腹膜种植转移是胃癌常见远处转移方式。作为胃癌终末期事件，发生腹膜转移的胃癌患者往往已经失去手术根治机会，即使行外科手术切除，远期预后仍不理想。近年来，随着腹腔镜技术、腹腔化疗、腹腔热灌注化疗等临床诊疗技术的应用与推广，在多学科诊疗模式及围手术期综合治疗策略的支持下，一部分已经发生腹膜转移的胃癌患者获得了根治性手术切除机会，提高了生活质量，延长了生存时间。考虑到近年胃癌腹膜转移治疗领域的进展，本文拟结合目前临床证据，对胃癌腹膜种植转移的临床诊疗过程中的关键问题，包括腹膜转移的影像学诊断、腹腔镜检查、腹膜转移的评估以及综合诊疗方案进行讨论。
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腹膜转移是胃癌常见的远处转移部位之一，有研究显示，腹膜转移占胃癌远处转移的50%[1]。胃癌腹膜转移患者预后极差，中位生存时间7~10个月，5年生存率不足10%[2]。目前，东西方胃癌治疗指南对于胃癌腹膜转移的推荐治疗模式均为全身性系统治疗，但治疗效果却不甚理想。近年来，随着腹腔镜技术、腹腔化疗和腹腔热灌注化疗（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）等临床诊疗技术的推广、多学科治疗模式的推动、以及胃癌腹膜转移治疗相关领域临床与基础研究的深入，胃癌腹膜转移患者的总体预后已较过去有了一定的提升。因此，本文拟从胃癌腹膜转移诊断与治疗两大临床关键问题进行阐述。
影像学诊断是胃癌临床诊断治疗中重要的检查评估手段，全腹部增强CT对于初诊胃癌病例临床分期评估至关重要，术前腹部增强CT对胃癌腹膜转移的诊断率与腹膜转移程度明显相关。对于合并腹水或腹膜转移灶广泛累及大网膜及小肠系膜的病例，影像学诊断较为准确。但对于隐匿性腹膜转移，特别是仅数枚5~8 mm腹膜结节病灶者，传统影像学诊断敏感性不尽如人意[3,4]。随着深度学习与人工智能在临床医学领域的推广与应用，放射组学作为近年来新兴的一种分析技术手段，其基于影像原始检查数据提取放射纹理特征，筛选并确立对应放射纹理特征与各种临床疾病性状特征的关系。北京大学肿瘤医院研究团队通过放射组学技术，筛选出与腹膜转移相关放射纹理特征并建立可准确预测腹膜种植转移的预测模型（曲线下面积=0.958）[5]。相信未来，随着放射组学技术的推广与临床应用，基于患者CT或MRI影像学纹理数据预测胃癌腹膜转移发生，有助于临床医生进行胃癌临床评估及相应诊疗策略制定。
随着近年来腹腔镜技术的发展，腹腔镜技术已经广泛应用于各个层级的单位中。利用腹腔镜微创优势，患者在腹腔镜探查术后当天即可下床活动、进食，第2天即可进行新辅助化疗、HIPEC等治疗。从肿瘤角度看，腹腔镜探查有助于胃癌精准分期，评估肿瘤在腹腔内的转移分布与程度，获得组织、细胞学证据，综合制订临床诊疗策略。目前，依据《胃癌腹膜转移防治中国专家共识》的建议，腹腔镜探查适用于cT2~4的进展期胃癌治疗前评估以及新辅助/转化治疗后的疗效评价[6]。笔者单位前期系统总结腹腔镜探查流程，对2016年7月至2017年12月间拟行治疗的165例进展期胃癌病例进行"华西四步法"腹腔镜探查，发现有16.4%（27/165）患者合并腹膜转移，在合并腹膜转移的27例患者中，有11例患者在接受了转化治疗后进行外科手术治疗[7]。目前，在笔者单位，诊断性腹腔镜探查已成为进展期胃癌患者的常规治疗策略。总的来说，腹腔镜探查可以直接对腹膜以及腹腔脏器表面进行直接观察，明确影像学疑似和（或）隐匿的腹膜转移情况，对于疑似腹膜转移病灶，可以通过组织活检行病理学检查明确。此外，在腹腔镜探查过程中，可对腹腔积液以及腹腔灌洗液进行脱落细胞学检查，发现隐匿型腹膜转移。但需要注意的是，脱落细胞学检查结果的阳性率与诸多因素有关，其中术中留取足够腹水或腹腔灌洗液量是保证脱落细胞学检查准确性的重要因素。此外，单纯脱落细胞学检测准确性还受样本送检时间、细胞形态特征等诸多因素影响。在实际临床工作中，对于无明显腹膜结节，而脱落细胞仅查见异形细胞，面临因细胞形态不典型，而无法明确是否存在腹膜转移的问题。这时，可考虑对细胞涂片增加免疫细胞化学检测来提高腹膜转移诊断的准确率。此外，还有研究结果显示，对腹腔灌洗液通过RT-PCR扩增检测癌胚抗原或细胞角蛋白可以提高腹膜阳性癌细胞（peritoneal cytology positive for carcinoma cell，CY1）的诊断率[8]。更重要的是，腹腔镜探查不仅有重要的诊断价值，而且对于探查中明确证实的腹膜种植转移，可以在术中置管并在术中及术后行腹腔化疗或HIPEC。
