本文报道了孕早中期产前超声发现并经全外显子组测序确诊的Joubert综合征2例。病例1为双胎之一，孕12周+1超声表现为颅内透明层增厚，脑干偏细，孕18周+2超声表现为颅内外多发畸形，颅脑横切面上中脑-后脑水平显示“臼齿征”，双侧脑室增宽；颅外异常表现为双肾体积增大、回声增强，羊水过少。病例2孕17周+5超声表现为颅内外多发畸形，颅内异常为中脑-后脑水平显示“臼齿征”，双侧脑室增宽，透明隔腔显示不清；颅外异常表现为双肾囊性增大，膀胱未显示，羊水过少。2例胎儿均行羊膜腔穿刺术，核型和拷贝数变异结果均正常，全外显子组测序显示2例胎儿均为TMEM67基因异常［c.312+5G（introns 2）>A和c.1175（exon12）C>G］，支持Joubert综合征的诊断。2例胎儿分别于孕18周+5和19周行选择性减胎术和引产术。
病例1 孕妇，41岁，孕2产0，在首都医科大学附属北京妇产医院接受生殖技术辅助受孕。早孕期超声提示宫内双活胎（双绒毛膜双胎）。孕12周+1超声检查显示两胎儿头臀长分别为61 和62 mm，颈项透明层厚度分别为2.3和1.3 mm，颅内透明层（intracranial translucency，IT）厚度分别为3.5和1.6 mm，脑干厚度分别为1.6和2.5 mm（图1A）。孕妇于孕18周+2再次行超声检查，胎儿1表现为双侧脑室增宽（左侧宽14 mm，右侧宽13 mm），第四脑室与颅后窝相通，小脑上脚增粗、拉长，呈“V”字形，第四脑室扩大，呈“臼齿征”（图1B）；三维超声成像正中矢状切面显示小脑蚓部形态异常，面积小，未见清晰分裂、分叶，第四脑室扩大，顶点上移、变圆（图1C）。该例胎儿同时存在双肾体积增大、回声增强；羊水过少（最大深度2 cm）。产前超声可疑Joubert综合征，建议孕妇进行基因检测。夫妇身体健康，非近亲结婚，无家族史。孕妇于孕18周+5行羊膜腔穿刺术，两胎儿的核型及拷贝数变异结果均正常，对胎儿1及孕妇夫妇的血标本进行全外显子组测序，结果显示胎儿1在TMEM67基因的2号内含子存在一个遗传自双亲的纯合变异c.312+5G>A（图2A），根据美国医学遗传学与基因组学学会（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）遗传变异分类标准与指南，该基因变异的评分为致病性，支持Joubert综合征的诊断。孕妇在18周+5行选择性减胎术，未行胎儿MRI检查；胎儿2在整个孕期及出生后均表现正常。
病例2 孕妇，24岁，孕1产0，孕17周+5因胎儿多发畸形转诊至本院。超声显示胎儿双侧脑室增宽（双侧脑室均为11 mm），透明隔腔显示不清（可疑胼胝体发育异常）（图3A），第四脑室与颅后窝相通，小脑上脚增粗、拉长，第四脑室扩大、变形，呈典型的“臼齿征”（图3B）；三维超声成像显示正中矢状切面小脑蚓部发育不良、形态异常、面积小，第四脑室扩大、顶点变圆（图3C）。该例胎儿同时存在颈后软组织增厚（图3B），双肾体积增大、内见多个囊腔（图3D），膀胱未显示，羊水过少（最大深度1 cm）。产前超声提示Joubert综合征，建议其行基因检测。夫妇身体健康，非近亲结婚，无家族史。患者于孕19周同时行羊膜腔穿刺术及引产术，术前拒绝行MRI检查，引产后胎儿大体标本显示腹围明显增大（图3E）。羊水检测核型及拷贝数变异均正常，对羊水及孕妇夫妇的血标本进行全外显子组测序，结果显示TMEM67基因存在遗传自双亲的纯合变异c.1175（exon12）C>G（图2B），根据ACMG遗传变异分类标准与指南，该基因变异评分为可能致病性，结合超声特征性表现支持Joubert综合征的诊断。
Joubert综合征是一种罕见的先天性小脑共济失调综合征，患儿从新生儿期即表现为共济失调、整体发育迟缓、眼部运动失用症和呼吸调节障碍等［1］。Joubert综合征特征性的影像学为颅脑横切面中脑-后脑峡部水平的“臼齿征”，其解剖学基础为小脑蚓部发育不良或不全，小脑上脚增粗、拉长并水平走向，脚间窝加深［2］。Joubert综合征及其相关异常是具有较高的临床异质性的一组疾病［3, 4, 5］，表现为如侧脑室增宽、枕部脑膨出、胼胝体发育不良等中枢神经系统异常以及其他系统器官的受累，常见的包括多囊肾、视网膜发育不良、眼缺损、多指/趾及肝纤维化等。
