膜性肾病(membranous nephropathy，MN)是移植肾肾病综合征的常见病理类型之一，可作为复发性或新生的疾病存在于移植肾中，威胁着移植物的生存。现以复发性和新生的MN的鉴别为重点，就移植肾MN的病理生理、临床表现、病理特征、治疗方案以及预后评估的研究进展予以综述。
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膜性肾病(membranous nephropathy，MN)是以肾小球毛细血管襻上皮侧免疫复合物沉积为特征的抗体介导的肾小球疾病。依据病因可将MN分为特发性膜性肾病(idiopathic MN，IMN)和继发性膜性肾病(secondary MN，SMN)。SMN约占MN患者的20%，通常由自身免疫性疾病、感染、肿瘤、药物(如非甾体类抗炎药)等引起。IMN的发病机制则大多与足细胞上M型磷脂酶A2受体(M-type Phospholipase A2 receptor，PLA2R)靶抗原密切相关，仅2%~5% IMN是由1型血小板反应蛋白7A域(THSD7A)抗体介导的损伤[1]。极少部分患者表现为肾组织PLA2R和THSD7A靶抗原双阳性沉积[2]。作为成人肾病综合征最常见的病因之一，MN的转归存在自发缓解、持续蛋白尿伴肾功能稳定和逐渐进展为终末期肾脏病(end-stage renal disease，ESRD)三种形式[3]。对于进展为ESRD的患者，接受肾移植治疗不仅可以延长生命，还极大的改善了生活质量。然而，MN可作为复发性或新生的疾病存在于移植肾中，再次威胁着受者的生命健康。
相比自体肾MN，我们对移植肾MN的认识还远远不足。近些年的研究表明，复发性膜性肾病(recurrent MN，rMN)的发病机制与诱导自体肾发病的同一自身抗体息息相关，如PLA2R抗体或THSD7A抗体[4]，新生的膜性肾病(de novo MN，dnMN)则通常由供者特异性抗体(DSA)介导的同种异体免疫反应引起[5]。了解rMN和dnMN的差异有助于制定合理的监测规划及针对性的治疗方案。现以rMN和dnMN的鉴别为重点，就移植肾MN病理生理、临床表现、病理特征、治疗以及预后评估的研究进展予以综述。
(1)基因多态性
全基因组关联研究报道了亚洲人群中与IMN发病相关的风险等位基因，其中包括HLA-DRB1、PLA2R1、NFKB1以及IRF4[6]。然而，与rMN相关的全基因组研究尚未开展。目前认为，rMN的发病涉及供、受者之间复杂的相互作用，HLA或PLA2R基因的多态性可能与IMN的复发存在某种关联。由于大多数MN患者在接受肾移植后能维持正常的肾功能，仅小部分患者出现疾病复发，为了解释这一现象，Andrésdóttir和Wetzels[7]曾提出一个假说：只有当供、受者PLA2R基因的多态性达到一致才会导致疾病复发，他们在高加索人群中探讨活体供肾对IMN复发的影响，结果显示MN复发者供肾携带HLA-A3基因的比例为75%，而未复发者仅占15%。Quintana等[8]的研究也有类似的发现。7例PLA2R抗体相关的rMN患者中共有6例携带HLA-DQA1*05：01/05和DQB1*02：01基因，进一步分析显示这些等位基因与移植前高水平的PLA2R抗体显著相关。
(2)PLA2R抗体的产生
PLA2R抗体不仅参与了IMN的形成，还与IMN的复发紧密相关[4,8,9]。在供、受者HLA或PLA2R基因多态性的持续作用下，患者足细胞靶抗原的构象发生改变，或在感染引起的抗原交叉反应、缺血再灌注损伤以及空气污染等环境因素的影响下，暴露靶抗原的隐匿表位。这一系列的分子反应可激活机体的免疫系统，引起炎症细胞的聚集。抗原递呈细胞受刺激被激活，通过MHCⅡ类受体将加工过的靶抗原肽片段呈递给辅助性T细胞。在外周免疫耐受丧失的情况下，受刺激的T细胞进一步产生IL-4或IL-10等细胞因子并作用于B细胞，促使其增殖活化为浆细胞，最终产生PLA2R抗体(IgG4亚型为主)和记忆B细胞[3,10]。
(3)补体活化
