过去数十年，我国糖尿病的发病率急剧增长，最新的流行病学调查显示，成人糖尿病的患病率已达12.8%^［1］。糖尿病肾病（DKD）是糖尿病常见的慢性并发症，20%~40%的患者在病程中将发展为DKD^［2］。估算肾小球滤过率（eGFR）下降和（或）尿白蛋白排泄率（AER）升高是DKD的主要临床特征，其典型的病理改变为肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽和肾小球硬化等。美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）和中国糖尿病肾脏疾病防治指南均提出^［3］，eGFR<60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1和（或）尿白蛋白肌酐比值（UACR）>30 mg/g为DKD临床诊断的主要标准，而肾活检病理被认为是DKD诊断的金标准。然而，eGFR和白蛋白尿在灵敏度和特异度方面存在不足，而肾穿刺检查由于有创，不利于广泛开展。近年多项研究显示，新型生物标志物在诊断DKD和预测疾病进展方面具有重要的价值。本文对近年来DKD新型生物标志物的临床研究进行评述，为DKD临床诊断和预后评估提供参考。

除尿白蛋白以外，肾小球损伤性标志物包括尿转铁蛋白、尿IgG和尿Ⅳ型胶原等。转铁蛋白的分子量与白蛋白接近，阴离子含量更低，更容易通过肾小球基底膜。糖尿病患者的尿转铁蛋白排泄率与肾小管萎缩、肾间质纤维化和炎症细胞浸润的程度有关，且与尿白蛋白水平呈现良好的线性关系，前者的增加可预测微量白蛋白尿的发生。一项纳入13项研究的荟萃分析显示，尿转铁蛋白排泄率是预测DKD发生的良好指标^［4］。IgG为带负电荷的大分子蛋白，不易通过肾小球基底膜，多伴随白蛋白、转铁蛋白等成分出现在DKD患者的尿液中，作为DKD标志物的研究多与其他标志物联合使用。Ⅳ型胶原是肾小球、肾小管基底膜和肾小球系膜基质的成分之一。在225例不合并肾损伤的1型糖尿病（T1DM）患者中随访8.8年后发现，尿Ⅳ型胶原肌酐比值与微量白蛋白尿的发生独立相关（HR=19.23，95%CI：1.53~242.30）^［5］。

肾小球损伤性生物标志物的主要价值在于预警微量白蛋白尿的发生，在诊断DKD方面缺乏特异性，而在预测DKD的远期进展方面尚无充分的前瞻性研究证据。

DKD发生时，除肾小球基底膜增厚外，肾小管间质肾损伤在疾病进展中也产生重要影响，肾小管功能障碍可以出现在病程早期，偶尔出现在肾小球损伤之前。一些最初在急性肾损伤（AKI）中的生物标志物也被发现在DKD患者中具有诊断价值。其中，肾损伤分子1（KIM-1）的循证医学证据最为充分。KIM-1是近端小管细胞顶端膜表达的膜蛋白，在评估DKD进展中具有重要的价值。在ACCORD研究队列中，血浆KIM-1最高四分位水平的早期DKD患者较最低四分位水平组更易进展为CKD 3期（OR=2.4，95%CI：1.7~3.5）^［6］；相似的是，在NEPHRON-D研究队列中，血浆KIM-1水平最高四分位的患者发生终末期肾脏病（ESRD）的风险是最低四分位组患者的6.3倍^［6］。此外，尿KIM-1也具有预测DKD进展的价值，但有研究报道尿KIM-1不能独立于AER预测DKD进展^［7］。笔者认为，肾小管损伤性标志物已广泛用于AKI的临床诊断，具有很好的临床转化前景。但是，在预测DKD进展方面的价值尚未有定论，需要较长随访周期的多中心前瞻性研究来证实。

