支持的决策工作辅助下，这一决策模式对提高医患信任、优化心血管病治疗方式的选择、改善心血管病患者的疗效、手术的预后及患者近期和远期康复都有着积极的影响。

SDM是在医疗决策过程中医生和患者互相协作，双方首先共享信息，即患者详细说明不适症状和就诊目的及家庭情况、社会关系、受教育程度和文化背景、经济状况、个人选择偏好等，医生则针对患者就诊的主要症状提供可能的诊断、诊断和鉴别诊断可能涉及的临床检查、确诊后不同的治疗方案及其利弊和可能的临床结局、治疗费用等专业内容。继而医患双方在医疗决策的各个环节就多种选择的利弊进行充分沟通，在这一过程中医患是一种伙伴关系，是基于“共享”后的医患双方共同决策。

SDM实施需要具备以下要素^［1］：（1）明确有哪些需要做出临床决策的情况；（2）确认所有适于该临床情况的不同决策；（3）告知患者每种决策的获益与风险；（4）接受患者表达的期望与顾虑；（5）医患双方共同商讨每种决策的利弊，沟通每种决策下医患双方的具体冲突，并最终解决冲突、达成一致意见；（6）双方共同做出决定并实施决策方案。在临床实践中，只有包含上述各要素，才能定义为SDM。

共同决策一词首次出现在1972年Veatch的论文《革命时代的伦理医学模型：怎样的医生和患者角色产生最符合伦理的关系》中^［2］，其后1998年大连医科大学赵明杰教授首次在中国介绍这一概念。目前在中文期刊中可以检索到围绕SDM的综述或评论性文章有20余篇，但原创性论文极少^{［3, 4, 5］}。

目前在我国多数情况下医生遵循指南或专家共识对某一类患者做出临床决策，很难细化到患者个体，而具体到每位患者的决策调整则完全由医生根据个人经验决定。指南中的Ⅰ类推荐并没有给医生提供太多调整空间，一旦患者符合标准，医生取得患者或家属知情同意后，直接按照指南推荐的方法做出决策。决策中使用的“知情同意书”通常也是固定模板，更多考虑法律层面上的“医生告知义务”与“医疗程序合法”。然而，即便按照指南进行决策，患者治疗依从性仍然不高^{［6, 7］}。究其原因，这种“医生-患者”单向告知过程未能让患者真正参与到决策过程当中，仅依靠知情同意很难保证患者在医疗决策后长期的依从性。患者偏好是多元的，患者对疾病的严重程度、治疗方法的有效性判断会影响治疗方案的选择。患者偏好的形成并非完全是主观臆断，而是由文化、宗教、生活经历、性格与病情、医学局限性等多种因素共同作用的结果^［8］。不同人对治疗方案的风险与受益、术后生命质量高低、术后生活质量好坏的评估、疼痛或不良反应的耐受度、经济承受能力等均有所不同，有利原则在真实的临床医学世界中有时会正当地完全压倒患者自主权，最佳利益与患者的偏好产生冲突，也会影响患者对医生告知治疗方案的依从性^［1］。而对于指南中推荐等级为Ⅱa或Ⅱb且证据级别较低的诊疗策略，医患双方均会面临抉择难题，医生需要根据患者的实际情况考量治疗方法的利弊，但目前决策评估体系通常仅从疾病本身出发，并未综合考虑患者的社会背景、文化情况、经济水平、家庭因素等，医生与患者在评估同一疾病决策选择时难免角度不一，尤其合并多种疾病时，如果医患双方互信，则医生可能占据主导地位。反之，一些案例中医生面对道德两难采取了不当的解决方案，如当患者和/或家属拒绝了医生的建议，医生选择不作为。对此，SDM作为当下主流医疗决策模式的一个很好的补充和改进，将患者纳入医疗决策过程，发挥其主观能动性，与医生共同分析不同治疗策略的利弊，最终共同做出更有利于医患双方的决策。SDM更适用于有多种选择且利弊相当的医疗决策，医生与患者对每种选择的利弊进行充分沟通，最终双方共同完成决策。SDM也会出现不做选择的情况，如冠状动脉多支血管病变患者可能由于暂无临床症状、缺乏缺血相关的检查证据、既往无心肌梗死病史、不合并慢性完全闭塞性病变（CTO）、心功能较好而经济状况较差等原因选择放弃血运重建，而不选择进一步干预本身也是一种选择。更为重要的是，SDM会提升患者对医疗过程的满意度，进而加强医患间的信任，增强患者参与治疗的积极性与依从性，从而取得更好的临床效果^{［9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16］}。

