全球近视负担正在逐年加重。2020年，近视累及了近30%的世界人口，预计到2050年将上升至50%。本文旨在分析近视对个人和社会的影响，总结了近年来有关近视，包括高度近视的患病率、终生病理表现、直接健康支出、生产力损失和生活质量下降等间接成本的研究证据。目前主要的趋势是近视，包括高度近视的患病率不断上升，其中高度近视患病率以不成比例的速度升高。这预示着未矫正的近视以及高度近视相关并发症，如近视性黄斑变性导致的视力丧失将在未来增加。未矫正的近视、高度近视或高度近视并发症会影响生活质量。总的来说，目前全球与近视相关的直接卫生支出和生产力损失有关的费用估计为数十亿美元，成人的卫生支出较大，这反映了与近视相关的并发症所增加的费用。除非当前近视和高度近视患病率上升的趋势发生改变，否则成本将继续增长。在过去的几十年里，出现了一些预防和减缓近视的新方法。需要进一步的研究来了解近视对个人的终生影响，以及各种减少近视负担新方法的成本效益。
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在世界范围内，约1/5盲是由屈光不正造成的，其中主要是近视[1]。近视定义为等效球镜度(spherical equivalent，SE)≥-0.50 D，是一个未被充分认识的全球公共卫生问题和慢性病，影响着全球近30%的人口[2]。近视导致视力差而获残疾，可影响一个人的早年生活并影响终生。受个人年龄、近视程度和地理环境(如城市与偏远地区/农村)影响，近视会对个人和全社会产生严重的经济后果。未来几十年，受近视影响的人口比例将不可避免地升高。预测到2050年，近视将影响全球约50%的人口，其中10%是高度近视[2]。近视，特别是高度近视，与致盲和视力障碍并发症高风险因素相关[3]，全球近视负担可能会增加。
了解近视负担可以提供一个合理评估和应对近视的框架。在社会和个人层面，旨在推迟发病和/或减缓近视进展的检查和干预措施将减少威胁视力并发症的发生风险以及与管理近视相关的经济负担，这些检查和干预措施将为患者带来更好的视觉效果，进而转化为经济收益的提高和生活质量的改善。例如，合理的方法可以提高各级医疗机构的综合保健服务能力，以便更有效地转诊或共同管理较复杂的病例，这将有利于降低医疗成本并缩短患者就诊时间，使人们更早地进行眼部检查和获得更高的诊断率，并对有近视发生或发展风险的人进行更有效地干预。
本文报告了近期关于近视，包括高度近视患病率的证据，并展示了与近视相关的直接成本、患者报告结局和生产力损失，找出我们对近视理解存在的不足，并为近视防控新方法、新策略的制定提供证据支持。
当试图量化近视的负担时，如何定义或分类近视是一个重要的考量因素。用描述性术语来说，近视是屈光不正的一种，当眼调节放松时，平行于视轴进入眼球的光线被聚焦在视网膜前方。这通常是由于眼轴太长，但也可能是由于角膜过度弯曲和/或晶状体屈光力增大[4]。2019年，由国际近视研究院(International Myopia Institute，IMI)成立的工作组审查了现有已发布的近视术语、定义和近视的阈值，包括世界卫生组织目前对近视的定义，最终将近视定义为当眼球调节放松时SE≥-0.5 D的状态，将高度近视定义为SE>-6.00 D[4]。世界卫生组织近视专家委员会将高度近视定义为SE≥-5.00 D，依据是这一度数未矫正的近视对视力的影响达到了致盲阈值(<3/60)。这一标准可能更适用于在以人群为基础的调查中估计近视的患病率和影响，也更便于与其他原因导致的盲和低视力进行比较。另一方面，IMI的定义考虑了已发表研究中常用的阈值和临床相关性，即SE>-6.0 D时，个体发生不能矫正的视力丧失的风险就会增加。因此，基于调查的原因(例如，它是用于评估人群中未矫正近视的影响，还是用于评估个人视力丧失)选择了一个临界标准，而选择该标准的原因需要说明。
对疾病发病率和患病率的评估被广泛用于了解疾病成本管理的影响和必要性。由于关于近视发病率的研究数据较少，现在普遍采用患病率数据。据估计，2010—2020年，全球近视患病率由28.3%上升至34.0%，较基线患病率增长约20%[2]。
汇总2000—2019年已纳入跨相关年龄段的对比数据时可见，虽然患病率因国家/地区而异，但儿童、年轻人和老年人近视患病率均在上升(图1，表1)。