1. 肿瘤坏死因子（TNF）受体（TNFR）：TNF-α是一种与肾脏疾病进展相关的炎症细胞因子，TNFR-1和TNFR-2是Ⅰ型跨膜蛋白，在被TNF-α裂解酶裂解后，可以脱落到细胞外空间进入血液循环而成为可溶性的TNFR。2012年，Niewczas等^［8］对410例2型糖尿病（T2DM）患者随访12年后发现，无论是否有蛋白尿，基线血浆TNFR-1和TNFR-2是ESRD的强有力预测因子。该团队在另一项628例T1DM患者的队列研究中随访12年后发现^［9］，血浆TNFR-1和TNFR-2的水平与早期eGFR下降密切相关。进一步检测3个T1DM或T2DM队列患者的194种血浆炎症因子，确定了以TNFR超家族成员为主的17种分子组成肾脏风险炎症特征（KRIS），与10年内进展为ESRD的风险密切相关^［10］。多项临床研究验证了TNFR在预警DKD发生和预测DKD进展方面的价值。例如，ACCORD和NEPHRON-D研究队列中发现^［6］，DKD患者的血浆TNFR-1、TNFR-2和KIM-1水平的翻倍与肾脏预后风险之间存在明显相关性。笔者认为，TNFR是eGFR和白蛋白尿以外最有前景的进展性生物标志物，未来可能实现临床转化应用于DKD的临床进展评估。

2. 单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）：在急性和慢性炎症过程中，MCP-1具有招募T淋巴细胞和单核细胞的趋化作用。在DKD患者和实验性DKD模型中均可观察到尿MCP-1的水平增加，尿MCP-1是DKD患者大量白蛋白尿和eGFR下降的危险因素。横断面研究发现，尿MCP-1在合并白蛋白尿的糖尿病患者中显著升高，与UACR呈正相关，提示尿MCP-1对于DKD的早期诊断有重要价值。一项前瞻性研究纳入了56例T2DM患者，平均随访30.7个月后发现，校正血压、尿白蛋白和eGFR等因素后，尿MCP-1仍然能够作为包括血肌酐翻倍、ESRD和全因死亡率增加等在内的不良预后的独立危险因素（OR=11.0，95%CI：1.6~76.4）^［11］。在另一项前瞻性研究中随访2.1年，校正白蛋白尿后发现尿MCP-1同样可以预测DKD的进展^［12］。然而，尿MCP-1预测DKD进展方面的研究随访周期较短，且多为样本量较小的单中心研究，关于尿MCP-1作为DKD生物标志物的价值尚不能确定。

3. 成纤维细胞生长因子23（FGF-23）：FGF-23是由成骨细胞合成的具有内分泌功能的蛋白质，在Klotho协助下抑制肾脏对磷酸盐的重吸收，促进尿磷排泄。研究发现，血浆FGF-23的水平与T2DM合并CKD患者发生心血管事件有关。有前瞻性研究随访合并白蛋白尿的DKD患者30.7个月后发现，血浆FGF-23是血肌酐翻倍、ESRD和心血管事件等复合性终点事件的独立危险因素（HR=1.09，95%CI：1.01~1.16）^［13］。另一项前瞻性研究发现^［14］，67例DKD患者随访2~6年，血浆FGF-23的水平与DKD患者发生ESRD和全因死亡增加有关（OR=3.07，P=0.008）。

1. 蛋白组学生物标志物：2010年，有研究对230例CKD患者和379名健康受试者的尿液进行蛋白组学检测，运用支持向量机算法构建了273个已知序列的分类器，称为“CKD273”，能够在微量白蛋白尿升高前预测DKD发生。多项研究证实CKD273在预警DKD^［15］和预测DKD进展^［16］方面具有良好的价值。“PromarkerD”是基于血浆蛋白组学开发的DKD预测器，通过检测血浆脂蛋白A-Ⅳ（APOA4）、胰岛素样生长因子结合蛋白3（IGFBP3）、和CD5抗原样蛋白（CD5L）的水平，联合年龄、eGFR和高密度脂蛋白构建预测模型，该模型预测4年内发生DKD风险的灵敏度为86%，特异度为78%，阳性预测值为30%，阴性预测值为98%^［17］；然而，其在预测eGFR下降方面的价值非常有限^［18］。蛋白组学标志物由于费用昂贵，研究的样本量较小，目前尚处在探索阶段。在转化为临床实践之前，还需要在更大、更多样化的人群中进一步验证。

