探讨十二指肠型滤泡性淋巴瘤（DFL）患者的临床病理特征、治疗及预后。
回顾性分析1例DFL患者的临床表现、病理特征、治疗及预后，并进行文献复习。
患者为43岁女性，因腹胀、间断恶心、厌食，进行胃镜检查显示十二指肠降部多发结节状隆起。组织学形态结果示：小肠黏膜淋巴细胞滤泡样增生，套区及边缘带不明显，呈低级别滤泡性淋巴瘤样改变。免疫组织化学结果示：肿瘤细胞表达CD20、CD10、bcl-6及bcl-2，CD21显示滤泡树突细胞网位于滤泡外围，呈环状包绕滤泡；Ki-67阳性指数较低。病理诊断为DFL后，行PET-CT示：全身其他部位无病变。患者未经任何治疗，随访10个月，胃镜示病情无进展。
DFL属于低度恶性的特殊类型的滤泡性淋巴瘤，组织学类似低级别滤泡性淋巴瘤，滤泡树突细胞网位于滤泡外围，呈环状包绕滤泡有一定的特征性。诊断后应仔细检查全身，除外进展期病变及系统性病变后，预后较好，治疗策略应选择随访观察，避免过度治疗。
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十二指肠型滤泡性淋巴瘤（DFL）是世界卫生组织（WHO）2016版淋巴造血系统分类中提出的一种少见的滤泡性淋巴瘤的特殊亚型，具有独特的临床及生物学特征[1]。目前国内报道较少，我们报道1例DFL病例，并复习相关文献。
女性，43岁，2019年10月无明显诱因出现上腹部不适，间断恶心、厌食。查体：精神尚可，面容正常，体表未触及淋巴结肿大，全身皮肤无皮损表现，肝脾未触及增大。行胃镜检查示：十二指肠降部散在多发结节状隆起（图1），色白，片状分布，大小10 cm ×3 cm。钳夹部分组织行病理学活组织检查。
送检标本经中性甲醛溶液固定，石蜡包埋，4 μm厚连续切片，常规HE染色和免疫组织化学染色。所用抗体包括CD20、CD3、CD5、CD43、CD68、CD10、bcl-6、bcl-2、CD21、cyclin D1、Pax-5、Ki-67。染色方法采用Polymer酶联两步法（EnVision，MAXB，福州迈新生物技术开发有限公司），具体操作步骤按说明书进行。
送检十二指肠黏膜组织2小块，黏膜及黏膜下层可见大量淋巴组织增生，部分区域结节状增生呈淋巴滤泡样结构，滤泡生发中心扩大，未见明确套区及边缘带（图2）；淋巴滤泡样结构主要由中心细胞样小淋巴细胞构成，"星空"现象不明显，可见少量散在中心母细胞，每高倍视野不超过5个，分级相当于经典型滤泡性淋巴瘤1级。
CD21染色示：FDC网位于肿瘤性滤泡外围，呈环状包绕滤泡，中央部分区域缺失；CD20、Pax-5滤泡内、外均强阳性表达；CD3、CD5、cyclin D1瘤细胞阴性；bcl-6、CD10、bcl-2均阳性，Ki-67阳性指数约8%。病理诊断为（十二指肠降部）DFL。
诊断后，患者行PET-CT检查除十二指肠降部病变外，其他部位无病灶，未接受其他治疗，给予观察随访。10个月后复查胃镜，结果示十二指肠多发颗粒状隆起区面积未见明显扩大，继续随访观察。
DFL是2016版WHO造血和淋巴组织肿瘤分类中滤泡性淋巴瘤的一种特殊亚型，主要发生于十二指肠降部，具有独特的临床病理特征，属于惰性淋巴瘤。
复习文献，DFL患者年龄在29~86岁，三组大系列的研究显示中位年龄分别为65、59、53岁，无明显性别差异[2,3,4]。DFL是惰性淋巴瘤，部分患者临床无明显症状，因其他疾病手术或健康体检意外发现病变；部分患者因轻度上消化道症状就诊，行胃、肠镜检查而被发现。内镜检查表现为单发或多发结节或息肉状病变，直径1~5 mm，病变表面可有溃疡形成。多发性病变相对常见，Schmatz等[2]报道63例DFL患者中49例多发，约占总病例的78%。Takata等[3]报道54例DFL病例中有46例多发，约占总病例85%。陈青等[4]报道1/3 DFL患者为多发，多发部位主要为十二指肠降部和乳头部。DFL的好发部位是十二指肠降部，也可累及空肠、回肠及十二指肠其他部位；发生在十二指肠的DFL是早期病变，多偶然发现。Takata等[3]报道11例（17%）十二指肠病变同时伴另一段小肠[空肠和（或）回肠]受累，因此，一旦发现十二指肠病变时需仔细检查整个胃肠道，除外多部位病变。本例患者年龄43岁，有轻度上消化道症状，胃镜检查示十二指肠降部散在多发息肉状病变，病变局限于十二指肠降部，全身其他部位无病灶。
