营养支持在危重病人管理中曾被视为辅助护理，旨在为病人应激反应期提供能量，以保持体质量、维持免疫功能和避免代谢并发症。已有的研究结果显示：适当营养供给对于重症病人不仅只是一种支持、补充手段，更是一种重要的治疗手段。营养支持到营养治疗概念的转变提示营养供给在重症疾病治疗中的重要作用。重症疾病的营养治疗包括早期肠内营养、适当宏量和微量营养素输送以及血糖控制等^［1］。肠内营养是指通过自然腔道或造口向胃肠道提供营养物质，是重症病人营养治疗的核心内容，目前已得到国内外指南优先推荐^{［1, 2］}。

ICU病人常遭受由严重感染、创伤或其他类型严重组织损伤引起危及生命的疾病，其特征之一是机体炎症反应激发的蛋白质分解代谢反应。ICU病人营养不良发生率为38%~78%，是院内感染及最终死亡的独立危险因素^{［3, 4, 5, 6］}。Kuslapuu等^［5］的研究结果显示：病人入住ICU 1周内即可产生6 000 kcal的热量缺口。一项包含3 390例接受≥96 h机械通气病人的研究结果显示：74.0%病人未达到摄入≥80%能量的目标^［7］。一项包含415例脓毒症病人的前瞻性研究结果显示：ICU内约有10.3%的病人处于完全没有喂养状态^［8］。

ICU病人因高分解代谢及进食受限，常存在营养不良问题，导致住院时间更长、住院费用和病死率更高^［9］。入住ICU病人早期能量缺乏是发生呼吸机相关性肺炎的独立危险因素^［10］。而良好营养治疗可以下调全身炎症反应、减少氧化应激反应进而改善病人预后^［11］。对机械通气病人进行合理的营养治疗可降低50% 28 d内病死率^［12］。肠内营养具有符合生理状态、维持肠道结构和功能完整、降低疾病严重程度、减少并发症、缩短ICU住院时间、费用低、使用和监护简便等优点，是首选的临床营养支持方式^［6］。与肠外营养比较，肠内营养可显著降低病人并发症和缩短ICU住院时间^［13］。各项指南也推荐肠内营养作为营养治疗的首选途径^{［1, 2］}。

重症病人规范化肠内营养治疗过程中应注重“医护患”融合，其中医疗和护理人员承担主动实施角色，病人及家属处于被动接受方。医疗方面应组建ICU营养治疗团队，成员包括ICU、消化科、外科、营养科、康复科医师及临床药剂师等，其任务是评估病情及营养状态、制订营养治疗方案、建立营养通路、动态评估耐受情况和调整营养方案等^［14］。护理团队主要负责营养治疗方案的具体实施、动态观察记录以及不良事件的应急处理等。良好护理管理能够减少由于病人外出检查、手术、护理操作、不良反应等因素导致的喂养中断及喂养受阻，也在一定程度上提高了早期肠内营养达标率^［15］。另外护理人员还应积极向病人及家属宣传教育，以提升病人的配合程度。病人及家属虽处于相对被动角色，但在提升对营养治疗认知水平基础上可积极配合、主动反馈、参与随访等。

重症病人规范化肠内营养实施需要做到意识和行动上的双重快速反应。意识上的快速反应是指ICU医护需了解早期肠内营养的优势。多项临床研究结果显示：与延迟肠内营养比较，早期肠内营养可以显著改善重症病人营养状况、降低病死率、缩短住院时间、缩短管饲时间以及降低感染发生率等^{［16, 17, 18］}。排除明确禁忌证，医师应尽快对所有需要营养治疗的重症病人制订个体化的肠内营养治疗方案。行动上的快速反应是指应在入院后24~48 h尽早开始肠内营养^{［1, 2］}。有研究结果显示：入院6 h内就可施行肠内营养^［19］。但临床实践中需避免墨守成规，病人明确存在肠内营养禁忌证（如消化道大出血、腹腔间隔室综合征等），则应考虑启动肠外营养治疗^［20］。

