探讨洗脱前醛固酮/肾素浓度比值（ADRR）筛查中国人群原发性醛固酮增多症（PA）的切点值，降低PA筛查中洗脱药物带来的风险。
入选2017年1月到2019年10月在中国医学科学院阜外医院高血压病房住院的高血压患者。参照美国2016年PA诊断指南及我国2016年PA诊断共识进行PA诊断。测定药物洗脱前后的血醛固酮浓度（PAC）、肾素浓度（DRC）及ADRR。绘制ADRR的受试者工作特征（ROC）曲线并以Youden指数最大时，确定最佳切点值。
入选高血压患者542例，其中确诊为原发性高血压（EHT）患者467例（男297例，女170例），确诊为PA患者75例（男51例，女24例）。PA患者洗脱前后的PAC、ADRR均高于EHT患者[150.0（130.0，210.0）比120.0（80.0，170.0）ng/L，170.0（120.0，260.0）比130.0（90.0，180.0）ng/L；28.9（15.9，63.5）比4.3（1.9，11.8）（ng/L）/（mU/L）, 55.6（39.0，109.0）比9.8（4.5，21.3）（ng/L）/(mU/L),P ≤0.001]，而洗脱前后的DRC均低于EHT[4.0（2.0，10.0）比27.0（10.0，64.0）mU/L, 3.0（2.0，4.0）比12.2（5.0，27.0）mU/L,P<0.001]。EHT及PA组洗脱后均为PAC升高（P=0.001，P<0.001），DRC降低（均P<0.001），ADRR升高（均P<0.001），差异有统计学意义。洗脱前ADRR的ROC曲线下面积为0.868（95%CI：0.836~0.895）。洗脱前ADRR以7.8 (ng/L)/(mU/L）为切点值筛查PA的灵敏度、特异度分别为94.7%、66.8%，此时Youden指数最大（0.615）。
洗脱前ADRR>7.8 (ng/L)/(mU/L）可作为切点，在不能进行药物洗脱条件下作为筛查PA的替代指标。
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原发性醛固酮增多症（PA）是常见的继发性高血压。有研究表明，PA在高血压患者中患病率占10%，在中重度高血压患者中可达20%[1]。PA占首次住院高血压患者比例达16.8%[2]。PA患者的心血管病死率及肾脏损害风险更高[3,4]，且独立于血压水平。PA患者在明确诊断后可以通过手术"治愈"高血压，或通过靶向药物治疗使血压得到良好控制，因此PA的筛查诊断至关重要。醛固酮与肾素比值（ARR）是指南推荐的PA筛查指标。为获得准确测定结果，国内外PA诊断指南[3,5]均要求停用影响较大药物至少4周（包括利尿剂及甘草提炼物），而其他降压药物需停用至少2周。很多患者难以接受，在基层医院更难以执行。对于患有严重高血压或心血管并发症的患者停药检测有较大风险。阜外医院于2016年4月间逐渐改为化学发光免疫法（CLIA）测定血醛固酮浓度（PAC）和肾素浓度（DRC）。与放免法相比有更简便、自动化、标准化、无放射性污染的优点。本研究旨在探讨应用化学发光法测定洗脱前醛固酮/肾素浓度比值（ADRR）筛查中国人群PA的切点值，帮助确定高度怀疑PA的患者，以助于PA筛查的广泛开展。
本研究为基于回顾性资料的诊断试验。入选2017年1月到2019年10月在中国医学科学院阜外医院高血压病房住院的高血压患者。高血压的诊断标准为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压（DBP）≥90 mmHg，或有高血压病史目前正在服用降压药物。所有患者均按规范流程进行高血压病因检查。