小脑的发育经历漫长的过程，孕18～20周前小脑蚓部可能发育不完整。正常的小脑蚓部覆盖第四脑室，且与脑干平行，小脑横切面上第四脑室的最大横径与前后径比值被称为第四脑室指数［6］，正常胎儿该比值应>1。正中矢状面第四脑室显示为三角形，顶点位于三角形的顶端。文献报道，在有家族史的患者中，孕早期超声检测到IT增厚和“臼齿征”，可提示Joubert综合征复发的可能［7］。在无家族史的病例中，Joubert综合征多于孕20周后诊断。本组病例均无家族史，夫妇身体健康，非近亲结婚，Joubert综合征均于孕20周前诊断。孕妇1 在孕12周+1表现为IT增厚，即第四脑室扩大，脑干相对变窄，预示颅后窝异常。IT和脑干的宽度与头臀长呈正相关［8］，且脑干的厚度大于IT厚度。Joubert综合征产前超声表现为小脑蚓部发育不良或不全，第四脑室扩大与颅后窝相通，第四脑室指数<1［4］，小脑上脚增粗、拉长。本组病例均于孕20周前表现出典型的超声征象。但并非所有的“臼齿征”都是典型的。有文献报道了“臼齿征”的形态各异性，其中小脑上脚的走形可能为平行状、“A”字形、“V”字形或者曲线型［9］。另外，随着孕周的增长，“臼齿征”表现也可能不同，有孕27周前“臼齿征”不显示的报道［10］。
三维超声成像技术对胎儿后颅窝畸形的评估价值已得到证实［11］，三维超声表面成像模式可增强小脑蚓部与周围组织的回声对比，更有利于识别“臼齿征”［4］，本研究中2个病例的三维超声图像正中矢状切面均清晰显示了发育异常的小脑蚓部和变形的第四脑室，为早期的准确诊断增加了线索。
Joubert综合征为常染色体隐性遗传性疾病，再发生率为25%，5年生存率仅50%［12］。截至目前，已发现超过35种基因与Joubert综合征相关，包括34种常染色体隐性基因和1种X连锁基因［13］。这些基因编码初级纤毛蛋白的表达，因初级纤毛存在于人体大部分组织内，其编码的蛋白异常可导致多器官受累和多种表型的重叠，主要包括中枢神经系统、视网膜、肾脏和肝脏［14］。其中，TMEM67基因变异对应Joubert综合征基因分型6型。
TMEM67基因变异可引起广泛的临床特征和疾病，包括Joubert综合征6型、Meckel-Gruber综合征3型、小脑蚓部发育不良-智力发育不全-先天性共济失调-眼缺损-肝纤维化综合征（hypoplasia of cerebellar vermis，oligophrenia，congenital ataxia，coloboma and hepatic fibrosis，COACH）以及肾单位肾痨11型等［15, 16］。日本的一项研究发现TMEM67基因是Joubert综合征最常见的基因变异之一［17］。Joubert综合征6型临床表型多样，颅内异常除了典型的“臼齿征”，还包括侧脑室增宽、胼胝体异常、枕部脑膨出，其他系统异常主要包括视网膜发育不良、囊性肾发育不良、肝纤维化和眼缺损等，而多指/趾少见［17, 18, 19］。TMEM67基因变异与COACH综合征的相关性最大，有报道显示该基因变异在COACH综合征中检出率为70%［20］。TMEM67基因最早发现于Meckel-Gruber综合征3型，也称为MKS3基因，该综合征表现为典型的枕部脑膨出、多囊性肾发育不良、先天性肝纤维化、轴后性多指/趾等［21］。Joubert综合征和Meckel-Gruber综合征有明显的表型重叠，“臼齿征”和枕部脑膨出分别是两者最主要的颅脑特征［18］。肾单位肾痨是一种常染色体隐性遗传性疾病，属于囊性肾疾病的一种，可见于Joubert综合征，是儿童终末期肾病最常见的遗传原因［22］。TMEM67基因异常导致的肾单位肾痨，其影像学上可以表现为双肾回声增强伴/不伴体积增大，也可以表现为双肾体积增大伴多囊性改变［23］。本组2例胎儿中枢神经系统均表现双侧脑室增宽，其中1例可疑胼胝体缺失，但均无枕部脑膨出；中枢神经系统外异常均存在双肾囊性病变及羊水过少，均无多指/趾，但肝纤维化未得到证实。2例胎儿的产前超声表现与TMEM67基因相关的Joubert综合征相符。
综上所述，孕早中期胎儿颅脑超声图像显示“臼齿征”，对Joubert综合征的诊断具有提示意义。孕11～14周进行颈项透明层检查时，要注意观察IT的厚度，IT增厚时，要考虑到颅后窝异常的可能，建议下次超声检查于孕20周前完成。TMEM67基因变异可致Joubert综合征产前超声的主要表现为小脑蚓部异常、“臼齿征”、侧脑室增宽、多囊性肾疾病、羊水少等。当产前可疑Joubert综合征时，建议对其行全基因组外显子测序以明确诊断。