重症病人如何规范化实施肠内营养，可循时间轴分为初始评估规范--实施规范--实施过程评估规范--问题处理规范4个部分，具体如下：

1.初始评估规范：规范的初始评估主要包括4个方面，分别为评估疾病状态、评估营养状况、调查营养治疗既往史和评估营养风险。评估疾病状态是重症病人治疗（包括营养治疗）的基础，通过评估疾病现状及进展趋势（序贯器官衰竭评估和急性生理学和慢性健康评估Ⅱ等），判断营养治疗必要性及方式、肠内营养通道、肠内营养质和量及相应目标量等，各项指南针对不同疾病状态亦提供相应营养建议^{［1, 2，21］}。评估营养状况是指使用BMI，CT、MRI或超声检查肌肉质量，营养不良筛查工具，全球主观评估等方法或工具，可用于评估肠内营养治疗效果。调查营养治疗既往史主要针对多次、多地住院重症病人，重点关注其既往营养治疗方式，肠内营养的启动时间，肠内营养的质、量、配方，病人对肠内营养的耐受情况及相应的调整方案等。

营养风险是在不给予营养支持的情况下出现不良后果的风险^［22］。各项营养指南均建议通过营养风险筛查2002或重症营养风险评分确定营养风险^［1，23］。营养风险评估目前已在ICU的临床实践中被普遍接受并实施，后续加强前3者的评估有助于制订个体化营养治疗方案。

2.实施规范：目前我国关于喂养流程改善临床实践的相关研究相对较少。其原因主要是各地市医院的ICU管理和营养治疗水平参差不齐，且缺乏对肠内营养实施系统化、规范化的指导和培训，阻碍早期肠内营养实施^［24］。具体实施方法中，需要关注营养通路、营养配方及给予量，达到目标所需时间等问题。

肠内营养通路包括口服、管饲（鼻胃管和鼻肠管）、胃肠造瘘术等。胃途径是ICU病人启动肠内营养的便捷途径；对于促动力药物无法解决胃喂养不耐受、存在误吸、反流高风险的病人可以采用幽门后喂养^［2］。通常情况下推荐使用持续性肠内营养（经泵喂养），相关研究结果显示：与间歇性、周期性推注的喂养方式比较，肠内营养泵连续喂养能减轻病人腹胀等不耐受症状^［25］。

营养配方通常选用标准聚合配方制剂（以整蛋白为氮源的制剂，区别于以短肽、氨基酸为氮源的制剂）。该配方也需要注意其营养素的组成、能量密度以及渗透压^［26］。确定实施肠内营养的配方后，需要进一步确定给予配方剂量。目前确定ICU病人总热量需要量的最佳方法选择间接测热法^［27］。在没有间接测热法的情况下，基于体质量预测方程，制订其目标喂养量为25~30 kcal/kg（实际体质量）/d，目标蛋白质需要量为1.2~2.0 g/kg（实际体质量）/d，医师和护理人员都应该定期监测和重新评估^［28］。

肠内营养达到理想目标量所需时间，需要视具体情况而定：第1~3天开始，喂养后24~48 h内达50%目标喂养量，逐渐增加至肠内营养<70%目标量；第4~7天则需达到80%~100%目标量。如果单独行肠内营养7~10 d仍不能达到>60%能量或蛋白质需求量，应补充肠外营养。目前的研究结果显示：当病人处于重症状态时可考虑以肠内营养低剂量起始喂养（10~20 kcal/h或500 kcal/d）^{［29, 30］}。肠内营养的速度采用以容量目标为指导的喂养方案（关注每天摄入量而非严控输注速度）。

3.实施过程评估规范：实施过程评估规范主要在于耐受性评估，肠内营养通常是安全简便有效的营养方式。但因实施不规范也可能发生诸如机械性并发症、胃肠道并发症、代谢并发症和感染并发症等，实施过程应规范评估，以便早期识别并发症^［31］。机械性并发症常与喂养管有关。胃肠道并发症是肠内营养最常见并发症，也是影响肠内营养实施的最主要因素，主要表现为腹胀、腹泻、便秘、肠痉挛等。代谢并发症与营养制剂的质量、管理、监护等相关。感染并发症常与营养液误吸和营养液污染相关，表现为感染征象。再喂养综合征常发生于长期饥饿或严重营养不良重新摄入营养物质时，表现为以严重低磷血症为主要病理生理学特征的电解质紊乱及由此产生的一系列症状^［32］。

4.问题处理规范：营养实施过程中若发生以上问题可遵循“先停缓，辨因解因，重新启动”进行规范处理。在实施过程中一旦出现诸如胃潴留、腹泻等情况，可根据病情严重程度决定是否需要减缓或停止肠内营养；再根据临床症状，积极寻找原因并针对病因进行相应干预。发生机械性并发症时，可选择更适宜的营养管。发生胃肠道并发症时，可调整食品配方，采用相关药物、中医介入等治疗方案。发生代谢并发症时，可调整配方量、内容及渗透压等^［31］。待临床症状缓解、病因解除后再重新启动肠内营养治疗流程。