2021年3月2日（日内瓦时间），世界卫生组织发布了首份《世界听力报告》（World Report on Hearing）^［1］，报告正文分为四个部分（共252页），即“听力健康在全生命周期的重要性”“全生命周期听力障碍的解决方案”“耳和听力保健面临的挑战”“为耳和听力保健设计未来的公共卫生框架”；此外还有三个网络版附件提供了证据的质量分析、听力受损干预的经济学分析以及听力保健监测指标的细节。

报告中指出目前全球有超过15亿人口（五分之一）存在一定程度的听力下降，至少4.3亿人（5.5%）需要听力康复的干预（听力下降程度为中度及以上者）。如果按照WHO对成员国的6个分区来进行统计，西太平洋地区（包括中国）占比最高，为7.1%。2019年“全球疾病负担”（Global Burden of Disease，GBD）分析，听力障碍在全球伤残损失健康生命年（years lived with disability，YLD）的病因中排名第三，仅次于腰痛和偏头痛^［2］。如果听力障碍没有被及时发现和干预，那么会对儿童言语发育、认知、社会心理健康、生活质量、获得教育资源以及经济独立等产生深远的负面影响^{［3, 4, 5］}。全球目前每年因听力障碍而产生的经济负担为9 800亿美元，并且会对联合国2030年前需要达到的可持续发展目标产生潜在负面影响^{［6, 7］}。WHO估计，如果全球各成员国仍然不采取措施，那么到2050年，全球听力下降人口将接近25亿（四分之一），其中7亿人需要听力康复。

报告中不仅对听力障碍在全球的严重形势和影响提出了警示，分析了全球不同区域患病人群的分布、康复的资源及服务实施的现状，倡导应该将对听力障碍的干预列为全球公共卫生政策的优先领域，并且还提出了以首字母缩略词“H.E.A.R.I.N.G.”为代号的干预策略，即听力筛查和干预（Hearing screening and intervention）、耳病预防和管理（Ear disease prevention and management）、获得技术支持（Access to technologies）、康复服务（Rehabilitation services）、改善沟通（Improved communication）、降低噪声（Noise reduction）以及增加社区参与力度（Greater community engagement），从而能在全生命周期实现“以人为本的综合性耳及听力保健体系（integrated people-centred ear and hearing care，IPC-EHC）”。本文将结合我国国情，对WHO听力报告相关内容进行解读和分析。

WHO总干事谭德塞博士指出，听力障碍一直以来被认为是“隐形的残疾”，因为其无法通过眼睛直观看见，往往需要对特定人群进行筛查。每位个体都有自己独特的听力变化轨迹，是由遗传特征塑造的，并在其一生中受到生物、行为和环境因素的双向影响。负面影响因素（致病性）包括与出生相关的不良事件、耳部感染、病毒感染、噪声暴露、耳毒性药物和不健康的生活方式，而正面影响因素（保护性）包括良好的耳部卫生、避免不良噪声暴露以及健康的生活方式，许多致病因素可以通过防控而得以避免（图1）。

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图1

听力保健覆盖全生命周期

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图1

听力保健覆盖全生命周期

筛查是对听力疾患进行干预的第一步，在生命周期的关键时刻或者对特定人群进行临床筛查，可以确保早发现和早诊断。WHO建议以下五类人群需要进行定期听力筛查：新生儿及婴儿，学龄前及学龄儿童，在噪声或有害化学环境中工作的人群，使用耳毒性药物的人群和老年人。随着技术进步，准确且易于使用的工具以及经过简单的培训后，即可用于不同年龄和环境下的筛查。