2000—2019年儿童和成人不同年龄和地区的近视患病率
2000—2019年儿童和成人不同年龄和地区的近视患病率
| 地区 | 国家/城市 | 市区/农村 | 年龄组(岁) | 年份 | 近视患病率(%) | 参考文献 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 儿童 | ||||||
| 东亚 | 中国北京 | 市区 | 14-16 | 2006 | 56.0 | Li等[5] |
| 14-16 | 2007 | 56.5 | ||||
| 14-16 | 2008 | 58.5 | ||||
| 14-16 | 2009 | 60.5 | ||||
| 14-16 | 2010 | 60.8 | ||||
| 14-16 | 2011 | 61.1 | ||||
| 14-16 | 2012 | 61.8 | ||||
| 14-16 | 2013 | 62.8 | ||||
| 14-16 | 2014 | 63.8 | ||||
| 14-16 | 2015 | 65.5 | ||||
| 中国奉化 | 市区 | 17-19 | 2001 | 79.5 | Chen等[19] | |
| 17-19 | 2015 | 87.7 | ||||
| 韩国 | 全国横断面调查Ⅳ-Ⅴ | 5-18 | 2008 | 64.6 | Lim等[110] | |
| 全国横断面调查Ⅶ | 5-18 | 2016 | 65.4 | Kim等[111] | ||
| 南亚 | 印度新德里 | 市区 | 5-15 | 2001 | 7.4 | Murthy等[10] |
| 印度新德里 | 市区 | 5-15 | 2014 | 13.1 | Saxena等[11] | |
| 印度古尔格拉姆 | 市区 | 5-15 | 2018 | 21.0 | Singh等[12] | |
| 高收入亚太地区 | 中国香港 | 市区 | 6- 8 | 2000 | 28.4 | Fan等[13] |
| 中国香港 | 市区 | 6- 8 | 2015 | 25.0 | Yam等[14] | |
| 大洋洲 | 澳大利亚悉尼 | 市区 | 11-12 | 2006 | 11.5 | French等[7] |
| 澳大利亚悉尼 | 市区 | 11-12 | 2011 | 18.9 | ||
| 西欧 | 西班牙 | 市区和农村 | 5- 7 | 2016 | 16.8 | Alvarez-Peregrina等[135] |
| 市区和农村 | 5- 7 | 2017 | 19.1 | |||
| 北爱尔兰 | 市区和农村 | 6- 7 | 2007 | 2.8 | O’Donoghue等[8] | |
| 北爱尔兰 | 市区和农村 | 6- 7 | 2017 | 3.7 | Harrington等[9] | |
| 12-13 | 2007 | 17.7 | O’Donoghue等[8] | |||
| 12-13 | 2017 | 22.8 | Harrington等[9] | |||
| 成人 | ||||||
| 东亚 | 中国北京 | 市区和农村 | ≥40 | 2001 | 22.9 | Xu等[15] |
| 中国云南(汉) | 市区和农村 | ≥40 | 2015 | 31.5 | Wang等[16] | |
| 高收入亚太地区 | 韩国 | 市区和农村 | 20-29 | 2009 | 78.9 | Kim等[114] |
| 韩国 | 市区和农村 | 20-29 | 2013 | 81.3 | Han等[115] | |
| 韩国 | 市区和农村 | 20-49 | 2009 | 69.7 | Kim等[114] | |
| 韩国 | 市区和农村 | 20-49 | 2013 | 70.6 | Han等[115] | |
| 日本久山町 | 市区和农村 | ≥40 | 2005 | 37.7 | Ueda等[17] | |
| 中东 | 伊朗德黑兰 | 市区 | 16-25 | 2002 | 22.5 | Hashemi等[136] |
| 伊朗阿利古达尔 | 市区 | 14-21≥46 | 2012 | 33.5 | Hashemi等[137] | |
