高危儿大多数可以发育为正常儿童，部分可能发展为脑性瘫痪(脑瘫)高危儿和孤独症谱系障碍高危儿等特异性高危儿，以及发育指标延迟和神经发育障碍性疾病。应用贝利婴幼儿发展量表(BSID)、全身运动质量评估(GMA)和Hammersmith婴幼儿神经系统检查(HINE)等神经发育评估量表进行定期随访筛查，早期发现，尽早干预，可大大提高预后。母亲-婴儿事务处理课程、反应性及语前环境教学和家庭为中心的积极应对和照护特殊需要婴儿方案等以家庭为中心的干预模式已成国际共识，即培训家长，让家长掌握新生儿和婴幼儿神经心理发育规律、亲子互动技巧、早期干预方法和婴儿护理等基本技能。医师定期与家长互动可不断提高家长的早期发现和干预能力。目标-强化运动-丰富环境刺激方法对脑瘫高危儿预后效果好，早期强化行为干预和孤独症婴幼儿早期介入丹佛模式对孤独症谱系障碍高危儿预后效果最佳。脐血干细胞移植对28周前极早产儿进行神经保护和神经修复的临床前和临床研究已经开始。
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高危儿不是一个疾病或综合征，而是泛指一类具有导致脑发育障碍高危因素的小儿特殊群体，占活产婴儿的60%～70%[1,2]，多数高危儿可发育为正常儿童，部分可能发展为脑性瘫痪(脑瘫)高危儿(infant at high risk of cerebral palsy，IHRCP)和孤独症谱系障碍高危儿(infant at high risk of autism spectrum disorder，IHRASD)等特异性高危儿，以及发育指标延迟和神经发育障碍性疾病(暂时性智力发育障碍、智力发育障碍、脑瘫、孤独症、注意力缺陷伴多动障碍、学习困难和发育协调障碍等)[3]。一般高危儿和特异性高危儿可以是1个或多个高危因素导致损伤的不同阶段，以及病理损伤和临床表现的轻重程度不同，因此二者的干预理念相同，干预方法也大同小异，但各有着重。
早期干预是"为儿童提供从出生到出生后的多学科服务"，可促进儿童的身心健康，改善现有的发育迟缓和残疾或将其降低到最小化。研究证明早期干预对一般人群和其他高风险群体(如早产和低出生体质量等)具有积极作用，尽早开始利用大脑的可塑性，将干预内容与学习实践、经验、环境任务和错误尝试等相结合，可显著改善儿童的认知、语言、行动能力、日常生活活动能力和社交情绪。如干预被延迟和方法不正确，儿童神经通路发育和肌肉骨骼发育会受限和偏离[4,5,6]。
干预越早越好已达成共识，国际脑瘫早期诊断和干预新指南设计是从新生儿重症监护开始，并证明了临床实施的可行性，为脑瘫早期诊断和干预的指导方针[5]。特别是对下列情况的高危儿在原发性损伤临床治愈后就应开始干预：(1)高危因素严重：如严重的缺氧缺血性脑病、颅内出血和胆红素脑病等的原发病理损害临床治愈后，可能导致神经心理发育障碍，但早期可能无任何疾病的临床表现("沉默期")。但此期进行干预可事半功倍，4个月前是早期干预的"黄金期"；(2)多种风险因素叠加或多次的风险因素累积损伤：研究证明2种风险因素叠加或多次的风险因素累积损伤可协同增加神经发育障碍性疾病的风险[7,8,9]。因此，对这类的高危儿应在临床症状尚未出现之前尽早进行积极的干预。
对高危儿应进行定期的随访管理，密切关注其发育指标、肌力、肌张力和神经反射等变化，对早产儿要进行视觉随访和检查，胆红素脑病和巨细胞病毒感染的患儿要进行听力随访和检查。对较重的高危儿或已出现轻微发育落后和异常时应常规进行神经发育学评估和头颅影像学检查。
(1)神经发育学评估(表1)：常用贝利婴幼儿发展量表(Bayley Scales of Infant Development，BSID)和Gesell智能发育量表等随访评估患儿的认知、交流和运动等发育是否正常；全身运动质量评估(general movement assessment，GMA)、Hammersmith婴幼儿神经系统检查(Hammersmith infant neurological examination，HINE)可早期识别IHRCP。GMA对5个月以内高危儿发展为痉挛型脑瘫有很高的预测价值，敏感性为98%；HINE是目前公认作为IHRCP和早期精准诊断脑瘫的最有效的神经学检查工具之一，敏感性为90%。HINE可记分量化，总分78分，73分以上为正常儿童，>40～73分为IHRCP，≤40分可精准诊断脑瘫。适合于2个月～2岁的婴幼儿[10,11,12,13]。