进行SDM，医生不仅需要足够的专业背景，还需要充分了解患者的社会背景、就诊目标、价值观以及医疗偏好，这样才能站在患者及其家属的角度分析病情并提出建议。但在短短十几或几十分钟内让医生对一位素不相识的患者了如指掌很难实现，而在我国现有医疗资源严重不足、医疗体系不完善，更难以实施传统诊疗模式下的SDM。我们团队之前的研究表明，我国患者无论受教育程度如何，由于缺乏医学基本常识和医疗素养，在医患沟通分享信息阶段需要花费大量时间就疾病或诊疗涉及的检查、药物进行额外的解释说明，使得SDM时间过长。过长时间、过多内容的沟通反而会弱化SDM本身需要决策的主要内容，从而增加患者决策与医生决策之间的冲突^［17］。因此，借鉴国外已有的成熟模式，跳出传统的“医生说患者听”的模式，SDM可以采用的模式包括^［18］：一是医患互动式，医生针对患者的病情列出所有临床选择并说明各自利弊，患者可以随时提问，并结合自己的情况与医生充分讨论；另外一种模式则是在诊疗过程中有“中间人”在场，“中间人”是患者所信赖的人，并有一定的医学背景，这样不仅了解患者的背景，还可以将医生所述的临床证据反馈给患者，“中间人”作为信息的中转站，有助于减少医患商讨过程中的矛盾。但是在SDM过程中，即便医生经过培训，但因交谈内容涉及多种治疗方案及其利弊、费用、预后以及患者诉求等诸多方面，医患之间仍存在很大的信息鸿沟，为了更清楚地交代各种临床决策的利弊，减少不同医生与患者沟通的不一致性，缩短SDM时间，决策工具（decision aids，DA）具有重要作用^［19］。

从20世纪90年代初提出SDM概念至今，已有超过500种DA应用于临床。一项纳入了115项随机对照研究的系统性分析显示，利用DA可显著提高患者对临床决策的认知水平以及满意度，但对临床结局、治疗依从性等方面的影响尚不一致^［20］。传统DA并非用于SDM诊疗过程中，而多是由患者候诊时或在家自行使用，因此并不能达到所有信息共享的目的^［21］。很多DA在设计上存在一定缺陷，并没有基于最新的临床证据，也没有基于这一决策患者群的调查意见^［22］。另外，DA语言过于专业，篇幅过大，患者难以理解，临床实践过程中医生使用也不方便，因而导致使用率不高。针对这一问题，由Montori团队设计的一系列新型DA^［23］，以容易理解的图表形式，提炼简化临床决策医患双方关注的主要问题，说明不同治疗方法的利弊，成为一种简明易用的DA，前瞻性随机对照研究结果显示这些新型DA能够提高医患沟通质量，增强双方共同慎重决策的意识，并且受教育程度低的患者同样可以理解SDM目标^［24］。而我们团队首先对Montori团队的“他汀选择”DA进行汉化，选择冠心病人群开展对照研究（研究注册号：ChiCTR-OCS-14004646），发现应用汉化版DA可行^［25］。进而，在后续有关冠状动脉CTO患者不同临床决策与预后关系的研究中，基于之前DA设计经验，纳入CTO患者30多种临床决策的利弊选择，在我国CTO患者和有1年临床经验的心内科医生中开展调查，最终纳入医患共同关注的主要6项利弊结局，设计成适合我国CTO患者临床决策的辅助工具（研究注册号：NCT 02963584）^［26］，并在CTO临床研究中采用DA，指导医患CTO治疗决策，探讨介入治疗或药物治疗对长期预后的影响^［27］。我们发现东西方文化、教育背景以及社会、经济因素的不同影响DA的设计，不能原样照搬西方的DA，但可借鉴，比如其更人性化、更容易理解和沟通的优点，同时还应考虑我国不同地区医保支付方式和经济水平、可获得治疗方式和药物以及文化理念等差异的影响，进一步改进DA，使其更适合我国不同地区的人群。