| 伊朗德黑兰 | 市区 | ≥45 | 2002 | 21.2 | Hashemi等[136] | |
| 伊朗沙赫鲁德 | 市区 | 2010 | 30.4 | Hashemi等[138] | ||
在东亚，14~16岁城市儿童的患病率从2006年的56.0%稳定升高至2015年的65.5%[5]。对中国儿童、青少年近视患病率的22项研究进行系统分析后发现，2000—2015年，近视患病率稳定升高，从2001年之前的25.7%到2001—2010年的39.0%，再到2011—2015年的46.1%[6]。东亚国家的近视患病率较高，但在世界其他地区也观察到近视患病率升高。在澳大利亚，对12岁儿童的横断面研究发现，近视患病率从2006年的11.5%升至2011年的18.9%[7]。在北爱尔兰，12岁儿童的近视患病率从2007年的17.7%升至2017年的22.8%[8,9]。同样，2001—2014年，新德里5~15岁儿童的近视患病率从7.4%升至13.1%[10,11]，4年后为21.1%，近视患病率急剧升高[12]。与其他地区近视患病率增长相比，中国香港6~8岁儿童的近视患病率虽较高，但2015年后略有下降，2001年为28.4%，2019年为25.0%[13,14]。作者推测可能是教育系统的作用，也可能是睫状肌麻痹剂在这些年轻群体中的使用导致了近视患病率的变化。
来自成年人群的数据也显示了逐渐升高的近视患病率。2001—2015年，中国城市40岁以上成年人的近视患病率从22.9%升至31.5%[15,16]。在韩国，20~29岁人群2008—2011年近视患病率为78.9%，2013—2014年升至81.3%；在日本，≥40岁的成年人近视患病率从2005年的37.7%升至2017年的45.8%[17]。欧洲人群的Meta分析研究结果显示，年龄标准化的近视患病率在老年人群中升高，50~69岁年龄组的近视患病率为23.5%，比69~79岁人群的17.8%高5.7%[18]。
随着近视患病率的升高，高度近视患病率也升高。表2总结了近年来报道的年轻人近视和高度近视的患病率。经过分析全部患病率数据后，发现东亚和亚太地区有较高的高度近视患病率。值得注意的是，高度近视患病率的变化率似乎比近视患病率的变化率不成比例地升高。例如，在中国奉化市，18岁人群的近视患病率从2001年的79.5%升至2015年的87.7%，升高了约10%[19]，高度近视的患病率从7.9%升至16.6%。同样，在中国台湾，抽样约4 000名大学1年级新生的研究结果显示，1988年，近视和高度近视的患病率分别为91.3%和23.5%，2005年分别达到了95.9%和38.9%。多因素联合作用可能导致了高度近视患病率不成比例地升高，包括亚洲国家的儿童罹患近视的年龄越来越小[20]，亚裔儿童近视进展比相同年龄段的白种儿童更快[21]，年龄较小的儿童近视进展更快[22,23]。这种具有增加高度近视风险的流行模式的变化为将来的近视管理带来了重大挑战，包括并发症发生风险和直接成本增加以及对生活质量和生产力的负面影响。
年轻人近视和高度近视的患病率
年轻人近视和高度近视的患病率
| 地区 | 国家/城市 | 市区/农村 | 年龄组(岁) | 年份 | 近视患病率(%) | 高度近视(≥-6.00 D)患病率(%) | 参考文献 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 东亚 | 中国奉化 | 市区 | 17-19 | 2001 | 79.5 | 7.9 | Chen等[19] |
| 17-19 | 2015 | 87.7 | 16.6 | ||||
| 韩国 | 市区 | 19 | 2010 | 96.5 | 21.6 | Jung等[112] | |
| 韩国 | 农村 | 19 | 83.3 | 6.8 | Lee等[113] | ||
| 韩国 | 市区和农村 | 20-29 | 2009 | 78.9 | 10.9 | Kim等[114] | |
| 韩国 | 市区和农村 | 20-29 | 2013 | 81.3 | 11.1 | Han等[115] | |
| 中国台湾 | 市区 | 18-24 | 2010 | 86.1 | 21.2 | Lee等 | |
