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心房颤动（简称房颤）导管消融可以使患者恢复窦性心律，并改善患者的症状和生活质量，但目前尚无随机对照试验显示其可减少长期卒中风险[1]。对于CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者，成功完成导管消融术后指南仍建议继续抗凝治疗[2,3]。左心耳封堵术（left atrial appendage closure，LAAC）的有效性则已被随机对照试验证实，相对于华法林，可以减少卒中风险和降低全因死亡率[4,5]。对于特定患者，如果同时具有高危卒中风险、又具备消融指征的症状性房颤，那么理论上采用导管消融联合LAAC"一站式"治疗可以比单独导管消融或单独左心耳封堵获益更多。
自2012年荷兰医生Swaans等[6]首次报道了"一站式"治疗以来，不断有观察性研究证实了导管消融[包括射频消融或冷冻球囊消融（cryoballoon ablation，CBA ）]联合LAAC"一站式"杂交手术的可行性与安全性（表1）[6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16]。最近的一项多中心注册研究报道了EWOLUTION和WASP研究中行"一站式"治疗患者的2年随访结果[15]。该研究纳入了11个中心的142例患者，平均CHA2DS2-VASc评分为3.4±1.4，平均HAS-BLED评分为1.5±0.9。30 d内的围手术期不良事件发生率为2.1%，包括心包积液2例和出血事件4例，无手术相关的器械栓塞、卒中和死亡事件发生。随访（726±91）d，92％的患者停用抗凝药物，卒中／短暂性脑缺血发作／栓塞复合事件的发生率为1.09/100患者年，较评分估计的预期风险分别下降了84%和70%。其他早前的研究也报道了相近的结果。
主要的导管消融联合左心耳封堵术"一站式"治疗相关研究
主要的导管消融联合左心耳封堵术"一站式"治疗相关研究
| 研究作者（发表时间） | 国家 | 样本数 | 性别(例，男/女) | 年龄(岁） | CHA2DS2-VASc评分 | HAS-BLED评分 | 消融方式 | 封堵器 | 随访时间（月） |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Swaans等(2012)[6] | 荷兰 | 30 | 21/9 | 63 ± 9 | 3(3,5) | 2(1,5) | 射频 | Watchman | 12 |
| Alipour等(2015)[7] | 荷兰 | 62 | 40/22 | 64 ± 8 | 3.0(2.75,4.0) | 2.0(2.0,3.0) | 射频 | Watchman | 38 (25~45) |
| Calvo等(2015)[8] | 西班牙 | 35 | 25/10 | 70 ± 7 | 3.1±1.1 | 3.1± 1.0 | 射频 | Watchman/ACP | 13 (3~75) |
| Fassini等(2016)[9] | 意大利 | 35 | 28/7 | 74 ± 2 | 3.0 | 3.0 | 冷冻 | Watchman/ACP | 24 ± 12 |
| Hu等(2018)[10] | 中国 | 34 | 25/9 | 67 ± 10 | 4.1 ± 1.3 | 3.8 ± 1.2 | 射频 | Watchman/ACP | 3 |
| Phillips等(2018)[11] | 澳大利亚 | 139 | 76/63 | 64 ± 7 | 3.4 ± 1.4 | 1.5 ± 0.9 | 射频 | Watchman | 1 |
| Wintgens等(2018)[12] | 荷兰 | 349 | 202/147 | 63 ± 8 | 3.0 (2.0,4.0) | 3.0 (2.0,3.0) | 射频 | Watchman | 35 (24~44) |
| Du等(2019)[13] | 中国 | 122 | 73/49 | 66 ± 9 | 4.3 ± 1.4 | 3.3 ± 1.0 | 射频 | Watchman/ACP | 11.5 ± 6.8 |
| Fassini等(2019)[14] | 意大利 | 49 | 32/17 | 70 ± 8 | 2.8 ± 1.2 | 3.0 ± 1.0 | 冷冻 | Watchman | 24 |
