“Leukoaraiosis”一词于1986年被Hachinski提出，当时创造这个新词的原因在于随着头颅CT的应用，人们发现脑白质弥漫性低密度改变与痴呆及脑血管病危险因素相关^［7］。最早认为这是Binswanger病的影像学改变，但很快人们认识到LA相关的病理改变远较Binswanger病更加广泛和复杂，因此，LA逐渐被认定为一个独立的影像学特征。LA是指对称性的、弥漫的脑白质异常，在头颅CT为低密度，在头颅MRI T₂WI序列和FLAIR像为高信号。随着头颅MRI的广泛应用，WMH这个词在文献中的出现率已大大高于LA。

“Lacunes”一词源于法文，由法国病理学家Dechambre首先在1838年使用并描述了深部脑实质内存在的一种充满液体的小空洞（cavity），1965年Fisher发表了著名的文章Lacunes：small，deep cerebral infarcts，指出腔隙通常发生为脑深部小梗死灶的愈合阶段^［8］。腔隙通常在影像学检查中偶然发现，可不伴有明显的急性神经功能缺损症状，可由皮质下小梗死或小出血灶演变而来^［9］。

在急性缺血性卒中患者中，约有25%的病灶位于皮质下，大多<20 mm，通常被认为是穿支动脉或小血管病变导致的急性卒中。既往根据其特定的临床症状，被称为腔隙性卒中或腔隙性梗死综合征，近年来的文献称其为新发的皮质下小梗死（recent small subcortical infarcts）^［10］。

脑微梗死的直径通常为0.2~1.0 mm，采用常规MRI序列无法发现，急性期在DWI可表现为高信号^［11］。随着高场强MRI的应用，微梗死的检出敏感度已经大大提高，其对CSVD的诊断价值也不断被研究和探索^［5］。

CSVD会有一系列出血性的脑部损害。包括脑微出血、CSS和自发性脑出血。

脑微出血是一个影像学诊断，它是应用特殊的顺磁敏感影像序列发现的脑实质内极微量的陈旧出血。由于顺磁性的含铁血黄素可以引起局部磁场的不均匀，使含铁血黄素局部及周围组织产生相位差异而致信号丢失。脑微出血目前认为是CSVD的另一个重要的特征性的影像学改变。

CSS通常位于幕上脑凸起的皮质表面，可能是蛛网膜下腔出血后的慢性改变，也可能是由血管畸形、脑淀粉样血管病、硬脑膜缺损等原因导致的皮质表面出血导致，通常在T₂^*加权MRI或SWI序列表现为沿着皮质表面的线样低信号^［10］。

CSVD相关的自发性脑出血需要与其他原因导致的继发性脑出血、外伤性脑出血相鉴别，通常与脑淀粉样血管病相关的脑出血位于脑叶，尤其是后部脑叶，而与动脉粥样硬化相关CSVD变引起的脑出血，主要位于大脑深部结构，包括基底节、内囊、丘脑和脑桥等^［12］。

PVS是穿支血管自蛛网膜下腔进入脑实质后环绕在动静脉和微动静脉周围的潜在腔隙。PVS又称为Virchow-Robin间隙，这是根据德国病理学家Rudolf Virchow和法国病理学家Charles Philippe Robin的名字来命名的。在过去很长一段时间，影像学发现的PVS一直被认为是正常结构，而进一步研究发现PVS与WMH的严重程度及腔隙的出现密切相关，PVS逐渐被认为是CSVD的另一个影像学标志物^{［13, 14］}。

在文献中脑萎缩也常被描述为CSVD的一种重要的影像学改变，表现为脑体积的减少。但脑萎缩是多种脑部疾病共有的现象，而非CSVD所特有。

STRIVE标准中定义血管源性WMH为“在T₂WI中表现为高信号、T₁WI表现为低或等信号（不同于脑脊液低信号）的病灶”，而在头颅CT检查中这些病灶表现为脑白质低密度^［10］。

目前认为评定WMH通常需要关注两个特征变量，一是WMH的位置，二是WMH的严重程度（表2）。

点击查看表格

表2

脑小血管病的影像学标志物评估

Table 2

Assessment of cerebral small vessel disease markers on neuroimaging

表2

脑小血管病的影像学标志物评估

Table 2

Assessment of cerebral small vessel disease markers on neuroimaging

项目	病灶大小	位置	评估序列	评估方法
WMH	不定	广泛白质中，常分为侧脑室旁和深部两种	T1WI、T2WI、FLAIR	视觉半定量评估：Fazekas 评分量表［24］、Scheltens量表［25］、ARWMC量表［26］等； 定量评估：基于体素的形态学评价［27］
腔隙	3~15 mm（轴位）	基底节区、脑白质和脑桥，小脑少见	T1WI、T2WI、FLAIR（脑脊液信号）	病变的大小、部位和数量，注意与PVS鉴别
腔隙性卒中	≤20 mm（轴位）	穿支动脉供血区	DWI最佳	病变的大小、部位和数量，注意临床症状的相关性以及影像采集距离发病的时间
脑微出血	≤10 mm（轴位）	深部及幕下结构：提示可能与高血压动脉硬化性CSVD有关； 大脑皮质脑叶：提示可能与脑淀粉样变CSVD有关	T2*或SWI最佳	脑微出血存在的大小、部位和数量，其中部位通常划分为幕下、深部及脑叶； 视觉评分量表：解剖评分量表［28］、观察者脑微出血评分量表［29］等； 定量评估：磁敏感定量成像技术［30］
PVS	≤2 mm（轴位）	基底节区，尤其是前穿质附近：豆纹动脉周围； 皮质下灰白质交界区：皮质穿支动脉周围； 脑桥中脑交界区和中脑间脑交界区； 海马也有报道，小脑罕见	T1WI、T2WI、FLAIR（脑脊液信号）	无统一标准，多采用分别在基底节区和白质评估PVS数量和严重程度的方法，或依据视觉半定量评估［31］