入选标准：在阜外医院高血压病房先后至少完成两次立位PAC、DRC测定，第一次于药物未洗脱或未洗脱完全时；第二次为完全洗脱后。排除标准：（1）包括肾实质性高血压、肾血管性高血压、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤、甲状腺及甲状旁腺疾病、大动脉炎、主动脉疾病等在内的除PA以外的继发性高血压患者；（2）丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶超过正常值上限3倍；（3）肌酐（Cr）>133 μmol/L；（4）未按规范流程完成继发性高血压筛查。本研究通过中国医学科学院阜外医院伦理委员会审核（编号2017-867）,入组患者均签署知情同意书。
参照美国2016年PA诊断指南[3]及我国2016年PA诊断共识[5]。入组高血压患者行立位ADRR筛查，立位ADRR≥24(ng/L)/(mU/L）且醛固酮浓度≥80 ng/L作为初筛阳性，进一步开展卡托普利试验或生理盐水输注试验进行确诊。其中任一确诊试验为阳性，确诊为PA。
患者维持坐位或站立位至少1 h，口服卡托普利25~50 mg后继续维持坐位或立位。服药前及服药后2 h抽血测定血醛固酮、肾素和皮质醇。若患者口服卡托普利后醛固酮抑制率<30%确诊为PA。
早晨6∶30起嘱患者保持卧位（可在床上翻身，但不可抬高床头），上午8∶30抽血测定基础血醛固酮、肾素、皮质醇和血钾浓度，静脉滴注0.9%氯化钠溶液2 000 ml，速度500 ml/h，4 h滴尽，再次测量血醛固酮、肾素、皮质醇和血钾浓度。若盐水负荷后醛固酮浓度≥100 ng/L诊断为PA。
所有PA患者均行肾上腺CT扫描，有手术意愿者行双侧肾上腺静脉采血。
所有入选患者停用利尿剂、甘草制剂至少4周，停用β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、二氢吡啶类钙拮抗剂（DHP-CCB）、非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物至少2周。血压较高者改服α受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂。低钾血症者留取尿钾后，在测定ADRR前口服补钾至血钾>3.5 mmol/L。在试验前患者饮食正常，不限制钠盐摄入。
按照共识规范采样，样本采集当天早上6∶00要求患者保持立位至少2 h，然后静坐5~15 min后抽血检测PAC和DRC，计算ADRR，ADRR计算公式为PAC/DRC，单位为（ng/L)/(mU/L) [5]。PAC和DRC的检测由中国医学科学院阜外医院检验科完成，采用化学发光法检测，购自意大利索灵公司全自动化学发光仪（Diasorin Liaison）。PAC检测范围为10~1 000 ng/L，批内精密度<5.0%，批间精密度<5.0%，正确度验证平均偏倚为0.65%。DRC检测范围为0~500 mU/L，批内精密度<5.0%，批间精密度<5.0%，正确度验证平均偏倚为-0.45%。
测定药物洗脱前后的PAC、DRC及ADRR并进行比较。绘制ADRR的受试者工作特征（ROC）曲线，并以Youden指数最大时，确定最佳切点值。
正态分布计量资料以
±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料采用M（Q1,Q3）表示，比较采用非参数MannWhieity检验。计数资料以例数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。绘制指标的ROC曲线并以Youden指数最大时，确定指标的最佳切点值。所有检验均为双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。ROC曲线下面积比较采用Medcalc19.0.5软件，其余采用SPSS 20.0软件分析数据。
筛选2017年1月到2019年10月在中国医学科学院阜外医院高血压病房住院的拟行药物洗脱的高血压患者共639例。排除PA之外的继发性高血压患者共71例，肝肾功能不全共计11例，未完成洗脱11例，数据不完整4例。最终入选542例，其中原发性高血压（EHT）467例（男297例，女170例），PA 75例（男51例，女24例），占筛查人群11.7%（75/639）。入选患者的基本特征和药物服用情况见表1。与原发性高血压相比，PA患者年龄较大、血钾较低、血钠更高（均P<0.001），服用CCB及β受体阻滞剂的比例更高，服用3种及以上降压药物的比例更高（均P<0.05）。