| Phillips等(2020)[15] | 澳大利亚 | 142 | 77/65 | 64 ± 7 | 3.4 ± 1.4 | 1.5 ± 0.9 | 射频 | Watchman | 24 ± 3 |
| Chent等(2020)[16] | 中国 | 178 | 94/84 | 69 ± 8 | 3.3 ± 1.5 | 1.6 ± 1.0 | 射频 | Watchman | 12 |
总体而言，对于房颤射频消融和LAAC操作都较为成熟的中心，行"一站式"杂交手术在技术上是可行的，安全性也能得到较好的保证。因此，2019年欧洲心律学会（European Heart Rhythm Association，EHRA）联合欧洲经皮心血管介入学会（European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions，EAPCI）发布的LAAC专家共识将导管消融联合LAAC"一站式"治疗作为一种具有潜在应用价值的特殊亚组[17]。
虽然目前"一站式"治疗已在国内外诸多中心开展（见表1），但仍有一系列问题值得进一步探讨。
显然，对于同时符合消融指征和LAAC指征的部分患者，"一站式"治疗是合理的。"一站式"的治疗手段涵盖了房颤治疗的两个方面，其意义依旧大于简单的两个技术相叠加，拓宽了具有高危卒中及出血风险的房颤患者导管消融治疗的适应证。我国2019年LAAC专家共识就建议：对于具有高危卒中风险（CHA2DS2-VASc评分≥2分），不能耐受或不依从长期抗凝治疗的非瓣膜性房颤患者，如果存在症状、同时具备导管消融和LAAC适应证，有条件的中心可以施行"一站式"杂交手术[18]。此外，荟萃分析研究报道"一站式"治疗在技术成熟的中心成功率可以达到98%，而相应的手术风险极低[19]。对于那些具有高危卒中风险且拟行房颤消融的患者，本身已接受了导管消融的风险，如果附加左心耳封堵的风险小于长期抗凝的风险，那么在消融的同时附加LAAC用以替代长期抗凝似乎也是合理的。Phillips等[15]的研究结果也初步证实了这一观点，高危卒中风险的房颤患者"一站式"术后2年的卒中风险和出血风险都有显著降低。当然，这一适应证的推广仍需更多的证据来支持，尤其是LAAC作为一级预防的证据支持。此外，BELIEF研究证实了左心耳触发灶在长程持续性房颤中的价值[20]，左心耳电隔离可能会被越来越多地应用到持续性房颤消融中，这其中的部分患者，尤其是左心耳功能受损的患者也可能从附加的LAAC中获益[21]。
在经济层面上，"一站式"治疗可减少多次血管及房间隔穿刺损伤，减少住院费用及耗材费用，同时患者服药监测等时间成本大幅降低。然而也有学者担忧，如不严格对患者进行筛选，有可能造成对医疗资源的过度消耗。因此，在进行"一站式"治疗患者选择时，还需考虑患者的意愿、经济状况、心房瘢痕化程度、左心耳形态及排空速率等多方面因素进行综合决策。
"一站式"治疗可选择"先消融后封堵"和"先封堵后消融"两种手术方案，目前尚无研究直接对比两种方案来证实孰优孰劣，但是无论哪一种方案，难点都在于嵴部的操作。有学者认为，"先消融后封堵"时嵴部水肿可能会影响封堵器大小判断；后期水肿消退有可能导致封堵器松动、产生残余漏；预防性地选择较大尺寸封堵器，也许有助于克服这类问题。而"先封堵后消融"术式，消融导致的新发水肿也许会挤压封堵器导致变形，消融能量可能意外损伤封堵器，消融过程中对射线需求度或许更高。此外，如选用该术式，虽有报道称应尽可能选用以Watchman为代表的"塞式"封堵器，以避免嵴部消融时因"盘式"封堵器（如ACP、LAmbre封堵器等）的阻碍而难以贴靠，但终究是纸上谈兵。Heeger等[22]曾报道1例既往植入ACP封堵器的患者，封堵器的存在并未影响后续射频消融的导管操作，但受限于样本量，并不具有很强的说服力，亟待各款封堵器之间的头对头研究来进一步揭示。
笔者所在上海交通大学医学院附属新华医院心律失常诊治中心从2017年至今已完成534例"一站式"杂交手术，其中524例采用了"先消融后封堵术式"。从我们的经验来看，"先消融后封堵"是安全、可行的[16,23]。有效性方面，"先消融"策略也避免了左肺静脉隔离（pulmonary vein isolation，PVI）后左心耳起搏验证左上肺远场电位的潜在困难。此外，由左心耳触发灶所致持续性房颤近年来不断受到关注[20]，在左心耳作为靶点消融的基础上行LAAC也成为未来实践的方向。