2. 尿液mRNA和microRNA（miRNA）：足细胞损伤、脱落是DKD的典型病理生理改变，检测尿液足细胞标志物已成为DKD诊断的一项重要方法。在不同分期的DKD患者中，尿液足细胞标志蛋白，CD2-AP，α-辅肌动蛋白4和膜蛋白等足细胞标志分子mRNA 水平较健康人显著升高，且与尿白蛋白、血肌酐的浓度呈正相关^［19］。肾间质纤维化是DKD进展的重要机制，肾小管上皮细胞间质转分化相关分子在DKD中表达增加。采用靶向mRNA芯片检测DKD患者的尿脱落细胞，发现包括足细胞标志分子、肾纤维化和炎症因子多种机制在内的29个mRNA在DKD中表达增高^［20］。

miRNA是基因转录后调控的重要方式，调节生理和疾病状态下多种细胞的生物学功能，是疾病生物标志物的重要来源。在一项纳入了DKD、IgA肾病和高血压肾病的研究中，尿液miR-15在DKD中表达水平下降，且与基线白蛋白尿呈负相关，与基线eGFR水平正相关，而miR-21和miR216a则与肾功能的进展和ESRD的发生有关^［21］。另一项研究发现，miR-21、miR-124和miR-192在T2DM患者DKD早期诊断中具有潜在价值^［22］。然而，不同研究之间所发现的miRNA很少有重叠和相互验证。为了确定尿液miRNA分子能否应用于DKD早期诊断和风险分层，还需要进行多中心、大样本的研究及前瞻性队列研究等。

细胞外囊泡是活细胞释放的由脂质膜包被的纳米级结构，细胞外囊泡中包裹的mRNA和miRNA性质较为稳定，被认为是mRNA标志物的一种良好来源。UMOD是编码尿调节素的基因，研究发现，与对照组相比，DKD患者尿细胞外囊泡中UMOD mRNA水平升高，与eGFR及蛋白尿水平显著相关，诊断DKD的灵敏度为93%，特异度为73%，受试者工作特征曲线下面积为0.90^［23］。Wilm肿瘤蛋白1（WT-1）是足细胞正常分化必不可少的转录因子，DKD患者尿液细胞外囊泡中的WT-1 mRNA水平显著升高，随访发现，WT-1 mRNA高的DKD患者eGFR下降更加明显，更易进展为ESRD^［24］。另有研究报道^［25］，miR-15b、miR-34a和miR-636在DKD患者尿外泌体中表达上调，3种miRNA的组合对DKD诊断的灵敏度可高达100%，且与血肌酐、UACR呈正相关。目前尿液细胞外囊泡对DKD的诊断价值尚处在探索阶段，尚缺乏充分的评估疾病进展的前瞻性研究证据。

DKD诊断和进展性生物标志物的研究对于早期诊断DKD和识别容易发生ESRD的高危人群意义重大，通过早期治疗、积极干预高危人群，能够改善DKD的预后，减轻医疗和社会经济负担。然而，尽管目前研究取得了不少进展，但迄今尚无UACR和eGFR以外公认的生物标志物被常规用于DKD的诊断和风险分层，新型生物标志物的开发和应用仍任重而道远。

近年来，蛋白组学、转录组学、表观遗传学、代谢组学和生物信息学等技术快速发展，例如CKD273的开发和商业化使用，为DKD早期诊断和病情发展的预测提供了新的途径。随着对DKD发病机制的研究深入、生物样本库和多中心研究队列的构建以及高通量组学新技术的发展，理想的新型DKD生物标志物有望被开发和转化应用。