报告中分别针对不同的生命周期列出高发的危险因素。值得注意的是，报告明确提出吸烟（包括二手烟）增加听力下降的风险，其机制包括吸烟可以通过影响内耳的血供及抗氧化能力而间接损伤听力，也可以因其耳毒性直接影响听神经的传导作用；戒烟后短期内这些风险因素就可消除。报告列出了一些无法避免的风险因素，包括与综合征相关的渐进性听力下降（如Usher综合征、神经纤维瘤病）、神经退行性疾病（如Hunter综合征、Friedreich共济失调）、基因突变、性别和种族差异等。研究表明，男性比女性更容易出现听力下降，其原因一方面由于男性更容易从事噪声相关的活动，另一方面由于男性缺乏雌激素对听力的保护作用。就种族而言，非裔美国人和高加索人相比，其耳蜗黑色素沉着更丰富，因此也降低了老年性听力损失的风险。关于噪声性听力损失，报告指出，据估计在美国有2 100万（19.9%）自认为没有工作场所职业噪声暴露史的成人被诊断为噪声性听力下降，也就是说娱乐噪声和环境噪声的危害逐渐显现，且其损害程度与暴露时长和程度正相关，噪声相关的耳鸣和隐性听力损失也在报告中被提及。因此尽早识别全生命周期中可预防性的风险因素并加以预防，是听力保健防控工作的重点。

报告中揭示，按照目前的流行率，未得到治疗的听力障碍每年造成9 800亿美元的经济损失；对耳和听力保健的投资已被证明具有成本效益，政府每投资1美元预计可获得约16美元的回报。应针对全生命周期可能出现的风险因素，制定相应的公共卫生策略以及提供预防措施。听力损失一旦确诊，早期干预是成功的关键；内科和外科治疗可以治愈多数耳科疾病，听力也能得到相应逆转。在听力无法逆转的情况下，人工听觉技术可以避免与听力障碍相关的不良后果，最常用的包括助听器和人工耳蜗，此外还有字幕和手语的使用，都可以改善听障人士的交流困境。

听力下降分级标准的统一无论对于流行病学的调查还是临床干预决策的指导都至关重要。2021年《世界听力报告》正式采用了新的听力下降分级标准（适用年龄≥15岁），且报告中所有的流行病学数据均基于新的分级标准（表1）。新分级标准的提议来源于GBD专家组的建议^［8］，与既往广泛使用的1997年分级标准相比，新标准主要不同点在于：①正常听力的标准从较好听力耳4个频率的平均听阈<26 dB HL改为<20 dB HL；②听力下降的程度分级从4级修订为6级，增加了中重度听力下降和完全听力丧失/全聋，每一级的跨度均为15 dB；③中度听力下降的标准从≥41 dB HL修订为≥35 dB HL；④增加了“单侧聋”的分类；⑤对听觉表现的描述细分为安静环境和噪声环境。

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表1

WHO 2021年听力下降分级标准

表1

WHO 2021年听力下降分级标准

分级	好耳的听力阈值（dB HL）	多数成年人在安静环境下的听觉体验	多数成年人在噪声环境下的听觉体验
正常听力	<20	听声音没有问题	听声音没有或几乎没有问题
轻度听力下降	20至<35	交谈没有问题	交谈可能听不清
中度听力下降	35至<50	交谈可能听不清	交谈有困难
中重度听力下降	50至<65	交谈有困难，提高音量后可正常交流	大部分交谈都很困难
重度听力下降	65至<80	大部分交谈内容听不见，即便提高音量也可能改善不佳	交谈特别费劲
极重度听力下降	80至<95	提高音量听声音也特别费劲	听不见交谈声
完全听力丧失/全聋	≥95	听不见言语声和大部分环境声	听不见言语声和大部分环境声
单侧聋	好耳<20 差耳≥35	除非声源在差耳一侧，否则对听功能没影响。可能存在声源定位困难	可能在言语识别、参与交谈以及声源定位方面存在困难

听力报告指出，虽然纯音测听（pure tone audiometry，PTA）是评估听觉功能的主要方法，但是由于其无法全面反映听觉中枢的功能，因此并不是评估听觉残疾或提供康复措施的唯一评判标准，安静环境以及噪声下言语测试可以弥补其缺陷。此外，对于单侧聋的患者，报告指出，如果双侧听觉功能的明显不对称对个人生活产生困扰，则需要引起关注和干预。新的分级标准遵循了2001年WHO发布的《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）的理念^［9］，ICF定义健康状态应该是基于损伤程度（Impairment）、活动受限（Activity limitation）和参与限制（Participation restriction）三个维度的评估；以听力障碍为例，这三个维度分别反映了听力障碍的程度、对听觉的影响和对沟通的影响。正如ICF里所描述，功能的评估不仅取决于听力下降的程度，还与生理、社会及社交环境密切相关，因此即便听力轻度下降，也可能存在“失能”的状态，而单侧聋会导致定位（localization）困难及偏侧化（lateralization），尤其在复杂的听觉环境中会对沟通产生影响。

