腹直肌分离常见于产后女性及肥胖人群，严重者可影响腹壁肌群功能，进而引起一系列生理功能障碍，临床主要表现为腹部膨隆、腰背部不适等。目前关于腹直肌分离的诊断与治疗，尤其是手术指征等方面研究较少，且尚无统一结论。笔者综合分析国内外研究进展，探讨腹直肌分离的病因、诊断与治疗方法及手术指征等相关内容，旨在为临床实践提供参考。
腹直肌分离是长期腹内压升高的结果，常见于产后女性及肥胖症人群。轻度腹直肌分离病人常无自觉不适，随着病程延长，病人可出现腹部正中隆起包块，于腹肌紧张（如做卷腹动作）时明显［1］。随着腹壁肌肉功能失衡的持续存在，后期可影响脊柱-盆腔稳定性，表现为腰痛、背痛、盆腔痛、压力性尿失禁、盆腔脏器脱垂等，严重者甚至影响膈肌功能，进而导致呼吸功能失衡，严重影响病人的生命质量［2, 3, 4］。目前，关于腹直肌分离的相关研究结论不一。笔者综合分析国内外研究进展，探讨腹直肌分离的病因、诊断方法、治疗方法及手术指征等相关内容，旨在为临床提供参考。
腹直肌为带状腹肌，位于腹前壁正中线两侧，中间以腹白线相连，起于耻骨联合，止于第5~7肋骨和胸骨剑突。腹直肌作为腹部核心肌群的重要组成部分，主要作用是维持脊柱及盆腔的稳定性与活动度，参与保护腹腔脏器，维持正常腹内压，并协助排便、呕吐、呼吸、分娩等重要生理功能［3, 4］。
腹直肌分离为双侧腹直肌间距增宽，伴随腹白线的强度减低，是因腹内压增高所致，常发生于孕晚期、产后女性及肥胖症人群［2，5］。已有的研究结果显示：66%~100%的孕晚期女性被诊断为腹直肌分离，约50%产妇在生产后8周仍无法恢复，而40%的产妇在产后1年仍无法恢复，其中62.5%的腹直肌分离宽度>3 cm［6］。影响腹直肌分离的因素众多，包括年龄、分娩方式、孕期体质量、胎儿体质量、单胎和（或）多胎妊娠、育儿情况、产后运动情况等［7］。此外，Kanters等［8］的研究结果显示：肥胖症、难以控制的糖尿病会影响腹壁肌肉重塑，从而减弱腹壁肌群力量，导致发生腹直肌分离。另有研究报道：胶原蛋白代谢障碍、常染色体显性表达异常亦与腹直肌分离发生相关［9, 10］。
目前，腹直肌分离尚无统一的评估及诊断方法［11, 12］。常见方法包括（1）临床测量：手指触诊法、尺测法。（2）影像学测量：超声检查、CT和MRI检查。
手指触诊法是临床最常用方法，主要用于初诊病人体格检查。病人呈仰卧位，双手置于身体两侧，嘱病人依靠腹肌力量做卷腹动作，使头和肩离开床面，观察病人腹部膨隆情况。嘱病人平卧位放松，深触诊双侧腹直肌，以手指宽度测量双侧腹直肌内缘的距离及范围。尺测法是利用游标卡尺或卷尺对双侧腹直肌分离间距进行测量，操作方法与手指触诊法相似，其结果精准度相对较高，亦是临床应用较多的简便、经济、有效的方法。
手指触诊法及尺测法操作简单、易行，但不同检查者经验不同、手指宽度不同、对腹部软组织压力的主观感受不同，使检查结果具有较强主观性。且对于皮下脂肪较厚的肥胖症病人，或腹肌无力的病人，测量相对困难。
