慢性肾脏病（CKD）已成为全世界的一个重要公共卫生问题^{［1, 2］}。国际肾脏营养与代谢委员会提出蛋白质能量消耗（PEW）来描述CKD患者体重减轻和能量蛋白质平衡失调这一特征。研究已证实PEW是CKD患者死亡率的最强预测因子之一。CKD患者更容易出现营养不良，PEW营养不良发病率高达11%~54%^［3］，在透析患者中达28%~54%^［4］，营养不良可增加CKD患病率和病死率^［5］，合理的能量、蛋白质摄入可降低患者的死亡率。CKD患者应常规监测蛋白质、能量摄入情况。

2020年9月，美国国家肾脏基金会肾脏病预后质量倡议（KDOQI）发布CKD营养临床实践指南，对其20年前的营养指南进行了更新^{［6, 7］}。新指南使用GRADE法对推荐内容进行分级，根据证据等级由高到低分为A~D 4个级别，推荐强度等级分为等级1（推荐）和等级2（建议）。此外，工作组认为很重要但缺乏足够的证据或证据质量太低的推荐内容，称为“意见”。2020年10月，国际肾脏病组织“肾脏病：改善全球预后”（KDIGO）糖尿病工作组发布CKD糖尿病管理临床实践指南。两大指南对CKD患者能量和蛋白质摄入推荐量和观点有所不同。另外，英国糖尿病联合协会（JBDS）和英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）等机构也对肾病蛋白质和能量摄入作出推荐^{［8, 9］}。除国外相关学会机构外，我国2018年发布并实施CKD患者行业标准，对CKD膳食进行建议和指导^［10］，2005年发布CKD患者营养共识，并于2021年更新^［11］。本文基于KDOQI和KDIGO两大新指南对蛋白质和能量的推荐，结合国内外相关推荐进行讨论，为临床工作者提供参考。

在CKD进展过程中，不同营养素的需求和利用发生了显著变化。这些变化使患者面临更高的营养和代谢异常风险，而这些异常与CKD进展和死亡风险直接相关。蛋白质在体内有极其重要的功能，包括构建机体、修复组织和构成体内重要的化合物等。食物中的蛋白质经过消化、代谢后会产生含氮废物，在肾功能衰退时，肾脏排泄功能减退，生成的含氮废物无法排出而体内蓄积。因此，避免过量蛋白质摄入是减轻肾脏负担的重要措施。而合理的蛋白质摄入可延缓CKD病程进展，是CKD患者营养管理的重点。

（一）蛋白质推荐摄入量

KDOQI建议，在代谢稳定的CKD 3~5期患者中采用限制蛋白质饮食以降低终末期肾病/死亡的风险（1A），并提高生活质量（2C）；对有高血糖和（或）低血糖风险的患者，需要考虑更高水平的蛋白质摄入量来维持血糖稳定（意见）。由KDOQI的建议可见，蛋白质推荐摄入量不仅要参考CKD分期，也应考虑患者的代谢状态，是否合并糖尿病及血糖控制情况等。KDIGO工作组2020年指南建议未透析的CKD糖尿病患者蛋白质摄入0.8 g·kg^-1·d^-1［12］，与该机构2012年对CKD患者的推荐一致^［13］。这主要是考虑到极低蛋白摄入量（0.4~0.6 g·kg^-1·d^-1）有导致CKD患者营养不良的潜在风险。NICE与KDIGO推荐一致，认为目前尚无充足证据表明CKD患者应该常规采用低蛋白膳食^［8］。意大利肾病学会和营养学会等组织推荐晚期CKD患者进行膳食营养治疗，将蛋白质摄入量限制到0.8 g·kg^-1·d^-1以下^［14］。我国行业标准对不同分期的CKD患者蛋白质推荐量不同。我国2021年指南不仅考虑了分期，还根据是否合并糖尿病确定蛋白质供给量^［11］。不同机构的蛋白质推荐见表1。

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表1

不同机构/指南CKD蛋白质能量推荐

表1

不同机构/指南CKD蛋白质能量推荐

营养素	KDOQI［7］	KDIGO［12］a	中国指南（非DM）［11］	中国指南（DM）［11］	中国行标［10］	NICE［8］	JBDS［9］b
蛋白质推荐量（g·kg-1·d-1）
CKD未透析	0.55~0.60；或0.28~0.43+酮酸/氨基酸类似物	0.8	CKD 1~2 期患者避免高蛋白饮食（>1.3）；1~2期非持续性大量蛋白尿患者0.8； 1~2 期大量蛋白尿0.7同时加用酮酸；3~5期非透析患者低蛋白饮食（0.6）或极低蛋白饮食（0.3）联合酮酸制剂	CKD 1~2 期DM患者避免高蛋白摄入（≥1.3），建议0.8 g；3~5期代谢稳定的患者0.6并可补充酮酸制剂0.12	0.8~1.0（1~2期）；0.6~0.8（3~5期）	0.8~1.0 （4~5期）	-
腹膜透析	1.0~1.2	1.0~1.2	有残余肾功能0.8~1.0；无残余肾功能1.0~1.2	有残余肾功能0.8~1.0；无残余肾功能1.0~1.2	1.0~1.2	1.0~1.2	-
血液透析	1.0~1.2	1.0~1.2	1.0~1.2	1.0~1.2	1.0~1.2	1.1~1.4	>1.1
蛋白质类型推荐	没有足够的证据推荐	-	3~5期DM患者建议平衡饮食蛋白结构，适量增加植物蛋白质摄入比例；透析患者建议50% 以上为高生物价蛋白	3~5期DM患者建议平衡饮食蛋白结构，适量增加植物蛋白质摄入比例；透析患者建议50% 以上为高生物价蛋白	至少50%优质蛋白质	-	选择生物价高的蛋白质
能量推荐（kcal·kg-1·d-1）	25~35	-	CKD 1~2期患者，保证足够热量摄入同时维持健康体重的稳定；3~5期非透析患者30~35，透析患者35	非透析患者30~35；透析患者35	35（≤60岁）或30~35（>60 岁）	30~35	30~40