| 年龄 | 量表 |
|---|---|
| 3～4个月 | HINE、GMA、TIMP |
| 6个月 | HINE、AIMS |
| 9～12个月 | HINE、Bayley Ⅲ |
| 18个月 | HINE、选择a |
| 22～26个月 | HINE、Bayley Ⅲ、CBCL |
| 30个月 | 神经系统检查b、选择a |
| 33～36个月 | 神经系统检查b、Bayley Ⅲ、CBCL |
注：HINE：Hammersmith婴幼儿神经系统检查；GMA：全身运动质量评估；TIMP：婴儿运动能力测试；AIMS：Alberta婴儿运动量表；CBCL：儿童行为量表；a选择针对发育进展的检查，并代表针对特定问题的最佳可行证据(例如在18～30个月婴儿开始行走时采用粗大运动功能测试量表-66测试、针对感官操作问题的婴幼儿感觉测试、用于偏瘫手臂评估的上肢技能测试、用于语音评估的语言交流测试-3等)；b2年后随访的神经系统检查包括Amiel-Tison(新生儿神经运动测试)或其他
HINE：the Hammersmith infant neurological examination；GMA：general movements assessment；TIMP：test of infant motor performance；AIMS：Alberta infant motor scale；CBCL：child behavior checklist；aselect examinations target developmental progression and represent best feasible evidence for specific concern (e.g.Gross Motor Function Measure-66 at 18 months and 30 months when infant walking to begin establishing trajectory，infant toddler sensory profile for sensory processing concerns，Quality of Upper Extremity Skills Test for arm evaluation in hemiplegia，receptive expressive language test-3 for speech assessment，etc.)；bneurological examination after 2-year visit includes Amiel-Tison or other
(2)头颅影像学检查：对出生时有明显头颅磁共振成像(MRI)、CT或B超异常的高危儿要在出生1～3个月进行头颅MRI随访；临床出现发育迟缓、肌力和肌张力异常等的高危儿也要进行头颅MRI检查。头颅MRI结果对早期识别IHRCP和脑瘫风险的灵敏度为86%～89%。Novak等[10]报道导致IHRCP的病因中：脑白质损伤占45%、双侧基底核或深部灰质损伤占13%、先天畸形占10%、局部性梗死占7%。
对每个高危儿个体进行全面功能评定后制定个性化的治疗方案，如早产儿要模拟子宫环境、注意体位摆放和袋鼠式照顾等[7,8,14]；对尚未出现临床表现的高危儿，可根据损伤的病因、程度和头颅MRI的损伤部位推测可能发生的疾病，提前进行一些特异性干预，如严重的缺氧缺血性脑病，头颅MRI已出现较严重的脑室周围白质软化，预示可能会发展为IHRCP和痉挛型脑瘫，应积极进行运动发育方面的早期干预，阻止其向痉挛型脑瘫发展。如患儿以认知和交流互动发育落后为主，应尽早进行认知和交流方面的早期干预，阻止其向智力发育障碍、IHRASD和孤独症谱系障碍(ASD)发展。
