据国际糖尿病联盟统计，全球有约5亿人患糖尿病，预计到2030和2045年，该数字将分别增加5%和51%，而每2个糖尿病患者中就有1个（2.32亿）未被确诊^［1］。中国的数据显示，2017年，在18岁及以上的中国成年人中，有11.2%（根据世界卫生组织标准）或12.8%（美国糖尿病学会标准，包括糖化血红蛋白）患有糖尿病^［2］。因此，中国内地的糖尿病患者预计达1.298亿（7 040万男性和5 940万女性）^［2］。

糖尿病并发症包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病心血管并发症、糖尿病脑血管病、糖尿病相关下肢并发症（糖尿病足）及糖尿病神经病变等。2016年，全球糖尿病相关下肢并发症（diabetes-related lower-extremity complications，DRLEC）患者预计有1.31亿人（全球人口的1.8%）；1 680万伤残损失寿命年（years lived with disability，YLD）（全球YLD的2.1%）由DRLEC引起，其中1 290万仅由神经病变引起，250万由足部溃疡引起，110万由不涉及假肢的截肢引起，40万由涉及假肢的截肢引起；所有DRLEC的年龄标准化YLD率较1990年估计值增加了14.6%~31.0%^［3］。由糖尿病导致的足部溃疡，在高收入国家足溃疡的年发病率为2%~4%^［4］，低收入国家的年发病率很可能高于这个水平，估计足溃疡的终身患病率为19%~34%^［5］。高达28%的足溃疡最终会导致不同程度的下肢截肢^［6］。每年因糖尿病足导致不同程度截肢的人群超过100万，也就是说，在全世界约每20秒就有1例患者因为糖尿病失去下肢^［7］。

统计数据显示，在中国，由于糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）而进行过大截肢或小截肢的患者在手术后5年内的死亡率接近40%^［8］。DFU不仅严重影响患者的生活质量，对中国的医疗保健体系也提出了挑战，这已是众所周知的事实^［9］。而与此同时，在DFU患者治疗方面仍存在诸多不足^［9］，如缺乏减压系统、正确的血管评估及转诊流程。在我国，糖尿病足患者的治疗也面临诸多挑战，包括缺乏专业培训足部疾病的相关学院、缺少足病科室及DFU患者一站式诊所（多学科协作，包括糖尿病、骨科、血管医学、整形外科和皮肤科等学科），即使在三级医院建立糖尿病足病多学科协作模式的也较少^［10］。有研究者认为：由于相关科室缺乏相关知识，缺乏有效清创工具、减压、组织修复及外周动脉介入治疗，同时缺乏多学科协作，导致DFU的治疗结果存在很大差异^［10］。基于此，有必要了解DFU治疗的进展，我们对此进行阐述，以飨读者。

Frederick Treves博士首先提出的DFU治疗三项重要原则，即锐利清创术、减压及糖尿病足教育，依然是DFU现代护理理念的基础^［11］。现代DFU护理理念的内容在此基础上逐步完善，目前已经包括清创、使用促进创面湿性愈合的敷料、减压、血管评估及管理、治疗感染和血糖控制几个方面^［12］。清创即清除所有不利于愈合的坏死和失活组织，包括创面周围的胼胝体，这将有助于控制创面感染、促进肉芽组织形成及上皮的再生，减轻足底胼胝体的局部压力^［12］。使用促进创面湿性愈合的敷料目的之一是为创面创造湿性愈合环境，以促进坏死组织自溶清创，并促进肉芽生长及表皮细胞的爬行^［12］。减压对DFU的治疗非常重要，可以通过缓解足底压力和剪切力促进创面愈合，防止溃疡复发，在选择合适的减压装置时，需评估创面的位置及外周动脉疾病（peripheral artery disease，PAD）^［12］。血管评估及管理非常关键，对于下肢缺血的患者，溃疡愈合需要较长的时间，并有较高的截肢率及死亡率，因此，对血管的评估成为DFU患者治疗中重要的环节，需要根据患者的血管情况确定治疗方案及是否需要转诊^［12］。糖尿病溃疡的感染情况是预测创面愈合的重要临床症状，患者可能由于严重感染而导致截肢。因此，对糖尿病足部感染的正确诊断并采取正确的治疗会有效改善创面的愈合^［12］。良好的血糖控制可以促进创面愈合，并降低细胞免疫及创面感染的风险^［12］。

在基于最佳实践来对DFU进行护理时，也需要重视患者的潜在病理病变^［13］。如糖尿病周围神经病变伴PAD常涉及运动神经病变，导致足部解剖结构的畸形^［13］。下肢外周动脉的情况决定了创面的预后^［13］。良好的足部减压可以促进神经性溃疡的愈合，但如伴有动脉供血不足，即使是轻微供血不足，如果不进行血管重建，愈合的几率也较小^［13］。