SDM最早应用于肿瘤领域，后来又应用于重症、急诊、内分泌、骨科、普外科、风湿免疫、血液科、神经科、全科医学、护理、心血管等多个领域，尤其是关于利弊相当的临床决策的选择的临床研究，由于采用SDM方式进行分组，更符合临床研究伦理学要求。国外有关心血管疾病临床决策的研究也已经涉及多个亚专科疾病治疗策略的选择，如心房颤动患者抗凝策略选择、室性心律失常患者埋藏式心律转复除颤器（ICD）选择、冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）选择、2型糖尿病患者他汀类药物应用选择等^{［28, 29, 30, 31］}。

尽管已有研究显示进行SDM可提高心血管疾病患者对于疾病的认知，改善患者对疾病风险及药物疗效的不恰当预期，有助于确定合理的临床决策，但现有研究多局限于疾病初始决策时数据的分析，而对于患者治疗的长期依从性、远期临床疗效及预后的证据并不充分。其次，除了他汀类药物选择的DA被广泛应用且证实外^［32］，多数相同疾病的不同SDM研究所采用的DA内容并不一致，DA应用的广泛性和一致性也是需要进一步研究。再者，多数研究除外了听障、视障、文盲等沟通障碍的患者。此外，由于多数研究样本量偏少，部分研究缺乏SDM质量评估体系或质量评估体系不一致，仍需要更多大样本长期随访研究来探讨SDM在临床实践尤其是心血管疾病领域的价值和可行性。最后，由于SDM过程与社会、文化、经济背景密切相关，而上述研究多集中于西方发达国家，亚洲、非洲、拉丁美洲等地区医患体系和社会文化背景的差异对SDM过程、DA及SDM质量的影响均需关注，是否以及如何在这些地区开展和推进SDM研究也是值得探讨的方向。

在我国最早开展的SDM研究，是香港学者Lam于2005年在乳腺癌领域进行的，而在中国大陆地区仅有部分流行病学团队关注该领域的进展。经文献检索发现，近5年数个在国外研究机构学习的中国医生尝试了研究我国医生对SDM的态度，开展了SDM在肿瘤领域应用的探索性研究。在心血管疾病SDM研究领域，我国目前居于亚洲前列。我们课题组2013年引入他汀类药物选择DA并开展相关研究，探讨了我国医生和患者对于SDM态度，并评价了他汀类药物选择DA应用对于患者药物依从性的影响。前期研究结果显示，随访1年时超过90%的患者他汀药物依从性良好，而常规临床决策下依从性只有60%，同时SDM过程参与度即SDM质量与西方研究相当^［17］。尽管该试验样本量较小，但还是发现了我国医生和患者具有参与SDM意愿和能力，提示在我国现有医疗体系下开展SDM是可行的。而随后开展的由5家医院参与的多中心横断面SDM研究（研究注册号：ChiCTR-OCS-14004646）纳入1 000余例中低危稳定性冠心病患者，通过SDM方式应用DA将患者进行分组并随访，以确定患者应用他汀类药物的强度、依从性与预后的关系。同时该研究将为我国医患对SDM认知、疾病与他汀类药物认知的情况提供临床数据。

另2项已部分完成随访的SDM心血管疾病领的研究（SOS-COMEDY，NCT 02767401；CTO Choice，NCT 02963584）主要纳入来自6家中心的单支CTO稳定性冠心病患者，首先评价本课题组通过前期研究数据和其他循证医学证据制定的CTO DA的可行性，进而应用这一DA对入组的患者进行分组，评价CTO患者选择药物保守治疗或PCI后1年存活心肌的变化情况与预后的关系。CTO Choice研究中的部分数据已在2018年的美国心脏病学会（ACC）会议上进行了口头报告。SOS-COMEDY研究已经完成患者入组，现处于随访阶段，并于2018年中国介入心脏病学大会（CIT）进行了研究报告。这一研究也是最早的关于SDM应用于CTO的前瞻性、多中心研究。