目前大部分"一站式"治疗相关研究中的导管消融术式均为射频消融，而在CBA的实践中，已有如Fassini等[9,14]、李晓枫等[24]的多项国内外小规模单中心研究证实，CBA联合不同装置行LAAC，对于卒中高危或存在抗凝禁忌的非瓣膜性房颤患者是安全且有效的。然而，目前CBA仍存在适应证偏窄的问题，难以像常规射频消融导管一样完成逐点成线的线性消融和碎裂电位消融，所以不适宜行心房基质改良，对持续性房颤及部分阵发性房颤患者，单独使用CBA的疗效有限，其与LAAC联合的安全性与有效性仍有待更多大型研究的支持。
"一站式"术后的抗栓治疗策略也是值得商榷的问题。房颤射频消融术后，常规需抗凝2~3个月，其后根据CHA2DS2-VASc评分来决定是否继续抗凝；而LAAC术后的主流则是在口服抗凝治疗（oral anticoagulation therapy，OAT）45 d后改为双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）3~6个月，其后过渡至单抗血小板治疗[4,5]，而封堵器表面会在日后逐渐内皮化。
然而，对于"一站式"杂交手术则尚缺乏统一的术后抗栓治疗标准。多数研究中采用的方案为术后2个月OAT，此时若器械封堵情况满意，则改用DAPT至术后6个月，此后长期服用阿司匹林[6,11]；另有研究制定了术后2个月OAT＋阿司匹林联合方案[9]。此外，除了原本射频消融术后相关的血栓风险以外，封堵器相关的血栓事件风险是否会因消融而增加同样值得关注。Carlson和Doshi[25]报告了1例"一站式"治疗患者，在术后停用抗凝药物45 d后发生了器械栓塞与卒中事件。而Fauchier等[26]通过回顾性分析5年内接受Watchman或ACP封堵的患者，发现LAAC术后的器械相关性血栓事件的年发生率高达7.2%，这可能与术后抗栓治疗不够充分有关。因此，我们对于"一站式"术后的抗栓治疗仍需审慎。是否需要适当延长抗凝治疗时长，制定更完善的抗栓治疗强度与时程仍待进一步探讨。
由我中心牵头的前瞻性、多中心、大型随机对照研究，以观察房颤患者LAAC术后6个月时停用阿司匹林的安全性，目前正在入组阶段（注册号：NCT03821883 ），相信届时该项研究结果将为优化LAAC及"一站式"术后的抗栓策略提供有力的支持。
LAAC封闭左心耳后，是否会影响导管消融的远期成功率？目前基于"一站式"治疗的研究多是观察性研究，并没有设置单消融组的对照。从现有研究来看，"一站式"术后远期的房颤复发率与既往报道的单消融差别不大。仅有一项小型的随机对照研究，对比了PVI联合LAAC与单纯PVI的1年房颤复发率，结果显示杂交手术在空白期内的房颤负荷显著高于单纯PVI [27]。此外，"一站式"术后房颤复发患者如果再次行消融手术，从目前有限的研究结果来看，是安全且可行的[28,29]。那么导管消融是否会影响LAAC的结局呢？依照目前的结果，尤其是Phillips等[15]的注册研究与同期EWOLUTION和WASP研究的数据对比来看并无明显差异。
在左心房重构方面，既往研究表明，左心房容积在成功完成导管消融后显著减小，阐明了消融后的节律控制对左心房结构逆重构的积极作用[30]；另一方面，LAAC后左心房容积显著增大，术后左心房顺应性的减退可能是导致左心房扩大的潜在原因[31]。两者出现截然不同的结果，那么施行"一站式"治疗对左心房结构的叠加效应又会如何？我中心的研究结果显示，"一站式"术后左心房容积减小仅发生在窦性心律维持组，而在房颤复发组并无显著变化，"一站式"术后维持窦性心律的患者，其左心房可发生结构逆重构[32]。由此可以看出，节律控制在改善左心房结构上具有尤为突出的地位，减少了封堵左心耳加剧左心房重构所带来的负面效应。同样，我们仍需高质量的与单消融和单封堵的对照研究来进一步佐证。
对于房颤导管消融联合LAAC"一站式"杂交手术，目前虽有较多研究证实了其安全性与有效性，但其长期安全性与有效性仍需更多的多中心随机对照研究来进一步证实。对于这一新的联合治疗方式，术前合理选择最佳适应房颤人群，使患者最大获益是根本出发点。在开展"一站式"治疗前，足够丰富的房颤消融和左心耳封堵经验是前提，同时采用恰当的消融方式与封堵器选择、合理运用新型介入技术（如心腔内超声[33]及无线精准电生理技术从消融到封堵的推广等）、合理安排操作顺序及优化手术流程，以最大限度地减少可能的并发症风险。术后应严密长期随访，器械相关血栓与栓塞事件、房颤节律控制与负荷变化、左心房与左心耳重构、内分泌功能改变等问题值得更多关注。