ICF在对健康状态维度的评估中，摒弃了“disability（残疾）”和“handicap（残障）”的说法，分别用“activity limitation（活动受限）”和“participation restriction（参与限制）”替代，而将disability作为包括三个维度评估内涵的概括性术语。在1997年的分级标准中，≥41 dB HL的听力下降统称为致残性听力障碍（disabling hearing impairment），然而在新标准中不再有此描述；由于中度及以上听力下降（≥35 dB HL）会对日常生活及生活质量产生影响，因此依然是流行病学分析的重点。新标准的变化体现了听力障碍对其社会属性的影响，因此降低了轻度听力下降和中度听力下降的标准，并增加了单侧聋的分类。

WHO提出全民健康覆盖（universal health coverage，UHC）是实现2030年可持续发展目标3（Goal 3 of the Sustainable Development Goals，SDG3）的关键环节；在听力保健领域，其目标是听力障碍和患有耳科疾病的患者不会因为寻求必要的康复服务而陷入经济困境。基于这个目标，《世界听力报告》提出了“H.E.A.R.I.N.G.”干预策略，以实现“以人为本的综合性耳和听力保健体系”，因此也就对各国公共卫生政策的制定提供了更具体的方向。听力保健的全覆盖是需要多行业、多领域参与的系统性工程，需要政府的统一领导、推动和监督。

我国分别于1987年和2006年进行了两次全国残疾人群抽样调查。按照1997年版听力下降分类标准，第二次调查结果显示现有听力残疾人口（PTA≥41 dB HL）2 780万，占比2.11%^［10］。现阶段新的分级标准下我国听力障碍人群的流行病学特点尚缺乏相关数据。在我国，听力残疾和康复相关的公共卫生政策随着国家对残疾人事业的重视而不断完善。在综合布局方面，我国1988年发布了《残疾人事业五年工作纲要》，1990年发布了《中华人民共和国残疾人保障法》，此后从1996年起每5年更新一次“中国残疾人事业计划纲要”。结合我国“十四五”“全面推进健康中国建设”的目标，听力保健领域的干预策略如下。

1.听力筛查和干预（Hearing screening and intervention）：WHO建议了五类需要定期听力筛查的人群，目前我国筛查的主要人群为新生儿。“新生儿听力筛查”是我国用公共卫生资源进行干预的第一项措施，此项工作起步于20世纪80年代末，经过近30年的发展，在国家和专业人士的不断推动下，筛查覆盖率逐步扩大，筛查技术和手段逐渐规范，筛查后的宣教及干预率也不断提高。因此推动国内婴幼儿及儿童助听器的验配率以及人工耳蜗植入的数量不断增加，各类国家、地区以及民间的人工耳蜗公益资助项目已达到一定规模，社会认知和关注度也不断提升。

我国1994年出台了《中华人民共和国母婴保健法》；2004年卫生部发布了《新生儿疾病筛查技术规范》，2010年发布了修订版；2009年发布了《新生儿疾病筛查管理办法》。对于学龄前儿童，2013年国家卫生和计划生育委员会办公厅发布了《儿童耳及听力保健技术规范》；2013年残联发布了《0~6岁儿童残疾筛查工作规范（试行）》，目前广泛实施的节点是幼儿入园和入学，但对学龄儿童的定期筛查尚无相关政策。《世界听力报告》指出，在儿童中，几乎60%的听力障碍来自可预防性的因素，可以通过免疫接种、改善产妇和新生儿保健、中耳炎筛查和早期干预而明显降低其发生率。此外，2016年中华医学会健康管理学分会也提出了在健康体检人群开展听力筛查的建议。

对噪声或有害化学环境中工作人群的筛查隶属于职业防护相关政策；耳毒性药物使用人群的筛查尚无相关政策，主要诊治工作由医疗机构实施；对老年人群的听力筛查尚无相关政策^［11］。因此整体而言，我国听力筛查覆盖面窄，管理、监督不到位，网络不健全，各地区发展不平衡，随访严重不足，数据管理及质控体系不健全^［12］。