补体系统在rMN的发生及发展过程中发挥着重要的调控作用。上皮下免疫复合物沉积可在局部激活补体级联反应，促使膜攻击复合物C5b-9的形成，从而导致足细胞结构和功能受损，随后出现大量蛋白尿。蛋白尿中的补体成分可进一步损伤肾小管上皮细胞，介导间质病变加重病情。IMN补体的激活途径尚未达成共识。近些年的研究发现，IMN疾病发展过程中存在IgG亚型的转换，经典途径、替代途径和MBL途径可能在疾病的不同阶段参与着IMN补体的激活[11]。至于rMN是否存在类似的IgG亚型转换现象，以上三种途径是否均参与补体的激活以及具体的激活过程仍有待进一步研究。
现有研究表明，dnMN通常由DSA介导的同种异体免疫反应引起，且大多伴有排斥反应的组织学表现[12]。相比rMN，dnMN的诱发因素及致病靶抗原的种类均有所不同。在排斥反应、乙型或丙型肝炎病毒感染、输尿管梗阻、术后并发恶性肿瘤或其他肾小球疾病等诱因的持续影响下，隐匿的足细胞抗原(可能为HLAⅡ类抗原[13]或其他植入抗原[5])被暴露，通过新抗体(通常为IgG1亚型)的产生驱动免疫反应，形成原位免疫复合物及MN典型的上皮侧沉积。图1描述了rMN及dnMN的发病机制。
MN的复发率约为10%~42%[14,15]，两个复发高峰分别为肾移植术后1年及5年左右[16]。实施程序性肾活检的移植中心不仅报道的复发率较高，而且复发的时间较早。早期复发者通常与肾移植时循环中PLA2R抗体阳性相关，且大多症状轻微或表现为无任何临床症状的亚临床复发。移植后数年才出现MN复发的患者，大多在肾移植时血清中的抗体阴性，术后转阳可能是由于免疫抑制的削弱或再次感染所致。这些患者常常伴有进行性增加的蛋白尿，可逐渐发展为移植肾肾病综合征[17]。
复发的危险因素长期以来存在争议，不同的研究说法不一。由于亲属活体肾源与其受体PLA2R多态性达到一致或HLA风险等位基因相同的概率更大，亲属活体供肾被认为是IMN复发的主要危险因素之一。有报道指出亲属活体供肾MN复发率是非亲属供肾的3倍余[7]。复发率高是否意味着应该尽可能的规避亲属活体供肾？Pippias等[18]针对这一问题展开了研究，结果显示708例行肾移植治疗的MN受者中，接受活体供肾者(亲属或非亲属)术后5年、10年及15年移植物存活率均明显高于接受尸体供肾者。目前全国的肾源极其紧张，各大医院都面临着肾源供不应求的难题。考虑到活体供肾具有较高的移植肾存活率，且在手术时机把握方面的可控性更高，其仍然是终末期患者的可靠选择。条件允许的话，我们建议对供、受者HLA或PLA2R危险等位基因进行遗传学评估，尽量选择不携带高危突变基因的肾源。
肾移植前(或肾移植时)血清中PLA2R抗体阳性是IMN复发的另一大危险因素。Grupper等[16]的报道中，14/19(73.7%)例移植前PLA2R抗体阳性的患者出现MN复发。相比之下，12例PLA2R抗体阴性的患者中仅4例(33.3%)复发。为了提高移植前PLA2R抗体预测MN复发的准确性，Gupta等[4]汇集了Quintana等的研究数据(21例)进行接受者操作特征曲线分析，结果表明移植前PLA2R抗体的截断值在29 RU/ML以上时，预测复发的敏感性和特异性分别达到85%及92%。因此，移植前PLA2R抗体阳性的患者，无论移植时抗体是否转阴，均应在术后密切监测抗体的变化。至于是否有必要在血清PLA2R抗体完全清除后再实施肾移植或者对肾移植前后抗体阳性的患者进行预防性的治疗，仍需要大样本的前瞻性研究来探讨。
MN早期复发者蛋白尿水平较低且病理损伤相对较轻。Rodriguez等[20]回顾分析21例术后4个月内经移植肾活检诊断为rMN患者的临床病理资料。这些受者的肾组织光镜下肾小球结构均正常，电镜下可见上皮侧电子致密物散在分布，足突融合程度较轻。晚期复发的患者肾活检下表现与自体肾MN相似，光镜下可见典型的上皮下嗜复红物沉积，后期可形成"钉突"样结构。无论是早期还是晚期复发，肾小球C3的沉积远不如在自体肾MN中普遍[14,20]，可能与肾移植术前后更强的免疫抑制治疗有关，也可能是自体肾MN和rMN补体激活的具体通路及反应过程不同，补体C3所起的调节作用不一致引起。