注：WMH：脑白质高信号；PVS：血管周围间隙；CSVD：脑小血管病；FLAIR：液体衰减反转恢复序列；DWI：弥散加权成像；SWI：磁敏感加权成像

需要特别指出的是，头颅MRI影像所见的WMH实际并不特异，好发于儿童的脑白质营养不良和好发于青壮年的脑白质炎性脱髓鞘病都可以表现出WMH的影像学改变。即使在老年人中，也可能在尸检时发现的脑白质损伤中找到意料之外的病理改变，如脑积水、淋巴瘤等。因此，在WMH的诊断和研究中有两个方面应该得到重视：（1）CSVD相关的脑白质病变是绝大多数老年人WMH的原因；（2）应根据临床表现和影像学特征对WMH进行进一步的鉴别诊断。

STRIVE标准将血管源性腔隙定义为“直径为3~15 mm的圆形或卵圆形位于皮质下充满液体的小洞（信号接近脑脊液信号），源于既往穿支动脉分布区的急性皮质下小梗死或出血灶”^［10］。

无急性卒中症状的腔隙仅仅依赖于影像学技术被发现和诊断。但腔隙性卒中（或腔隙性脑梗死）的诊断要复杂得多，往往不能简单将小灶的深部梗死认定为小血管病相关的腔隙性脑梗死，还要加入其他辅助检查进一步明确病因和发病机制，如除外大血管病变、心源性卒中等。STRIVE标准中将影像上的腔隙性卒中定义为“影像学证实在穿支小动脉供血区域内新近发生的小梗死灶，轴位最大直径≤20 mm，并与数周内发生的临床症状一致”^［10］。在冠状位或矢状位，腔隙性卒中的直径可以超过20 mm，病灶的直径没有下限^［1］。需要特别注意的是，尽管鉴别上存在一定的困难，但载体动脉斑块阻塞穿支动脉开口时导致的梗死不应当被认为是腔隙性卒中。

腔隙的诊断主要依据4方面的信息，包括病灶的部位、病灶的信号、病灶的大小（表2）和除外PVS可能。如果将全部序列为水信号的病灶判定为腔隙，则特别需要谨慎除外另一种内部为液体信号的小洞样结构，即PVS。尽管绝大多数PVS直径较小，但既往的病理和影像学研究结果提示，在直径大于3 mm的病灶中，PVS并不罕见，所以除外大的PVS非常必要^{［18, 19］}。有以下几种方法可以帮助进行鉴别：（1）通常认为腔隙病灶周边边界不规整，而PVS多表现为光滑边界；（2）由于腔隙病灶周围存在胶质增生，在FLAIR上可见病灶周边有高密度信号环绕，而PVS往往没有，但对于存在与WMH中的PVS仍不易鉴别；（3）应用高分辨MRI和三维多角度成像技术可以对小空洞形态进行更细致的分析，凡是沿穿支动脉长轴方向呈现囊状扩张，同时囊状结构伴有血管形态延伸的病灶，应诊断为PVS；（4）根据PVS好发位置进行区分也有一定价值^［20］。

STRIVE标准将脑微出血定义为“在T₂^*加权MRI或SWI序列上可见的圆形、卵圆形边界清楚、均质的信号丢失小灶，直径通常在2~5 mm，最大可至10 mm，在CT、FLAIR、T₁WI和T₂WI序列相应部位均不可见”。

2009年微出血研究组推荐的诊断标准更具可操作性，它包括了3条诊断标准和4条排除标准^［21］。首先病灶在核磁T₂^*序列上应表现为圆形或卵圆形的黑色信号，病变具有放大效应。同时应除外：（1）软脑膜血管横断面：脑微出血病灶应至少有一半以上被脑组织围绕；（2）铁或钙沉积：通常依据易沉积的部位、形态和经验除外；（3）根据病史除外外伤弥漫性轴索损伤；（4）其他类似信号结构，脑微出血病灶在T₁WI和T₂WI序列上应为等信号。该诊断标准认为脑微出血并无直径界限。既往研究有关脑微出血的直径定义常不一致，2~10 mm均有报道，这是由于脑微出血的大小取决于影像学参数和磁场强度，很难在各个研究中保持一致。

SWI敏感性优于T₂^*，因此推荐SWI作为评估脑微出血的首选方法^［22］。脑微出血检出的敏感度还取决于MRI场强，既往研究提示7 T MRI对脑微出血的检出率高于3 T和1.5 T MRI，尤其对于较小的脑微出血，但高场强也易受其他金属沉积、静脉中脱氧血红蛋白和放大效应等因素的影响^［23］。

STRIVE标准将PVS定义为“伴随血管走行的液体间隙，与脑脊液信号相同，当平行于血管走行时为线型，垂直于血管走行时为直径<3 mm的圆形或卵圆形间隙”^［10］。如前文所述，绝大多数PVS直径<2 mm，但直径≥3 mm的PVS绝不罕见，一项针对65岁以上社区老年人头颅MRI的研究发现，33.2%的受试者至少有一个>3 mm的PVS^［19］。

PVS的影像学诊断同样需要根据以下4方面的信息，包括：信号、部位、大小和形态（表2）。现有研究通常根据基底节区或脑白质区PVS的数量进行严重程度分级，这样的分级方法极大地依赖于MRI分辨率和所依据的MRI序列，因此迄今为止尚无统一的分级标准。