2.耳病预防和管理（Ear disease prevention and management）：耳病预防和管理有赖于国家卫生系统的能力，主要包括两个方面，政策及管理能力和人力资源的配备。《世界听力报告》指出卫生系统人力资源在不同地区和不同收入水平的国家严重不均衡。如在非洲地区，大约50%的国家每100万人口不足1名耳鼻喉科医生；而在欧洲地区，67%的国家每100万人口拥有超过50名耳鼻喉科医生；在低收入国家中，大约78%的国家每100万人中只有不到1名耳鼻喉科医生；而在高收入国家和中-高收入国家中，每100万人中拥有超过10名耳鼻喉科医生的比率分别为95%和69%。听力学家、言语治疗师和聋人特殊教育老师（teachers of the deaf，TOD）的匹配人数在收入水平不同的国家，也是差距悬殊。

我国听力保健相关专业人才的配比缺乏统计数据，但毫无疑问的是，基层医疗机构更缺乏耳鼻喉科和听力学专业人才以及言语康复师，存在对耳科疾病的认识不足，致使部分患者失去早期发现和治疗的最佳时机。对人力资源的建设可从以下三方面着手。①加强专业人员培养，在各医学院校开设听力学、康复学相关专业，调整医学院校毕业生就业政策，加强全国尤其基层医疗单位的专业人才力量和业务水平。②建设“以人为本”多学科专业人才的协作平台，完善转诊和反馈机制。研究显示由耳鼻喉科医生、助听器验配师、康复师、专科护士、社区护士、心理咨询师等组成的团队实施康复活动，能够显著提高老年性听力损失患者助听器佩戴的依从性和生活质量^［13］。③建立听力保健从业人员的资格准入制度，包括听力师、助听器验配师、康复治疗师等人员的执业注册，同时完善康复治疗人员的职业晋升制度，提高基层人员待遇。

3.获得技术支持（Access to technologies）：WHO倡导要提高听力障碍患者获得助听器、人工耳蜗植入、听觉辅助技术以及相关服务的便利性。技术支持包括软件和硬件两方面。在软件方面，得益于专业人士和企业的通力合作，新的技术和理念的更新通过线上线下的培训模式得以实现，不足的是缺乏国家政策方面的监管和评估，各地区同质化差。以婴幼儿人工耳蜗手术后言语康复训练为例，各机构和地区训练效果无国家层面的监管和考核，无同质化认证。在硬件方面，助听设备的覆盖率低，WHO报道目前全球听力障碍人群佩戴助听设备的比例不到17%，我国已接受助听器具服务的听障儿童不足28.1%，在老年人群中这一比例可能不足10%^［14］，这与《辅助器具推广和服务“十三五”实施方案》中提出的到2020年达到残疾人群基本辅助器具适配率80%以上的目标仍有较大差距。分析发现虽然儿童助听器验配成本低于发达国家，但对普通家庭仍为较大的经济负担^［12］。对老年人而言，传统观念以及经济负担是阻碍其助听器验配以及人工耳蜗植入的最重要因素。

我国医保改革经过二十余年的发展取得了举世瞩目的进展。全国医保覆盖率稳定在95%以上，保障力度逐渐加大，但目前仍存在全国医保报销制度不均衡，“广覆盖、低保障”等问题^［15］。尤其在听力保健方面，目前助听器和人工耳蜗均未纳入医保报销范畴，慈善救助项目大多面向儿童，成人听力障碍患者无法享受政府补贴。因此亟须出台相应制度，将听力保健纳入社会保障体系，降低因经济负担导致不能得到及时救助的比例。

此外，国家集体采购和推进辅听设备的国产化也是降低听障人士经济负担的重要途径。目前市场上90%以上的数字助听器是国外品牌，高昂的价格是辅听设备使用率低和难以进入全民医保的原因之一；需要继续积极推动我国自主研发助听器及人工耳蜗的成果转化，并扩大政府采购的比重。此外需要同时在经济、医疗欠发达的地区完善后续康复的远程服务，如开发简便易操作的小程序，在智能手机下载进行测试和康复训练等。