基膜上皮侧PLA2R抗原沉积可用于鉴别rMN和dnMN。Larsen等[21]的研究中，11例rMN患者中10例肾组织PLA2R染色阳性，相比之下，11例dnMN患者中仅1例呈现阳性反应。PLA2R抗原诊断rMN的敏感性为83%，特异性高达92%。此外，IgG亚型测定对于rMN和dnMN的鉴别也起到了一定作用。rMN以IgG4共沉积或以IgG4沉积为主，而dnMN则以IgG1共沉积或以IgG1沉积为主[13]。因此，自体肾活检资料缺乏的情况下，若免疫荧光或免疫组化结果显示PLA2R抗原与IgG4沿基膜上皮侧共沉积，诊断rMN的可能性极大。
目前，尚未制定预防和治疗rMN的指南，rMN自发缓解率相对较小，中度危险的自体肾MN患者中所提倡的6个月的治疗观察期并不适用于rMN患者。一旦诊断为MN复发，均应接受相应的对症支持治疗以及激素和/或免疫抑制治疗。使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂、调节血脂等对症支持治疗有助于改善rMN相关的症状或体征，但无法有效阻止病情的进展。类固醇激素、烷基化剂、钙调神经磷酸酶抑制剂及抗增殖药物治疗rMN的疗效尚未得到广泛认可，尤其是大多数患者肾移植前后已经接受一种或多种上述药物治疗。此外，感染、患恶性肿瘤的风险增加、肾脏和骨髓毒性等副作用也是让临床医师极为头疼的问题。
(1)利妥昔单抗治疗rMN的临床应用
利妥昔单抗(RTX)是作用于B细胞表面CD20的单克隆抗体，通过阻止抗体产生、恢复调节性T细胞的比例和功能以及保护足细胞等机制发挥作用。2006年，Gallon和Chhabra[23]首次报道了RTX治疗rMN的成功案例。该患者在标准四剂量(375 mg/m2，每周1次，连续4次)的RTX治疗后，蛋白尿水平从16 g/d显著减少至0.5 g/d，且肾功能保持稳定。随后的一些病例报告和回顾性研究相继报道了该药的使用经验(表1)。
利妥昔单抗(RTX)治疗复发性膜性肾病的主要临床试验及其疗效和不良反应
利妥昔单抗(RTX)治疗复发性膜性肾病的主要临床试验及其疗效和不良反应
| 文献 | 例数 | 免疫诱导治疗 | 免疫维持治疗 | RTX给药方案 | 随访时间(月) | 完全或部分缓解 | 不良事件 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Gallon等[23] | 1 | Anti-CD52 | MMF+TAC | 标准四剂量a | 36 | 1例PR | 无 |
| Spinner等[24] | 3 | NA | NA | 100~1 000 mg，×1次 | NA | 3例CR | NA |
| Sprangers等[25] | 4 | NA | MMF+TAC | 标准四剂量 | 80.5±41.3 | 1例CR，2例PR | 无 |
| AZA+TAC | 1 g/次，×1次 | ||||||
| AZA+CSA+P | 1 g/次，×2次 | ||||||
| MMF+TAC | 1 g/次，×2次 | ||||||
| Gupta等[4] | 6 | ATG | MMF+TAC+P | 375 mg/m2，每2周1次，×(1~2)次 | 69.6(12，108) | 2例CR，3例PR | 1例尿脓毒血症 |
| Quintana等[8] | 6 | ATG(1例)，Anti-CD25(3例) | NA | 标准四剂量 | NA | 2例CR，3例PR | NA |
| El-Zoghby等[26] | 8 | ATG(7例)，Anti-CD25(1例) | MMF+TAC+P(7例)，MMF+CSA+P(1例) | 1 g/次，每2周1次，×2次 | 81.5±56.0 | 5例CR，3例PR | 1例肺炎，1例组织胞浆菌病 |
| Grupper等[16] | 17 | NA | NA | 1 g/次，每2周1次，×2次 | 15.3(10.4，17.7) | 9例CR，5例PR | 3例尿脓毒血症，1例组织胞浆菌病，1例肺炎 |
注：MMF(吗替麦考酚酯)；TAC(他克莫司)；P(泼尼松)；CSA(环孢素A)；AZA(硫唑嘌呤)；ATG(抗胸腺细胞免疫球蛋白)；PR(完全缓解)；CR(部分缓解)；NA(不详)；a标准四剂量(RTX 375 mg /m2，每周1次，连续4次)