以健康儿童神经发育规律为基准，应用有循证医学依据的科学干预方法，引导和帮助高危儿在认知、运动、交流和行为发育方面追赶达到健康儿童的发育水平。传统的神经发育学疗法、婴儿操、按摩、认知语言开发训练和物理因子疗法等仍应常规选择应用。但强调任务导向、目标管理、引导式教育、主被动结合、反复强化，多与健康儿童在一起交流互动[14,15]。方法不宜太多，避免过度化干预。同时要给予父母心理支持，关注管理合并症和预防继发性并发症。
游戏是儿童的权利。游戏必须以娱乐活动为基础，给予丰富的感觉刺激和互动氛围，为儿童提供重要的认知、社交、情感和身体发育训练平台，也为父母提供充分参与到孩子的活动中去帮助他们探索世界的机会。McCoy等[16]研究发现，游戏干预效果显著优于同等数量的物理治疗、作业治疗和语言治疗等。并证实游戏干预主要集中在结构化游戏和娱乐活动，将干预内容融入游戏中来激发患儿积极主动参与干预，其在游戏中会积极学习和表现自我。游戏干预必须与现实生活和日常活动相结合，成为患儿生活必不可少的组成部分，让患儿在自然和欢乐的生活环境中接受干预，使干预成为一种生活方式和个性化享受。
新生儿重症监护室最后1周和出院90 d内在家中实施的干预课程，重点是让照顾者理解婴儿发育状态的变化、睡眠觉醒的循环和掌握亲子互动和婴儿护理等基本技能。通过8轮的培训及1次家访，改善亲子互动，让家长能够识别小婴儿的应激反应，包括父母和孩子皮肤对皮肤的接触、按摩、运动、情感安抚、消除父母做不到的想法，鼓励父母记录孩子成长日记等。以家中实施干预为主，医师仅作为培训老师，这一方法可有效改善母婴之间的互动[18]。
家长培训12次课程，小团体或一对一，反应性倾听和无条件地接受家长的反应和意见，建立信任关系。每次20 min，每周3～4次，持续6个月。初级医师每周2次，高级医师每周1次，一对一地沟通和教会家长应对儿童反应和诱发动作的干预技巧[19]。
训练父母尝试利用自然环境和场景对儿童进行积极、及时和有目的的交流反应，而不是反复应用单词教导来促进沟通的发展。父母-儿童交流互动计划包括6～8个父母学习培训课程，培训父母怎样引导和启动与孩子的交流互动，以及父母的幸福感和孩子的快乐感，持续有效的亲子互动对婴儿的社交活动有积极影响[20,21]。
COPCA分2个部分：(1)家庭部分：家长参与育儿教育，采用录像记录规范家庭干预的时间和方法内容；(2)神经发育部分：根据神经群选择理论，教会家长面对和处理儿童发育问题，如放手让孩子自我活动，适应环境改变，尝试和应对挑战，在错误和失败中学习等[22]。
特异性高危儿是指一些高危儿已向某一特异性神经发育障碍性疾病发展，但还达不到该疾病的诊断标准，暂时诊断某一疾病的高危儿，给予特异性干预，以阻止其向该疾病发展或减轻其程度。
IHRCP指临床上出现脑瘫早期的一些临床表现，尚不能确诊为脑瘫，但具有潜在风险发展为脑瘫的婴幼儿，可暂时诊断为IHRCP。按照脑瘫的早期干预方法给予特异性干预，在神经可塑性调节的基础上优化神经发育的结构和功能，可阻止其向脑瘫发展或减轻其程度，而且能为父母提供足够的心理支持机会等[4]。
研究表明，使用GAME干预可显著改善IHRCP和婴幼儿脑瘫患儿的运动和认知结局[23]。
LEAP是一种充分利用社区和家庭干预为中心的多领域最佳实践干预的新型早期干预方法。引进了GAME疗法的许多关键成分。核心内容：(1)培训家长和社区残疾工作者(community disability workers，CDW)解决问题和自我决定的指导原则，掌握IHRCP干预的基本方法；(2)目标导向的主动运动实践学习、认知练习策略和游戏；(3)丰富家庭环境的策略；(4)卫生咨询等。干预18个月后通过儿科残疾评估项目-计算机适应性测试(Pediatric Evaluation of Disability Inventory-Computer Adaptive Test)进行评估，证明婴儿的运动机能、认知能力、视觉和交流能力的发展，婴儿体格增长和孕产妇心理健康均有显著提高[24]。