准确的腹膜转移评估将影响腹膜转移的治疗选择。目前，对于胃癌腹膜转移评估较为常用的指标，包括《日本胃癌处理规约》中腹膜转移评估标准以及由Jackquet和Sugarbaker编订的腹膜肿瘤指数（peritoneal cancer index，PCI）[9,10]。《日本胃癌处理规约》依据腹膜转移灶与胃及横结肠的关系分为P1a（胃网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜以及脾脏的局限性腹膜转移）、P1b（上腹部，横结肠到肝脏侧的腹膜转移）、P1c（中下腹的腹膜转移）及P1x（腹膜转移分布不明确，影像学诊断的腹膜转移）。PCI指数依据腹膜肿瘤结节的分布和大小进行评分，是一个目前广泛用于评估各种恶性肿瘤腹膜转移程度的量化指标。这两种指标均可以用于评估胃癌腹膜转移的程度，并可依据腹膜转移的程度筛选出腹腔化疗受益的最优患者人群。例如，韩国一项多中心回顾性研究结果显示，腹膜转移PCI指数是影响腹膜转移患者腹腔化疗治疗效果的重要因素[11]。而日本一项多中心的回顾性研究结果显示，对于局限腹膜转移（P1a），口服和（或）静脉化疗均能使患者生存获益[12]。因此，需结合日本胃癌腹膜转移分级与PCI指数对腹膜转移进行精准评估，从而筛选出潜在的受益患者人群。
对于合并腹膜转移的胃癌患者，基于多学科诊疗模式，依据腹膜转移的程度进行个体化综合治疗是改善患者治疗结局的主要治疗策略。过去，对于合并远处转移的胃癌患者，其治疗策略主要是以化疗为主的全身系统治疗。本中心前期回顾性研究结果显示，对于局限的腹膜种植转移，姑息性手术切除也能使患者生存获益[13]。因此，并不是所有腹膜转移胃癌患者均不能从手术治疗中获益，选择合适的治疗人群和治疗策略有可能改善腹膜转移胃癌患者生活质量，延长生存时间。目前，对于合并腹膜转移胃癌患者，通过包括联合腹腔、静脉、口服三种途径相结合的术前新辅助腹腔与全身联合化疗（neoadjuvant intraperitoneal and systemic chemotherapy，NIPS）、HIPEC联合肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery，CRS）在内的治疗均有可能使胃癌腹膜转移患者获得手术切除机会，延长生存时间。
日本PHOENIX-GC是NIPS治疗的代表性研究，该研究结果显示，腹腔化疗组与静脉化疗组比较，远期生存结局差异无统计学意义（17.7个月比15.2个月，P=0.080），但与静脉化疗组比较，通过口服替吉奥（S-1）、静脉注射顺铂并联合HIPEC（紫杉醇）的NIPS治疗能延长胃癌腹膜转移患者的远期生存结局（3年生存率：21.9%比6.0%）[14]。从另一个方面来看，NIPS治疗可将术前化疗-手术-术后化疗的新辅助治疗模式从局部进展期胃癌扩展到晚期胃癌，使部分腹膜转移胃癌患者在腹腔化疗与静脉化疗治疗后获得手术切除机会，改变了过去晚期胃癌单纯姑息化疗的标准治疗模式。2020年一篇纳入14项研究的Meta分析结果显示，与单纯NIPS治疗相比，NIPS联合手术治疗患者能获得显著的生存获益（HR=0.440，95% CI：0.274~0.704，P=0.000 1），而且亚组分析结果显示，紫杉醇联合S-1的NIPS治疗方案能获得更高的转化成功率、R0切除率以及生存优势[15]。
除NIPS治疗外，HIPEC通过区域化疗、热疗和大容量液体对腹腔的机械灌洗，可直接作用于腹腔转移病灶，是治疗各种恶性肿瘤腹膜转移的方式之一。HIPEC治疗联合CRS可以使患者生存获益。德国一项纳入52个单位的多中心研究结果显示，HIPEC联合CRS治疗可以显著改善胃癌腹膜转移患者的预后，但其预后与腹膜种植转移程度明显相关（中位生存时间，PCI 0~6分：18个月；PCI 7~15分：12个月；PCI16~39分：5个月）[16]。目前，较为公认的是，PCI指数≥12分是与胃癌腹膜转移预后显著相关的截断值[17,18]。尽管如此，有研究结果显示，有超过70%的胃癌患者初诊时PCI指数>12分[19]。另一方面，通过HIPEC和（或）NIPS治疗可使腹膜转移病灶退缩，使更多的病例达到彻底的CRS效果。日本一项研究结果显示，腹腔镜探查后HIPEC联合NIPS治疗能明显使PCI指数降低，提高CRS根治率[20]。尽管HIPEC或NIPS联合外科手术的转化治疗用于胃癌腹膜转移，缺乏临床诊疗指南支持，但结合目前的临床证据，可考虑在多学科诊疗团队框架下，通过腹腔镜探查准确评估腹膜转移程度，并依据患者一般情况与肿瘤学情况，选择包括腹腔化疗、静脉化疗以及外科手术在内的整体治疗方案。
此外，作为胃癌常见转移方式，腹膜转移也是胃癌术后常见远处转移之一，预防并降低腹膜胃癌根治术后腹膜转移发生风险也是提升胃癌患者预后的重要治疗思路之一。一项Meta分析HIPEC的研究结果显示，预防性HIPEC可以降低胃癌腹膜转移发生风险并且改善患者远期预后[21]。然而，目前腹腔热灌注化疗用于胃癌术后腹膜转移复发预防仍缺乏大样本、多中心临床证据。德国PREVENT研究（NCT04447352）是一项针对胃癌与食管胃结合部腺癌，探索HIPEC联合FLOT化疗方案（多西他赛+奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）对于预防术后腹膜转移发生风险的前瞻性研究，该研究正在进行中，相信其结果有望为进展期胃癌腹膜转移预防提供证据支持。
所有作者均声明不存在利益冲突