EHT及PA患者临床资料
EHT及PA患者临床资料
| 项目 | EHT组(n=467) | PA组(n=75) | χ2/t值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 男性[例（%）] | 297（63.6） | 51（68.0） | 0.545 | 0.460 | |
年龄（岁,  ±s） | 49±12 | 55±10 | 4.946 | <0.001 | |
BMI（kg/m2,  ±s） | 27±4 | 28±4 | 1.438 | 0.151 | |
收缩压（mmHg,  ±s） | 146±18 | 148±17 | 1.057 | 0.291 | |
舒张压（mmHg,  ±s） | 87±13 | 86±12 | -0.425 | 0.671 | |
血钾（mmol/L,  ±s） | 3.9±0.4 | 3.6±0.4 | -6.986 | <0.001 | |
血钠（mmol/L,  ±s） | 140.9±2.4 | 142.3±2.6 | 4.695 | <0.001 | |
空腹血糖（mmol/L,  ±s） | 5.5±1.6 | 5.6±1.6 | 0.279 | 0.781 | |
肌酐（μmol/L,  ±s） | 81±17 | 81±18 | 0.521 | 0.602 | |
ALT（U/L,  ±s） | 25±16 | 25±14 | -0.195 | 0.845 | |
| ACEI/ARB[例（%）] | 339(72.6） | 60(80.0） | 1.826 | 0.177 | |
| CCB[例（%）] | 340(72.8) | 63(84.0) | 4.427 | 0.039 | |
| 利尿剂[例（%）] | 146(31.3) | 27(36.0) | 0.667 | 0.414 | |
| β受体阻滞剂[例（%）] | 188(40.3) | 44(58.7) | 8.946 | 0.003 | |
| 服用降压药情况[例（%）] | 11.929 | 0.018 | |||
| 1种 | 107(22.9) | 10(13.3) | |||
| 2种 | 172(36.8) | 25(33.3) | |||
| 3种 | 119(25.5) | 26(34.7) | |||
| 4种及以上 | 49(10.5) | 14(18.7) | |||
| 不详 | 20(4.3） | 0(0） | |||
注：EHT为原发性高血压；PA为原发性醛固酮增多症；BMI为体质指数；ALT为丙氨酸转氨酶；ACEI为血管紧张素转化酶抑制剂；ARB为血管紧张素受体拮抗剂；CCB；钙拮抗剂
PA患者洗脱前后的PAC、ADRR均高于EHT，而洗脱前后的DRC均低于EHT，差异有统计学意义（均P<0.001）。EHT组洗脱后PAC升高，DRC降低，ADRR升高，差异有统计学意义（均P≤0.001）。而PA组洗脱后PAC升高，DRC降低，ADRR升高，差异均有统计学意义（均P<0.001）(表2)。
EHT及PA患者完全洗脱前后PAC、DRC及ADRR的变化[M（Q1,Q3）]
EHT及PA患者完全洗脱前后PAC、DRC及ADRR的变化[M（Q1,Q3）]
| 组别 | 例数 | 项目 | 洗脱前 | 洗脱后 | Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| EHT组 | 467 | PAC(ng/L) | 120.0（80.0，170.0） | 130.0（90.0，180.0） | 3.230 | 0.001 |