尽管在我国开展SDM心血管病领域的研究有一定的可行性，但也存在诸多问题。一篇纳入了44项SDM研究的系统性分析指出SDM推进主要存在两方面的问题，一是医疗系统特点所导致的问题，一是在诊疗过程中产生的问题^［33］。这些问题又细化为70余项，包含患者经济能力、教育水平、年龄、疾病严重程度、医生沟通技巧、沟通时间、DA应用等。在我国实施SDM的首要障碍是医患双方均不了解SDM或不会使用DA，另外医生沟通或诊疗时间不足以及患者医疗常识不足，均影响SDM质量。此外，目前我国的医疗体制也对SDM应用有所限制。需要指出的是，医患互信是SDM顺利开展的前提，而高质量的SDM过程又可以促进医患互信。在医患互信方面加强双方有效沟通非常重要。

就目前我国医疗体系而言，患者/医生比例过高导致单个患者获得的诊疗时间短，远远不能满足患者期望，不同地区间医疗资源分布不均衡，不同地区的经济水平、文化程度等存在差异，为SDM在更多领域的推行带来困难。因此，获得国家政策支持是推进SDM发展的重要环节^［34］。为了提高SDM质量，结合国情，无法从延长单次SDM的时间，同时更长的时间反而降低SDM医患决策的质量。因此，除了通过医疗体制改革推进分级诊疗、增加医疗人员培训以及人员外，我们的初步研究显示通过改善SDM共享信息的方式，建立一套适合我国国情的SDM流程也是切实可行的。前期研究发现，在SDM前首先由低年资医生或专科护士进行患者集中教育，可以节约SDM沟通时间^［17］。研究显示家庭朋友共同参与式SDM沟通模式、患者群体SDM沟通模式有利于部分患者更快做出决策，而我国患者医疗隐私观念与西方不同，这种群体性SDM沟通模式适用于哪些情况？如何进行SDM质量评估？与一对一传统SDM沟通模式间的差异？等等，均需进一步探讨。而在新型冠状病毒肺炎疫情模式下迅速兴起的互联网医疗和医院，也为SDM慢病决策模式提供了新选择，可以考虑利用互联网将医患沟通、共享信息的过程在非工作时间完成，患者考虑选择临床治疗策略的过程可以适当延长。而到底哪种共享信息或共同决策过程更可行，可以在节约医疗成本和医生时间成本的基础上不降低SDM质量，也是下一步需要研究的问题，相应技术流程和方案对于推进我国SDM研究广泛开展具有积极的示范作用。

此外，我们发现医患双方对于SDM及DA都存在一定程度的不理解。我们需要从几个方面加以完善和解决：首先，SDM要求医生不仅需要对所有临床选择的利弊有所了解，还要将其诚实地告知患者，要结合患者的具体情况严密分析、慎重选择。其次，共享信息时间不能过长，医生需要接受相应的培训，不断提高沟通技巧，以便尽可能缩短SDM时间。再者，国外经验显示，科学素养极低、生活水平低下的患者无法完成高质量的SDM，存在听力、理解力和语言表达障碍的患者需要设计特殊的沟通DA才可以配合完成SDM，而即便有一定科学素养的患者也需要进行沟通培训，了解医疗决策过程中需要提供的必要信息，了解SDM过程和自身角色，不断提升参与SDM的自信度，从而更积极地投入到SDM中。

总体而言，SDM对于提高医疗质量、增加医患互信、改善患者治疗依从性和满意度具有重要价值。初步研究证实SDM在我国心血管疾病领域可行，但仍存在一定困难。SDM在推行过程中所存在的问题可以通过加强医疗体制对患者参与医疗决策观念的重视、加强医患培训、改进DA、建立有中国特色的SDM流程等加以解决。而我国SDM模型的推进和改善也将为更多类似国家或地区提高医疗质量提供范本。