有报道称同自体肾MN患者相比，rMN患者对RTX治疗的反应率略高、RTX诱导的B细胞耗竭程度较高且持续时间更长[26]。一个可能的解释是肾移植受者接受常规的靶向于T细胞的免疫抑制治疗，对RTX治疗诱导的缓解具有潜在的附加作用。此外，肾移植术后规律的随访和程序性肾活检的实施均有助于rMN的早期诊断和治疗，一定程度上提高了治疗缓解率。
总体而言，rMN早期治疗者预后较好，RTX不失为一种安全且有效的治疗选择。目前为止，RTX治疗rMN的临床经验有限，尚没有涉及RTX不同给药方案或与其他治疗方案疗效对比的随机对照研究。RTX治疗所导致的感染或患恶性肿瘤的风险仍需要在大样本和长期随访的研究中进一步评估。另外，PLA2R抗体和调节性T细胞等因素对于RTX治疗rMN临床疗效的预测作用尚未得到证实，有必要开发更敏感的疗效预测标记物来指导临床用药。
(2)浆细胞耗竭疗法
尽管RTX具有诱导循环中B细胞完全耗竭的潜能，但对RTX治疗无反应或仅部分反应的患者在IMN和rMN中均可见报道。近年来，有学者指出这些患者体内可能存在能产生大量自身或异体IgG抗体的CD19-CD20-CD38+CD138+长寿记忆型浆细胞[27]。这些细胞往往缺乏RTX的作用位点，从而使患者对RTX治疗产生药物抵抗。
硼替佐米是一种蛋白酶体抑制剂，可靶向性耗竭患者体内的浆细胞，从而抑制抗体的产生。2017年，Barbari等[28]首次报道了硼替佐米治疗RTX耐药的rMN的成功案例，使人们受到了极大的鼓舞。如此一来，CD38单抗或许也是一种可靠的治疗选择。长寿记忆型浆细胞CD38和CD138分子的测定，有助于筛选出更最适合这些治疗的患者。
相对来说，dnMN的治疗更为棘手，没有明确证据表明免疫抑制剂或RTX治疗疗效显著。dnMN患者应仔细评估有无病毒感染或恶性肿瘤等继发因素的存在，必要时要针对继发因素进行相应治疗。若合并排斥反应，通常需要调整维持性免疫抑制方案或联合激素冲击治疗，临床医师应视患者的疾病活动度、血药浓度以及年龄等因素制定个体化的给药方案，治疗期间严密随访有无感染等并发症的出现。某些特殊情况下，血浆置换或再次移植或许也是不错的治疗选择。
肾移植术后MN复发常导致移植肾丢失的风险增加。Pippias等[18]发现与不复发性疾病(如多囊肾)患者相比，708例pMN患者肾移植术后10年内移植物丢失的相对危险系数为1.60，这一风险在Pruthi等[29]的研究中高达1.99。研究报道，约1/3的rMN患者表现为自发缓解[16]，余下的患者无论最初的临床及组织学表现如何，均会出现病情的逐渐进展，移植肾丢失的风险随之增加。来自澳大利亚及新西兰透析和移植登记处的数据显示，rMN患者肾移植术后10年移植物丢失率达12.5%[30]。而在其他的研究中，rMN患者术后10年移植肾存活率不到50%[15,31]。
自体肾MN中，PLA2R抗体滴度是预后判断的重要指标之一。此外，Seitz-Polski等[32]和Lateb等[33]指出，PLA2R抗原表位由CysR向CTLD1和CTLD7扩散是IMN患者预后不良的独立危险因子。针对抗原表位的特异性PLA2R抗体的检测联合血清中PLA2R抗体滴度的测定，有助于更准确的评估IMN患者的预后。然而，目前尚缺乏探讨PLA2R抗体滴度及抗原表位与rMN患者预后相关性的研究。最近一篇来自Batal等[34]的研究表明，移植肾活检时蛋白尿水平和移植肾小球炎症评分较高与rMN患者预后较差显著相关。
dnMN常发生于肾移植术后多年，高达50%~70%的受者因病情的迅速进展从而导致移植肾丢失[12,22]，自发的临床缓解仅见于个别的案例报道。dnMN患者较不乐观的预后可能与合并的排斥反应更为相关，而不是dnMN本身病程所致[5,19]。有报道称dnMN确诊时的血清肌酐水平、移植肾小球病变评分和C4D评分(管周毛细血管沉积)与移植肾存活率呈显著负相关[34]。
综上所述，rMN和dnMN在发病机制、流行病学特点及疾病进展等方面均存在显著差异。充分掌握rMN和dnMN的临床病理特征有助于在自体肾或供肾活检资料不详的情况下，推测移植肾MN的类型，从而为患者制定个体化的治疗方案及随访规划。目前我们对移植肾MN的认识远不如自体肾MN透彻，尤其是rMN和dnMN的发病机制和治疗方案选择。期待未来能在移植肾MN相关领域取得重大突破，为患者带来更大的福音。
所有作者均声明不存在利益冲突