腹直肌分离较常发生于孕期、产后女性，超声检查因无创、无辐射的优点，广泛应用于临床，且其可以动态观察腹直肌分离程度，进行随访监测［13］。操作时嘱病人呈仰卧位，将超声探头长径垂直于腹白线，横向放置于腹部，在病人呼气末分别测量脐水平、脐上下2 cm位置处双侧腹直肌内侧缘距离。对于腹型肥胖病人，超声检查仍可获得较精准数据［14］。此外，CT检查（图1）和MRI检查因具有强大的图像后处理功能，可以对腹直肌分离程度、是否伴有腹腔内容物疝出等情况作出客观判断，对制订治疗方案及评价术后效果具有重要价值。临床诊断与治疗过程中，应根据病人情况、病程阶段等个体化选择恰当的测量方法。
注：绿色线为腹直肌分离宽度
1996年，Rath等［15］对腹直肌分离提出量化建议：<45岁者，双侧腹直肌分离宽度在脐上>10 mm、脐水平>27 mm、脐下>9 mm可定义为腹直肌分离；>45岁者，则为脐上>15 mm、脐水平>27 mm、脐下>14 mm。Beer等［16］对未生育女性进行超声检查，定义正常腹直肌宽度为：剑突处<15 mm、脐上3 cm处<22 mm、脐下2 cm处<16 mm。Nahas［17］根据肌筋膜缺损原因，将腹直肌分离分为4种类型，并对每种分型提出相应治疗指导方案：怀孕导致腹直肌分离为A型，治疗采用前鞘折叠术；肌肉腱膜松弛导致腹直肌分离为B型，治疗采用腹外斜肌折叠术；先天性腹直肌分离为C型，治疗采用腹直肌加强手术；肥胖导致为D型，治疗采用前鞘折叠术合并腹直肌加强术修补。目前，对于腹直肌分离的测量点及测量标准，国际内镜疝学会（IEHS）推荐使用中线切口疝分型，如腹上区宽度为4 cm的腹直肌分离可标记为M2W2型［18］。笔者认为：此分型方法简明、清晰，有助于腹直肌分离诊断与治疗的规范化推广。2019年IEHS腹壁疝和切口疝腹腔镜治疗指南明确给出定义：如果脐上3 cm水平处双侧腹直肌内缘的宽度>22 mm，脐下2 cm水平处>16 mm，可诊断为腹直肌分离［19, 20］。
根据腹直肌分离的程度，其治疗方法可分为非手术康复治疗和手术治疗。
腹部核心肌群的训练可以刺激腹部肌肉，增强腹肌力量。尤其是处于腹部深层的腹横肌，因其通过强韧的筋膜与腹直肌、腹白线连接，其激活训练能够促使双侧腹直肌向中线靠近，提高白线完整性并增强筋膜张力，有助于轻度腹直肌分离的恢复［21］。常见运动方式包括腹式呼吸、臀桥、凯格尔运动、平板支撑、仰卧抬腿等［22］。但进行腹部核心肌群进行训练的同时会增加腹腔压力，这将导致盆底功能尚未恢复、盆底肌肉肌力较弱的产后女性，存在盆腔脏器脱垂及加重腹直肌分离的风险，因此，需要在训练之前评估盆底功能，并避免仰卧起坐、卷腹等脊柱屈曲、旋转等动作［23］。
神经肌肉电刺激疗法是应用低脉冲电流，刺激神经肌肉收缩并增强肌肉力量的方法。其作用原理是通过电刺激激活肌肉间的Ⅱ型神经纤维细胞，进而增加运动皮层兴奋性［24］。相较于同等强度的主动运动，电刺激产生的肌肉收缩能够动员到更多Ⅱ型肌肉纤维。
其他非手术康复治疗方法还包括中医推拿、针灸等，但相关的高质量文献较少，康复治疗效果尚待进一步研究。
由于腹直肌分离最常见于产后女性，常被认为是产后正常表现，从而错过早期非手术干预的最佳时机。伴随疾病进一步发展，后期可并发脐疝、白线疝，此时，保守治疗多无效，需行手术干预［25］。由于多数病人同时伴随腹壁松弛、体态变形，手术治疗的目的除了恢复腹白线结构功能外，更注重美容整形效果［26］。
