小肾癌目前还不是一个标准的医学名词，临床上将肿瘤直径<4 cm、无其他处转移的肾肿瘤统称为小肾癌，由于病灶较小，患者多无临床症状与体征，其临床诊断主要依靠影像学检查，B型超声检查是小肾癌初检的主要手段，CT平扫及增强扫描、MRI的诊断准确率较高，最终仍需组织病理学检查确诊。

与肿瘤体积较大的肾癌相比较，大多数小肾癌分化及预后良好，转移的可能性较小，外科手术治疗是小肾癌的首选治疗方法，可选择根治性肾切除术、肾部分切除术。传统的根治性肾切除术安全有效，是治疗小肾癌的标准术式。肾部分切除术可以保留肾单位，有其临床价值，根治术会导致肾功能失代偿/可能失代偿，是肾部分切除术的绝对/相对适应证，有研究认为双肾功能正常的小肾癌可以选择行肾部分切除术(选择适应证)，并且术后要有周密的随访计划，以便早期发现肿瘤复发^[2]。

传统观点认为，恶性肿瘤患者的器官不得用于人体器官移植。为有效缓解器官来源匮乏这一世界难题，学者们通过科学研究不断探讨和尝试突破一些传统观念中的移植供者禁忌，小肾癌供肾的评估是扩大标准供者研究的其中一个领域。下文讨论均为小肾癌肾肿瘤切除后供肾移植。

美国器官获取和移植中心/器官资源共享中心(OPTN/UNOS)的特设疾病传播咨询委员会(DTAC)于2008年成立了一个恶性肿瘤小组委员会，专门评估患有癌症捐献者的肿瘤传播风险，以帮助有肿瘤器官捐献的临床伦理决策。小组委员会2011年发布研究报告将风险级别分为极低危、低危、中危、高危四类，对应的肿瘤传播风险评估分别为<0.1%、0.1%～1%、1%～10%、>10%。其中，针对孤立性、高分化(Fuhrman分级1～2)的小肾癌肾肿瘤切除后供肾移植的肿瘤传播风险分级认为，肿瘤直径≤1.0 cm为极低危，>1.0 cm而≤2.5 cm为低危，推荐可临床应用，并强调供、受者对肿瘤传播风险临床判断的知情同意是特别重要的^[3]。俞能旺等^[4]通过系统检索截至2017年的现有文献，纳入19项研究共104例小肾癌供肾移植进行系统评价，均未发生明确的肾癌复发，有1例受者出现可疑复发(随访9年后超声多普勒检查发现小占位性病变，病灶远离原始切除病灶，受者拒绝进一步检查治疗，考虑肾新发肿瘤可能性更大)，得出小肾癌供肾移植后肾癌复发率相对很低、肾移植术后免疫抑制状态并不显著增加肾癌复发概率的结论，其中复旦大学附属中山医院报道2016年1月完成的亲属(母女)活体供肾小肾癌切除后肾移植，详细介绍了相关要点和经验，并对受者进行终身严密随访^[5]。另外，山东省千佛山医院开展的一项扩大标准供者研究中，接受根治性肾切除术并同意捐献肾脏的小肾癌患者和同意接受小肾癌供肾移植的透析者被纳入，据报道7例于2012年至2017年完成的非亲属活体小肾癌(肿瘤直径为2.1～3.5 cm)供肾移植，受者中有2例出现移植肾功能延迟恢复(1周后开始恢复)，截至2018年1月论文发表前7例血清肌酐水平均正常，供者和受者术后31～58个月均无肿瘤复发^[6]。目前国内外现有文献资料相对有限，可能存在一定的发表偏倚，如小肾癌供肾移植后出现复发或相关并发症的案例未见报道。

改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)经反复论证、公众评阅、修订最终制定的《活体肾移植供者评估和管理临床实践指南(2017版)》在第13章"癌症筛查"部分指出，捐献者有小的(T1a)、经手术可以治愈的肾癌，在进行个体化的评估之后可考虑捐献^[7]。《中国活体供肾移植临床指南(2016版)》在"供者评估-恶性肿瘤"部分指出，恶性肿瘤原则上是活体捐献的禁忌证，但临床治愈的低度恶性肿瘤患者经过仔细评估和讨论后可考虑捐献，须告知供、受者不能完全排除癌转移的可能性^[8]。

尊重原则包括尊重人的生命、人格、隐私权、自主权等内容，在小肾癌活体供肾移植中，尊重供、受者双方的生命及其自主性并做到有效的知情同意尤为重要。

挽救受者生命、提高生命质量是器官移植的根本目的，保障供者的生命健康是活体器官移植的首要前提，医务人员对供受者双方的生命健康负有同等重要的责任。随着医学技术的进步和移植技术的成熟，现有研究证据支持，满足一定条件的小肾癌在肾部分切除术后用于供肾移植对受者是安全有效的，对供者是完成肾脏捐献的同时治疗小肾癌。制定小肾癌供肾移植的供者评估指南，在亲属活体供肾移植中尤其是受者维持性血液透析耐受性差、短期无法获得死亡器官捐献供肾等情况下，经过伦理委员会对供、受者进行个体化评估，讨论之后给予审查意见，能够得到伦理辩护。