1996年成立的国际糖尿病足工作组（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）通过制定国际糖尿病足预防及管理规范，推动了全球糖尿病足管理的规范发展。每4年由指南编委会指定的独立专家组成员会对指南进行一次更新。IWGDF确定需要讨论及研究的临床问题，并在与来自不同地理区域的外部专家磋商后进行修订，确保所讨论的问题提供给卫生保健专业人员时关于高危糖尿病患者足溃疡的预防和管理的信息具有相关性^［14］。IWGDF同时对已确定的临床问题进行系统的回顾，保证了数据可信度。最新的IWGDF实用指南（2019年版）中对糖尿病足的预防及治疗进行了更新，其中也包括DFU部分的内容。IWGDF推荐的糖尿病足部溃疡标准护理包括血糖控制、血管评估及恢复血管灌注、感染控制、足部减压和伤口护理。

1.恢复血流灌注：所有糖尿病患者即使没有足部溃疡，也应每年接受足部检查，确定是否存在PAD。足部检查应包括相关病史、足动脉搏动触诊，结合踝部收缩压和收缩期踝肱指数（ankle brachial index，ABI）或足趾收缩压和趾肱指数（toe brachial index，TBI）及结合足部多普勒动脉波形进行评价。WIfI（伤口/缺血/足部感染）分类系统是对患者截肢风险和血运重建获益进行分级的首选分类系统^［15］。

如果患者患有DFU且踝部压力<50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、ABI<0.5、足趾压力<30 mmHg或经皮氧分压（transcutaneous oxygen pressure，TcPO₂）<25 mmHg，即使进行了良好标准护理，在4~6周内溃疡仍未愈合，则考虑进行紧急血管成像和血运重建。但是，不应假设糖尿病性微血管病的存在是导致患者愈合不良的唯一原因，还需要考虑导致愈合不良的其他可能性。在考虑对患者下肢进行血运重建时，建议通过超声多普勒、计算机断层血管成像、磁共振血管成像或动脉内数字减影血管造影等来了解下肢解剖学信息。在考虑手术时，如果从患者的角度来看，手术成功率的风险效益比较低，则应避免对此类患者进行血运重建。

2.感染控制：应使用经临床试验证明有效的抗生素并结合可能的病原体和易感性、临床感染严重程度、已发布的疗效证据、不良事件或药物相互作用的风险、骨累及、可用性和成本等因素综合考虑后，再对感染进行治疗。

重度感染可先通过肠道外给药进行治疗，稳定后改用口服药物。轻度和大多数中度感染均可采用口服药物治疗。对于皮肤及软组织感染，治疗周期通常为1~2周，如伴有骨髓炎，则治疗周期不超过6周（如果被感染的骨组织均已切除，则需要5~7 d）。不建议使用抗菌药物治疗临床上未感染的伤口。对于重度感染或中度感染并发大面积坏疽、坏死性感染、具有深部（筋膜下）脓肿或间室综合征的体征、重度下肢缺血和可能的糖尿病足骨髓炎伴随软组织感染，应咨询外科专家。

3.足部减压：带有适当足部器械接口的不可拆卸式齐膝高减压装置为减压治疗的第一选择，以促进糖尿病神经性足底前足或足中部溃疡患者的溃疡愈合，但在选择该装置时，仍需考虑可用资源、技术人员技能、患者偏好以及目前的足部畸形程度情况。如有禁忌证或不耐受，则可选择带有适当足部装置接口的可拆卸式齐膝减压装置。如以上两种装置均无法采用，可选择可拆卸式齐踝减压装置。如上述所有减压装置都无法适用，可采用的减压方式是毡制泡沫垫结合适当的常规或标准治疗鞋。但并不建议患者将常规或标准治疗鞋作为常规减压治疗手段来促进溃疡愈合。

对于糖尿病及神经性足底跖骨头溃疡和神经性足底趾溃疡趾屈肌肌腱切断术患者，考虑进行跟腱延长术、跖骨头切除术或关节置换术。对于患有轻度和中度感染或轻度缺血的神经性足底前足或足中部溃疡的患者，首选可拆卸式减压装置。对于神经性足底溃疡，考虑使用齐膝减压装置或可有效降低足跟的足底压力且患者可耐受的其他减压干预治疗，以促进溃疡的愈合，如果出现非足底溃疡，则根据足部的类型和位置，使用可拆卸式齐踝减压装置、改良鞋、脚趾垫或矫形器。