| DRC(mU/L) | 27.0（10.0，64.0） | 12.2（5.0，27.0） | 13.841 | <0.001 | ||
| ADRR[(ng/L)/(mU/L)] | 4.3（1.9，11.8） | 9.8（4.5，21.3） | 13.358 | <0.001 | ||
| PA组 | 75 | PAC(ng/L) | 150.0（130.0，210.0）a | 170.0（120.0，260.0）a | 3.781 | <0.001 |
| DRC(mU/L) | 4.0（2.0，10.0）a | 3.0（2.0，4.0）a | 5.517 | <0.001 | ||
| ADRR[(ng/L)/(mU/L)] | 28.9（15.9，63.5）a | 55.6（39.0，109.0）a | 5.122 | <0.001 |
注：EHT为原发性高血压;PA为原发性醛固酮增多症;PAC为血浆醛固酮;DRC为肾素浓度;ADRR为醛固酮与肾素浓度比值;与EHT组相同项目比较，aP<0.001
分别以洗脱前ADRR、洗脱后ADRR为判定PA的指标绘制ROC曲线（图1）。洗脱前ADRR的ROC曲线下面积为0.868（95%CI: 0.836~0.895），洗脱后ADRR的ROC曲线下面积为0.914（95%CI: 0.887~0.936），两者比较差异有统计学意义（P=0.007 5）。不同洗脱前ADRR切点判定PA的诊断价值见表3。
注：ADRR为醛固酮与肾素浓度比值;洗脱前ADRR为药物未洗脱或未洗脱完全时的数值；洗脱后ADRR为药物完全洗脱后的数值;PA为原发性醛固酮增多症
不同洗脱前ADRR切点筛查PA的诊断价值
不同洗脱前ADRR切点筛查PA的诊断价值
| 洗脱前ADRR(ng/L)/(mU/L） | 灵敏度（%） | 特异度（%） | Youden指数 |
|---|---|---|---|
| 1.1 | 100.0 | 12.2 | 0.122 |
| 4.8 | 98.7 | 53.7 | 0.524 |
| 7.8 | 94.7 | 66.8 | 0.615 |
| 9.0 | 89.3 | 70.4 | 0.598 |
| 11.1 | 84.0 | 73.7 | 0.577 |
| 12.2 | 80.0 | 76.2 | 0.562 |
| 19.4 | 69.3 | 85.0 | 0.543 |
| 27.1 | 54.7 | 89.7 | 0.444 |
| 41.8 | 36.0 | 94.6 | 0.306 |
| 86.8 | 21.3 | 98.5 | 0.198 |
注：ADRR为醛固酮与肾素浓度比值;PA为原发性醛固酮增多症
PA在高血压患者中患病率占10%左右，在中重度高血压患者中可达20%[1]。在本研究中PA患病率为11.7%，与既往报道相似。由于PA很常见，梅奥诊所的Young教授[6]曾表示"所有高血压患者至少应进行一次PA的筛查"。由于目前检测时可以使用的如缓释盐酸维拉帕米片、α阻滞剂等降压作用有限，相对副作用较多，患者有时难以接受和坚持使用2~4周，特别是伴有各种高血压并发症及合并症的患者，医生也会有很大顾虑。本研究结果提示PA患者中53.4%使用3种或以上降压药物，给洗脱带来很大困难。在中国，高血压患者往往就诊时已自购药品或在基层医院服用降压药物，基层医院也没有检测醛固酮肾素的条件，因此在诊断高血压初次服药前进行ARR检测不现实。此外PA是一个连续的过程，可能存在醛固酮生成细胞簇（APCCs）到肾上腺醛固酮腺瘤（APA）的转移性病变（pAATLs）[7]，因此反复进行ARR检测有一定必要性。利尿剂升高肾素活性，轻度升高醛固酮，ACEI、ARB、DHP-CCB类等药物可升高肾素活性，降低醛固酮，导致ARR假阴性。β受体阻滞剂、中枢α2受体阻滞剂、非甾体类抗炎药等可降低肾素活性，轻度降低醛固酮，导致ARR假阳性[5]。但在真实世界中，患者服用单药的比例很低，因此，探讨正在接受降压药物治疗的高血压患者应用洗脱前ARR筛查PA的适当的切点值，将极大助力PA诊断。