确保供、受者双方在完全知情的情况下实现理性决策的自由同意，即真正有效的知情同意是活体器官移植的基础。除一般活体器官移植的知情同意所包含的基本内容之外，医务人员应详细告知供、受者双方小肾癌切除后供肾移植研究进展及案例资料数据，包括长期随访结果、肾功能延迟恢复等术后并发症、移植后肿瘤传播风险等；反复解释小肾癌切除术中诊断的必要性，根据肿瘤直径、是否单发、病理类型等综合考虑来最终决定可否用于肾移植；告知供者其小肾癌可选择的不同治疗方案及临床预后。医务人员应在实践中不断提高人体器官移植技术临床应用能力，恪守救死扶伤、治病救人的医德规范，通过充分的沟通使供、受者充分理解并权衡小肾癌供肾移植的风险与受益，在不受到任何不正当的影响和压力情况下自主做出是否捐献或接受供肾的决定。

器官移植在救治受者的同时会对供、受者产生医疗伤害，有些伤害是难以避免的，不伤害原则的意义在于努力不使供、受者双方受到不应有的医疗伤害。在小肾癌活体供肾移植中，医务人员应遵循审慎原则，对供者小肾癌进行个体化的仔细评估，保护供者的长期健康，降低肿瘤传播、复发风险。

首先，制定小肾癌供肾移植的供者评估指南。我国《人体器官移植条例》第十六条规定"实施人体器官移植手术的医疗机构及其医务人员应当对人体器官捐献人进行医学检查，对接受人因人体器官移植感染疾病的风险进行评估，并采取措施，降低风险。"建议由相关学术团体和管理机构牵头组织多领域专家团队，根据现有循证医学依据制定小肾癌供肾移植的供者评估指南，指导临床实践，有利于规范供者的个体化评估和移植管理，进一步积累供、受者长期随访数据，为小肾癌供肾移植的安全有效性提供证据。

其次，医务人员要尤其注意保护供者。捐献者大多是在活体供肾移植健康评估过程中发现小肾癌，应通过全身检查排除多发性、转移性肿瘤的可能性，并周密考虑供者未来肿瘤治疗是否需要长期服用肾毒性药物、移植术后肾癌复发及罹患其他终末期肾病风险等因素，缜密评估其捐献肾脏的远期预后，在保障供者的长期健康前提下给出捐献建议。详细解释小肾癌术中诊断不可用于肾移植的可能性，告知供者该情况下小肾癌不同治疗方案(根治性肾切除术、肾部分切除术)的临床预后、风险等，做好手术预案。

再次，最大限度降低肿瘤传播和复发风险。通过术中超声多普勒检查排除多发性肾癌、术中组织冰冻病理检查确定切缘无肿瘤组织累及、个性化调整受者术后免疫抑制方案等医疗手段，尽最大努力消除隐患，降低肿瘤传播风险和移植肾的肿瘤复发风险^[5,9]。

有利原则与不伤害原则紧密联系，是指在不伤害的基础上切实为供、受者双方谋利益，促进健康，增进幸福。在活体小肾癌供肾移植中，医务人员应遵循最优化决策，在尊重供、受者双方自主性的基础上全面权衡受益与伤害，选择伤害最小化、受益最大化的医学决策。健康利益至上是一切医学行为的基本道德原则，坚决杜绝个别医疗机构和医务人员过度追求器官移植领域新技术、新突破而把科学研究凌驾于供、受者利益之上，伦理委员会要发挥其审查与监督职能。

传统活体器官移植在挽救受者生命的同时必然给另一个健康的人(供者)带来损害，在伦理上是不宜鼓励或渲染的，但在供器官来源匮乏及我国现有的医疗保障制度下，活体器官捐献使一部分受者能够及时获得移植并负担得起医疗费用，具有其存在的现实合理性。假设拟捐献肾脏的亲属所患肾癌符合前文讨论的供者评估标准，且伦理审查通过，那么供者在治疗自身小肾癌的同时完成肾脏捐献，既强化了供者的受益，又减轻了家庭经济负担，是可行且有益的。

小肾癌活体供肾移植的临床应用须严格遵循《人体器官移植条例》、《活体供肾移植临床指南》等行业规范，谨慎评估、权衡移植的潜在受益与供、受者的长期健康风险。在活体器官移植中，人们的注意力容易更多集中在受者身上，医务人员应一视同仁，平等对待器官移植的受者和供者，避免站在受者的立场轻视供者的健康和安全，要对供者给予足够的尊重和保护，充分体现对供、受者双方的医学人际交往公正。

伦理审查原则是一个程序公正原则，在实施每一例器官移植手术前，均须经过伦理委员会的审查，目前尚无小肾癌供肾移植的更多循证医学证据，故此类移植更应进行严密的伦理审查。人体器官移植技术临床应用与伦理委员会应加强自身建设，在小肾癌活体供肾移植的伦理审查中依据器官移植伦理原则和规范具体情况具体分析，充分讨论并表决后形成最后决议。同时，制定小肾癌供肾移植的供者评估指南，可以提高此类活体肾移植伦理审查的科学性和规范性，是实现公正的制度保证。

综上所述，目前国内外证据表明，满足一定条件如孤立性、高分化(Fuhrman分级1～2)的小肾癌供肾移植后肾癌的复发率相对很低，其安全性得到初步证明，值得进一步深入研究，严格遵循尊重、不伤害、有利、公正等伦理原则的小肾癌活体供肾移植可以得到伦理学辩护，建议在制定完善相关评估指南、严格伦理审查的基础上谨慎扩大临床应用。