LEAP强调以活动为基础的运动和认知技能训练，基于父母确定的目标，练习方法是使用重复和变化的运动学习原则，功能性运动技能培训，如手伸、手握和获得独立行动能力。为家长提供视觉(照片或视频)支持，进行1周强化持续练习，有助于增强认知、运动和多感官学习，鼓励在家庭环境中使用基于脑瘫的干预方法，需进行修改，以IHRCP适应环境初步练习的游戏课程。涵盖3个主要领域：(1)"学习"：患儿积极玩耍和学习；(2)"生长"：喂养、营养(母乳喂养、补充喂养、均衡饮食)和保健；(3)"爱"：照顾者心理健康，基于接受和承诺疗法与父母或照顾者进行反复沟通和应答。
LEAP干预方案在3～9个月时开始，每周5 d，每天20 min，6个月后每天30 min，9个月后每天40 min。此外，CDW在家访期间将进行约15 h的直接干预。共干预18个月。80%的脑瘫发生在中低收入国家，此方案适合低资源国家。
IHRASD指具有罹患ASD高风险的婴幼儿。国外对IHRASD儿童进行了大量研究，支持遗传基因、语言失调(语言迟缓或障碍、主动语言少、喃喃自语等)、情绪与心理状态的理解(交流障碍：表情淡漠、目光不与人对视、不能交流互动、不喜欢与小朋友玩等)和共同关注等与ASD高风险密切相关，且不能用发育指标延迟、暂时性智力发育障碍或其他神经发育障碍性疾病解释[25,26,27]。
IHRASD的早期干预应参考ASD的干预原则和方法，更应强调家庭为中心的干预模式。
EIBI是一种基于应用行为分析原理的治疗方法，主要改善IHRASD的核心症状(社交和沟通缺陷、利益受限、游戏技能、模仿等)，核心要素是具体的教学程序、干预早期是成人与儿童一对一模式及4岁以前儿童在家或学校每周进行20～40 h的干预。根据儿童当前的行为习惯(交流和社交技能)制定个性化干预计划。同时要求父母参与管理或协助提供治疗计划，可有效提高治疗效果。早期发病密集干预利用了未成熟大脑的预期经验可塑性，通过强调积极的社会参与和唤醒调节来解决社会动机的核心缺陷，以及通过主题、多感官和多领域的教学方法促进复杂的神经网络形成和连通[28,29]。因此，EIBI方法是强调父母参与针对核心症状，如社交、行为、语言、认知等进行早期干预，以及促进父母与IHRASD儿童的有效沟通为主的早期父母家庭干预方法[18,28,30,31]。
P-ESDM是应用行为分析与人际关系干预的结合，核心要素是在自然状态下应用行为分析法，按照正常发育顺序，强调父母积极参与，重点是强化患儿与健康儿童和成人之间的交流互动和示范影响，在积极和有感情基础的关系中学习语言和沟通技巧，可有效提高婴幼儿的技能，从而减轻父母的压力[32]。
美国Malhotra团队正在进行脐血干细胞移植对28周前极早产儿进行神经保护和神经修复的临床前和临床研究。从出生后脐带血中提取存储自体脐血干细胞，对严重的28周前极早产儿脑损伤出生第1周静脉注射，最大可用5 000万个细胞/kg。该研究已完成了临床前和临床治疗的安全性和可行性研究，2019年12月获得道德和传播莫纳什健康人类研究伦理委员会批准，招聘于2020年7月开始，试验注册号ACTRN12619001637134[33]。Crompton团队正在进行的同胞脐带血细胞输注治疗脑瘫儿童安全性试验也获得了澳大利亚皇家儿童医院人体研究伦理委员会批准和澳大利亚治疗物品管理局临床试验通知，试验注册号ACTRN12616000403437[34]。
综上所述，高危儿发病率较高，有报道围生期损伤的高危儿至少会出现1种发育障碍的风险约为40%[17]，可发展为IHRCP和IHRASD等特异性高危儿，以及发育指标延迟和神经发育障碍性疾病，甚至会出现伴随一生的残疾，对患儿及其家庭乃至社会都会产生沉重负担。应用BSID、GMA和HINE等对高危儿进行早期筛查，根据神经可塑性早期干预的科学依据，父母参与家庭干预与医疗长期随访相结合的干预模式，积极应用科学的方法指导和帮助父母将干预内容与日常活动相结合，应用游戏做平台，在自然和欢乐的生活环境中进行干预，为婴幼儿步入正常生长发育奠定基础已成为国际共识[4]。因此，对高危儿进行早期筛查诊断和早期干预可阻止其向特异性高危儿、发育迟缓和神经发育障碍性疾病发展或减轻疾病的程度具有重要临床意义。同时医疗干预的脐血干细胞移植治疗极早产儿脑损伤和脑瘫也正在开始临床试验。
所有作者均声明不存在利益冲突