注：^a针对CKD糖尿病患者；^b针对血液透析患者；-：未涉及；CKD为慢性肾脏病；KDOQI为美国国家肾脏基金会肾病预后质量倡议；KDIGO为国际肾脏病组织“肾脏病：改善全球预后”；DM为糖尿病；NICE为英国国家卫生与临床优化研究所；JBDS为英国糖尿病联合协会

KDIGO认为，CKD患者蛋白质推荐量不必低于健康成人。我国成年人蛋白质推荐摄入量为男性65 g/d，女性55 g/d，该推荐参考标准体重为男性66 kg，女性56 kg^［15］，约为1.0 g·kg^-1·d^-1。美国医学会（IOM）食物与营养委员会（FNB）推荐成人蛋白质摄入量为0.8 g·kg^-1·d^-1（男性56 g，女性46 g）^［16］。可见，CKD 1~2期患者不采取低蛋白或极低蛋白饮食时，推荐摄入量与健康成人接近。

KDOQI建议，CKD 1~5D（1C）或移植后代谢稳定的成年人，根据年龄、性别、体力活动水平、身体成分、体重、CKD分期、合并疾病或炎症情况，每天摄入25~35 kcal/kg（1 kcal=4.184 kJ）能量，以维持正常的营养状态（意见）。我国行业标准建议^［10］，CKD 1~3期患者，能量摄入以达到和维持目标体重为准。CKD 4~5期患者，在限制蛋白质摄入量的同时，能量摄入需维持在35 kcal·kg^-1·d^-1（≤60岁）或30~35 kcal·kg^-1·d^-1（>60 岁）。我国2021年指南建议热量摄入30~35 kcal·kg^-1·d^-1，在此基础上，合理利用酮酸，并根据年龄、活动状况和营养状况等调整^［11］。国外相关机构对能量的推荐也不尽相同。JBDS推荐血液透析患者摄入能量30~40 kcal·kg^-1·d^-1［9］；NICE基于“减少营养不足发生”的考虑，建议根据年龄和体力活动不同能量摄入30~40 kcal·kg^-1·d^-1［8］。对比各指南可见，KDOQI能量推荐跨度更大，具体运用时需要参考年龄、活动度、营养目标等灵活调整。

在制定饮食方案时，首先应考虑能量供给量。一般用能量需要量（EER）或推荐摄入量表示。FNB在1994年提出营养素参考摄入量的框架，目前由美国和加拿大政府共同承担^［19］，能量推荐为男性1 848~3 720 kcal，女性1 625~3 141 kcal，EER受身高、体重、性别、年龄和身体活动度影响^{［16，19］}。我国成人每日能量推荐为（轻体力活动，18~49岁）男性2 250 kcal，女性1 800 kcal^［15］，按照标准体重折算相当于30~35 kcal·kg^-1·d^-1，在此基础上，随着年龄增长EER逐渐减少。可见，中美EER均兼顾了性别、年龄和活动强度等因素。

以上不同机构的推荐虽然有所不同，但是均约为35 kcal·kg^-1·d^-1。因此，对于CKD患者，能量需求基本和普通成年人相似，甚至更高。这可能基于低蛋白饮食的CKD患者更容易出现营养不良，且营养不良的CKD患者死亡率更高。

能量来自三大宏量营养素：碳水化合物、蛋白质和脂肪。一般人群中，碳水化合物和脂肪提供能量的80%以上，是机体供能的主要营养素。当碳水化合物和脂肪供能不能满足机体需求时，蛋白质将会燃烧产能。因此，应保证充足的碳水化合物和适量的脂肪，起到节约蛋白质的作用。CKD糖尿病患者在碳水化合物比例增加的同时，应注意选择低血糖指数食物，尤其是一些含蛋白质较少的低血糖指数食物，如藕粉、粉条等。我国行业标准推荐CKD患者适当提高碳水化合物的摄入量，碳水化合物供能比应为55%~65%，有糖代谢异常者应限制精制糖摄入；脂肪供能比25%~35%^［10］。中国营养学会推荐宏量营养素可接受范围碳水化合物50%~65%，脂肪20%~30%^［15］。FBN/IOM推荐成人蛋白质摄入量为10%~35%，碳水化合物45%~65%，脂肪20%~35%^［16］，与我国推荐相似。

总之，CKD患者更容易出现营养不良，应常规监测其蛋白质、能量摄入情况。虽然目前对于蛋白质、能量供给量建议尚存在分歧，但较为统一的认识是，CKD患者应采取充足能量、适宜蛋白质饮食。应在专业营养师或同等程度的专业人员指导下，根据进食情况、人体测量、实验室检查等指标，制定个体化的营养方案，并监测、评估其实施情况，及时调整。