德国Fischer等[8]在50例患者中进行药物洗脱，只有26例可以在最佳条件下进行研究（无药物或对ARR影响最小的药物），而其余24例受试者由于初始血压或合并症而不得不接受额外的药物。每5例换药的患者就会有1例血压显著升高。同时观察到6例需要住院治疗的严重不良事件，包括高血压危象（3例）、心房颤动（1例）、心力衰竭（1例）和植入式体内除颤仪（ICD）引发的电击（1例）。本研究中虽然没有出现上述并发症，但其中11例（1.7%）未能完成完全洗脱。本研究中洗脱前ADRR以7.8 (ng/L)/(mU/L）为切点值筛查PA的灵敏度、特异度分别为94.7%、66.8%，Youden指数0.615。以4.8 (ng/L)/(mU/L）为切点值筛查PA的灵敏度、特异度分别为98.7%、53.7%，Youden指数0.524。按照洗脱前ARR的切点值4.8或7.8，则分别有252例（46.5%）和319例（58.9%）ARR低于该切点值的患者可基本排除PA。对于ARR>7.8 (ng/L)/(mU/L）的患者再进行规范洗脱，可节省大量医疗资源，更加有的放矢。
Gallay等[9]纳入90例血压控制不佳的美国高血压病患者，不停药条件下ARR升高[>100（ng/dl）/（ng·ml-1·h-1）]的15例（17%）患者接受进一步的诊断检查。其中10例诊断为肾上腺腺瘤，术后组织学检查证实为腺瘤。5例肾上腺增生患者进行抗醛固酮治疗。15例患者血压都得到良好控制。该研究的缺陷在于其余75例患者不能排除假阴性的可能性，因为没有对这些患者进行进一步的研究，无法评估这一ARR切点值的敏感性。Niizuma等[10]对55例临床疑似PA的日本患者进行了评估。受试者继续接受多种降压药物治疗条件下测定ARR。根据腹部CT和肾上腺闪烁扫描的结果确定PA的诊断。结果提示55例中，27例为PA，服用抗高血压药物后每小时ARR≥69（ng/dl）/（ng/ml）的临界值灵敏度（81%）、特异度（82%）。上述两项研究都没有洗脱前后ARR变化的数据，应用肾上腺闪烁显像进行PA的诊断也在国内未广泛开展。而本研究完全按照现有指南进行严格药物洗脱及PA诊断，可以清晰了解洗脱前后ARR的变化，明确洗脱前ARR切点值的敏感性和特异性。上述两项研究ARR测定均使用放射免疫法。而化学发光免疫法是目前发展的方向。本研究提供了化学发光法测定ARR的切点值，对国内今后临床工作更有指导意义。本研究肾素浓度测定采用的是国际上使用最广泛的意大利索灵公司全自动化学发光仪（Diasorin Liaison），其他检测体系还需确定相应的切点值。
加拿大Rye等[11]的研究表明在没有临床线索（低钾、肾上腺占位或ARR明显升高）、未停用药物情况下肾素活性>1.0 ng·ml-1·h-1的患者不需要进一步调查PA。该研究纳入2005—2013年117例PA患者，诊断流程并不符合目前国内外最新指南（2016年），而且没有进行确证试验。2016年PA中国专家共识中指出如服药时肾素活性<1 ng·ml-1·h-1或低于正常检测下限同时合并ARR升高,考虑PA可能大,可维持原有药物治疗[5]。由于PA患者醛固酮受药物因素影响，在不停药情况下会因为醛固酮水平降低，导致后续确证试验出现假阴性或灰区。因此通过洗脱前ARR筛查高度怀疑PA的患者还是要尽量完全洗脱后再进行确证试验。
本研究严格按照最新PA指南进行，提供了使用降压药物前后ADRR、肾素活性、DRC对比的数据，样本量相对较大，所有的评估和治疗都在一个中心进行，使用单一的临床实验室服务，最大限度地减少数据收集中的错误和合并不同检测结果的可能性。本研究的局限性在于没有进一步随访，入选人群中利尿剂和β受体阻滞剂较低；PA例数较少，不适合继续进行不同药物治疗方案对洗脱前ADRR的影响，且PA患者年龄较大，服用CCB及β受体阻滞剂的比例更高，存在一定偏倚，有待今后扩大样本进一步开展研究。
所有作者均声明不存在利益冲突