4.创面护理：在排除疼痛或严重缺血等相关禁忌证，对于糖尿病足部溃疡的蜕皮、坏死组织和周围胼胝体的清除，锐利清创是首选的方法。对于局部治疗敷料主要基于渗出的控制、舒适性和成本来选择。不建议以加速溃疡愈合为唯一治疗目的而使用包含表面抗菌药物的敷料或敷贴。考虑使用蔗糖-八硫酸盐浸渍敷料（UrgoStart^®）结合最佳标准护理来治疗难以治愈的非感染性、神经缺血性DFU，在采用最佳标准护理的同时，可以采用全身高压氧疗法用作辅助治疗手段来治疗不愈合性缺血性DFU，但不建议将局部氧疗法用作DFU（包括难以治愈的溃疡）的主要或辅助介入治疗手段。可以考虑使用局部负压治疗来促进创面愈合。然而，由于没有证据表明负压治疗在治愈非手术性DFU方面具有优越性，因此不建议优先选择负压伤口治疗，而应首选最佳护理标准。如果采用最佳标准护理措施仍不能促进创面愈合，则在考虑最佳标准护理时，也可考虑使用胎盘衍生产品进行辅助治疗。不建议优先考虑生长因子、自体血小板凝胶、生物工程护肤品、臭氧、二氧化碳外用剂和一氧化氮，而应首选最佳护理措施。除最佳标准治疗之外，也可考虑将自体复合白细胞、血小板和纤维蛋白用作辅助治疗手段，从而治疗难以治愈的非感染性DFU。此外，也建议不要优先使用报告中通过改变物理环境（如通过使用电、磁、超声和冲击波）而对创面愈合产生影响的治疗手段。此外，还建议不要优先使用纠正DFU患者营养状况等（包括补充蛋白质、维生素和微量元素及使用促进血管生成的药物）促进愈合的干预治疗手段，而应首选最佳护理标准。

多学科协作模式是糖尿病足预防和治疗的最佳模式，可以正确而快速预测、识别并治疗DRLEC^［16］。在英国，多学科协作模式的推行使成年糖尿病患者的大截肢率降低了39%~56%^［17］。同时，多学科协作模式可以帮助DFU患者的肢体截肢最小化^［18］。该模式不仅负责DFU治疗，而且负责对转诊的患者和目前没有接受治疗但需要治疗的患者进行筛查、教育和监督^［18］。然而，由于目前大部分的医疗保健系统是由个人或群体组成的，每个医护人员都有专属的重点负责领域，可能会缺乏组织或为糖尿病足患者全面管理的动力，这也就增加了建立多学科协作管理糖尿病足患者模式的难度^［18］。

即使在现代，在全球范围内，由于医护人员对糖尿病足部缺乏相关知识及意识^［19］，导致普遍存在专业糖尿病足诊所极为有限、患者转诊过晚的现象，增加了发生糖尿病足并发症的风险^{［18, 19］}。因此，为患者提供便利的专业护理途径，不仅能为DFU患者提供正确的治疗，而且在识别风险因素、教育患者和促进某些健康行为方面也有重要作用，从而达到尽量减少足部创伤，避免延迟就诊的目的^［18］。

为改变这种现象，国际糖尿病足护理工作组和D-Foot国际组织开发了快速诊疗路径（fast-track pathway，FTP）^［19］，这种专门帮助初级保健医师进行评估的简单易行的DFU转诊路径缩短了转诊时间^［19］。在FTP中，通过全面询问病史、进行必要的临床检查和血液测试，并结合主要并发症的全面综合评价可将DFU患者快速划分为3个治疗级别。（1）非复杂DFU：浅表的、非感染性和非缺血性的DFU，可由初级保健医护人员进行治疗。当患者在标准护理2周后，如无明显愈合迹象（溃疡减少面积<30%或无肉芽组织生成或无上皮化迹象），则需将转诊到上级专业糖尿病足中心。（2）复杂DFU：伴有活动性心力衰竭或终末期肾病患者的缺血性和（或）感染性和（或）深度（骨、肌肉或肌腱暴露）溃疡和（或）任何类型的溃疡，需在患者进行首诊后4 d内转到上级糖尿病足中心进行治疗。在急性期后，复杂的足部溃疡患者可以在专业足部治疗小组的指导下进行治疗。（3）严重复杂的DFU：存在坏疽或脓肿或患者存在发烧或脓毒症迹象。这些患者需要在确诊后的24 h内在专业的糖尿病足中心进行紧急住院治疗^［19］。FTP中也有对IWGDF最新指南的标准护理说明^［20］。

尽管DFU的治疗在过去的几十年中取得了重大进步，但在全球范围依然是一个巨大的医疗保健负担。虽然许多与溃疡发展有关的风险因素得到了高度认可，但是，在面临风险的患者或DFU患者的预防和治疗方面，仍不能实施已发布的共识及建议^［21］。在全球范围内，虽然也已经记录了与DRLEC^［22］相关的高发病率、死亡率和成本，但这一话题未能像其他糖尿病并发症一样引起专业医护人员的足够兴趣^［21］。循证指南对建立DFU患者的整体管理体系至关重要。虽然已有各种指南发表，但在全球范围内，并未在这些患者的预防和治疗中实施询证实践^［23］。希望临床医生、管理人员和政策制定者根据国际指南确保为所有患者提供最佳循证护理，这一措施有助于减少由于治疗差异而造成的结局差异。