复习文献，总结DFL的形态学、免疫表型及分子遗传学特征如下：（1）病变表浅，大部分病例仅累及黏膜层及黏膜下层；（2）黏膜内见多个淋巴滤泡结构，滤泡生发中心扩大，滤泡主要由中心细胞样小淋巴细胞构成，散在少量中心母细胞；（3）套区及边缘带不明显；（4）分级相当于经典型滤泡性淋巴瘤1级；（5）滤泡树突细胞网分布特殊，具有一定的特征性，呈环状包绕滤泡，中央部分区域缺失；（6）肿瘤细胞表达CD20、Pax-5、CD10、bcl-6、bcl-2，不表达CD3、CD5、CD43、cyclin D1及MUM-1，Ki-67阳性指数低，免疫表型与低级别FL相同；（7）大部分十二指肠型FL具有t（14；18）（q32；q21）易位[5]，验证了它是滤泡性淋巴瘤的一个亚型；（8）基因表达谱分析示，DFL与黏膜相关淋巴组织淋巴瘤有相似之处，都过表达CCL20和MADCAMl[6]。本例组织细胞形态及免疫表型典型，诊断DFL证据充分，因此，未做分子检测。
DFL的鉴别诊断包括反应性滤泡增生及其他小B细胞淋巴瘤。（1）反应性滤泡增生：滤泡形态正常，生发中心细胞分布有极性并且可见"星空"现象，周围可见套区、边缘区及滤泡间区，滤泡树突细胞显示增生且完整的滤泡树突网，生发中心bcl-2阴性，Ki-67阳性指数高。（2）系统性滤泡性淋巴瘤累及十二指肠：除了十二指肠病变以外，可见全身淋巴结肿大及骨髓受累；形态学及免疫表型与DFL类似。但系统性滤泡性淋巴瘤滤泡树突细胞网弥漫、完整，没有滤泡中央部分区域缺失。（3）黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤：常见于胃肠道，由单核样B细胞、小淋巴细胞及浆样细胞组成；可见淋巴上皮病变，肿瘤细胞不是生发中心细胞起源，因此，不表达生发中心标志物CD10和bcl-6，免疫球蛋白轻链常出现限制表达，部分肿瘤细胞异常表达CD43，最常见的染色体易位是t（11；18）。（4）慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）：通常与淋巴结肿大或脾大相关，胃肠道表现可能与全身系统性病变有关，镜下小淋巴细胞增生形成淡染的结节，肿瘤细胞CD20、Pax-5、CD5、CD23和LEF1通常阳性，CD10和bcl-6阴性。（5）套细胞淋巴瘤（MCL）：MCL有时可累及胃肠道并呈息肉状，光学显微镜下肿瘤细胞呈小圆形，中心细胞样，形成结节，在腺体之间浸润。CD20、CD5和cyclin D1阳性，可见t（11；14）易位。
DFL通常是1~2级的低度病变，生物学行为惰性，类似于原位滤泡性淋巴瘤，大部分病例预后良好，但少数可出现高级别转化或进展为系统性淋巴瘤。张芬等[7]报道4例DFL中有1例进展为系统性淋巴瘤。Tanigawa等[8]报道1例DFL患者7年后进展为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。Akiyama等[9]报道1例DFL患者7年后进展为DLBCL伴有全身淋巴结肿大及骨髓累及。Mori等[5]报道27例DFL患者中有1例发展为组织学3A级。DFL的治疗策略目前尚未统一，有一定的争议。DFL治疗策略包括随诊观察、放疗、利妥昔单抗治疗、利妥昔单抗治疗+放疗、CHOP方案化疗、R-CHOP方案化疗、利妥昔单抗治疗+化疗（CHOP方案）以及其他的治疗方案；Mori等[5]报道27例DFL中14例患者接受治疗后3年无病生存率是70%，13例观察随访的患者3年无病生存率是74%。Tari等[10]的研究报道29例早期DFL患者中，14例接受利妥昔单抗联合化疗，15例观察随访，利妥昔单抗联合化疗组1例进展，观察随访组4例进展；组间无进展生存期差异无统计学意义，总生存率均为100%。因此，对于早期无症状DFL患者，应避免过度治疗，随诊观察是最佳治疗策略，当观察到疾病进展或出现症状时再治疗。
所有作者均声明不存在利益冲突