1.手术干预时机：目前，临床上关于腹直肌分离手术干预时机尚无指南定义。因腹直肌分离较少有肠管嵌顿或绞窄风险，因此，手术治疗通常取决于分离程度是否引起腹壁功能障碍或影响美观。笔者建议：经过非手术康复治疗后，若双侧腹直肌分离宽度仍>3 cm，腹壁外形松弛无法恢复、持续腰背骨盆疼痛等不适症状无法改善时，或并发脐疝、白线疝时，应及时进行手术干预［25］。
2.手术方法及补片选择：腹直肌分离的手术治疗，包括开腹白线折叠、开放和（或）腔镜腹壁疝修补术［27］。对于单纯腹直肌分离，可施行腹白线折叠修补术，缩短腹直肌间的平均距离，使病人在腹壁功能和外观上获益。对于腹直肌分离宽度较大合并腹壁疝病人，施行补片加强的腹壁疝修补术更安全、可靠。
3.微创修补手术方式的选择：多数病人出于美容需求要求行手术治疗，因此，在不需要切除多余皮肤时，微创技术具有很大吸引力［28］。近年，各种微创腹壁疝修补手术方式迅速发展，因其创伤小、疼痛轻、美容效果好等优势，被广泛应用于治疗腹直肌分离。2013年德国学者首先提出微创或小切口开放腹膜前修补术（mini/less open Sublay repair，MILOS），该手术方式结合了传统开放手术和腹腔镜的双重优势［29］。相较于开放腹膜前-肌后修补术（Sublay）和腹腔镜下腹腔内网片修补术，MILOS具有较低的术后总并发症发生率、肠管损伤发生率、感染发生率、血清肿发生率、再次手术率和慢性疼痛发生率［30］。
MILOS概念提出了微创腹膜前修补的理念，其改良和扩展应用空间巨大，随之产生了各种不同入路、不同名称的改良手术方式。Schwarz等［31］和Köckerling等［32］将其转变为全腔镜操作，提出内镜下小切口开放腹膜前修补术和内镜辅助腹白线重建联合补片加强修补术，与之相似的还有增强视野全腹膜外腹膜前修补术，均是采用内镜技术，重建白线后于腹膜前-肌后间隙使用补片加强［33］。对于腹壁缺损较大的病人，可同时进一步行内镜下单侧或双侧腹横肌松解术，甚至可以借助机器人手术系统完成［34, 35］。这可在松弛腹壁的同时，为放置更大的补片提供空间。近年来，有研究者类比腹股沟疝的腹腔镜和（或）内镜治疗，提出腹腔镜下腹壁疝腹膜前修补术，根据是否进入腹腔分为经腹腔腹膜前修补术和完全腹膜外修补术［36］。这两类手术亦被广泛应用于腹直肌分离、白线疝及中线切口疝的治疗。目前，多项研究结果显示：腹直肌分离的微创手术治疗短期疗效良好，但其长期疗效、手术时间、治疗费用及临床效益方面仍需进一步评估，且新技术的开展需要经过适当培训才能实施［37, 38, 39, 40］。笔者认为：微创腹膜前修补的各种手术方式因对腹腔干扰小，无需腹腔内放置补片，其优势已被广泛认同。但因其需要在内镜下相对较小空间内分离出一个面积较大可供修补的Sublay层面，更需要术者具有深厚的解剖认识和熟练的操作技巧，建议谨慎推广。腹直肌分离的诊断与治疗流程见图2。
腹直肌分离是长期腹内压增高所致，常见于产后女性、肥胖症人群，其可引起一系列生理功能问题。针对病因，可以进行广泛的科普教育，如控制饮食、减轻体质量等，均可有效预防腹直肌分离发生。在诊断方法上，多种临床、影像测量评估方法被广泛应用，临床医师应结合病人实际情况，个体化选择相应检查。对于轻度腹直肌分离病人，康复锻炼或能取得满意效果。多数病人因美容需求、合并腹壁疝等原因选择手术治疗。微创腹壁疝修补术在临床上被广泛应用，短期效果确切，但长期疗效等仍需要更多临床实践进一步证明。
所有作者均声明不存在利益冲突