在技术支持领域，国家应继续鼓励高水平的科研工作。我国改革开放后耳聋防治领域的进步与我国基础研究领域的突破性进展不无关系。近年来我国在遗传性聋和老年性聋的发病机制、噪声性聋的治疗等方面取得了丰硕成果，推进了耳聋筛查、诊治等临床工作的进步^［14］，也使我国在世界听力研究领域占有一席之地。基础研究、转化研究和临床研究最终将推动世界听力保健领域的不断进步。

4.康复服务（Rehabilitation services）：报告指出康复服务的对象主要是0~15岁的儿童和60岁以上的老年人。对儿童而言，应实施以家庭为中心的、多学科专业人士协助的听力和言语康复策略，其内涵包括家庭成员、社区医生、耳鼻喉科医生、听力学家、言语康复师、学校教育工作者、心理咨询师、社会志愿者的合作。《世界听力报告》指出，全球60岁以上人群中65%出现一定程度的听力下降，2019年GBD分析年龄相关听力下降（也称老年性听力损失）在全球70岁以上人群YLD病因中排名第一；未干预的老年性听力损失可能促使其过早远离社会生活，失去生产力，导致情绪及心理异常，增加认知障碍的发生概率，严重影响老年人的生活质量。此外老年人经常合并其他器官的疾患，因此多学科的共同干预也是老年性听力损失患者康复服务的需求。

国内康复医学起步较晚，听力康复的理念也是如此，因此仍需要从国家到基层因地制宜地采取多种媒介，借助互联网平台，通过视频、图文结合等多种方式开展科普宣传，普及听力健康知识，传递康复资源和信息，搭建沟通平台^［16］。

WHO的目标是，到2030年，各成员国能将上述“H.E.A.R”的干预措施覆盖率增加20%。即特定人群的听力筛查覆盖率增加20%，慢性耳疾病发生率减少20%，具有听力障碍的成年人使用助听技术（助听器和人工听觉植入设备）的比率增加20%。

5.降低噪声（Noise reduction）：在噪声防控上，需要加强职业噪声、环境噪声和娱乐噪声的监管。我国已在1996年颁布了《中华人民共和国环境噪声污染防治法》，2001年颁布了《职业病防治法》等。在我国，职业噪声和环境噪声的防控均有法可依；但是对个人娱乐噪声的防控需要科普宣传增强意识，同时也需要监督企业对音乐设备的音量按照国际标准进行设置。

6.改善沟通和增加社区参与力度（Improved communication and Greater community engagement）：WHO倡导通过推动手语和字幕的普及等措施提高听障人士的交流能力。我国残联于2007年首次发布了《全国听力障碍预防与康复规划（2007—2015年）》，2012年颁布了《无障碍环境建设条例》，此后陆续发布了关于辅助器具推广、特殊教育、手语和盲文规范化、残疾人教育和就业、城市无障碍设计、残疾人扶贫等各个相关领域的政策和法规。系列法规的推出对于推动我国无障碍环境建设、保障残疾人融入社会生活发挥了重要作用，但距满足听障人群无障碍沟通仍存在一定距离。应进一步加强建设无障碍环境，包括公共环境下配置辅听装置及明显标识，在银行、医院等公共场所建设听障人士沟通无障碍平台，为视频加配手语、字幕，开发语音文字转化APP等措施，全方位提升听障人群的社会生活体验。

社区医疗是我国目前正在大力推进的国策，也是实现“健康中国”发展战略的重要布局；同样，“增加社区参与力度”也是WHO重要的干预策略之一。听力保健涉及的各类特殊人群的筛查、耳病的预防识别和管理、技术支持和康复服务都需要社区医疗工作的支持和参与。同时社区也需要相关领域的专业指导以及社会支持。

总之，WHO首份《世界听力报告》通过大量的流行病学数据、政策、个案举例以及经济学分析，给各成员国提供了行之有效的干预策略，希望全世界能建立全生命周期“以人为本的综合性耳及听力保健体系”。报告也向人类展望了一个理想的愿景：在这个世界中，没有人会患可预防的听力障碍，而那些患有听力障碍的人可以通过康复、教育和赋权实现其全部潜能。