| 中国台湾 | 市区 | 大学新生(大学第1年) | 1988 | 91.3 | 23.5 | Wang等 | |
| 中国台湾 | 市区 | 大学新生(大学第1年) | 2005 | 95.9 | 38.4 | Wang等 | |
| 东南亚 | 新加坡 | 农村 | 17-29 | 2009 | 81.6 | 14.7 | Koh等[116] |
| 西亚 | 以色列 | 16-22 | 2002 | 28.3 | 男2.0 | Bar Dayan等[117] | |
| 女2.3 |
虽然近视的临床病程已清楚，但其在发病期、进展期、稳定期和关于发病率等方面的情况尚不完全清楚。目前的证据显示，一般在10岁之前即可诊断近视，但发病阶段可能早在3~4岁或晚到青春晚期或成年早期不等，这受种族、家庭、环境和地理因素的影响[24,25,26]。通常近视在早年进展。研究发现，在诊断近视的前1年和后1年，近视的年进展率最高，但此后下降[27,28]。来自亚裔眼镜配戴者的年近视进展数据发现，患者年龄越小，近视进展的风险越大，7岁儿童的进展度数约为0.9 D/年，而12岁儿童的进展度数约为0.58 D/年[22,29]。在上海进行的一项以学校为基础的队列研究中，采用睫状肌麻痹验光得到的7、8和9岁近视儿童SE结果显示，平均2年分别进展2.0、1.6和1.8 D[30]。近视患儿年龄较小预示着较高的高度近视风险[31]，可能是由于年龄小的近视患者近视进展速度更快[22,28]。虽然研究也认为在青少年期过渡到成年期后近视度数会稳定下来，但尚没有明确的数据证明何时会发生，此外，有报告称近视也会在成年人中发生和发展[32,33]。在年龄较小组中，近视以损害远距离视力为主要特征，但在少数病例，特别是高度近视的个体中，可能会发生视网膜破裂、后巩膜葡萄肿和视网膜脱离等并发症[34]。此外，也有一小部分人可能会合并与屈光矫正方式，如飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术(femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis，FS-LASIK)和角膜接触镜配戴等相关的并发症[35,36]。
虽然尚缺少阈值或临界值，但已经明确年龄增长是近视相关并发症发生的危险因素。近视会增加白内障、青光眼和影响眼后极部各种并发症的发生风险，如后巩膜葡萄肿、近视性视网膜病变，也称近视性黄斑变性(myopic macular degeneration，MMD)，和近视相关性视网膜病变(表3)[37,38]。其中，MMD在东亚和其他地方迅速出现，是致盲的主要原因之一[15,17,39]。最近的一项Meta分析发现，在世界人口中，合并MMD的患病率为2.1%，其中40~49岁年龄组为1.3%，70岁以上年龄组为4.5%[40]，与1993—2006年相比，2007—2019年报道的MMD发病率更高。据估计，MMD造成的视力损害在2015年累及了1 000万人口，约为世界人口的0.13%，如果近视，包括高度近视患病率的上升趋势保持这样的发展速度，到2050年将增长到近5 600万人，约占世界人口的0.6%[41]。
近视并发症
近视并发症
| 眼部症状或疾病 | 近视类型/近视患者年龄/患病率或OR值 | |
|---|---|---|
| 白内障 | 高度近视/≥45岁/OR-2.79；2.55[116] | |
| 青光眼 | 任何类型近视/老年人/合并OR-1.92[117] | |
| 后部玻璃体脱离 | 高度近视/20-29岁/12.5%[118] | |
| MMD | 高度近视/>40岁/合并OR-47.4%[37] | |
| -豹纹状眼底改变 | ||
| -弥漫性视网膜脉络膜萎缩 | ||
| -局灶性视网膜脉络膜萎缩 | ||
| -漆裂纹 | ||
| -Fuchs斑 | ||
| -脉络膜新生血管 | ||
| -黄斑萎缩 | ||
| 后极部巩膜葡萄肿 | 高度近视/6-19岁/12.7%[119] | |
| -脉络膜视网膜萎缩 | 高度近视/12-67岁/12.0%[120] | |
| -黄斑劈裂 | ||
| -圆顶状黄斑 | ||
| -Bruch膜缺损 | ||
| 近视性牵引性黄斑病变 | 高度近视合并后极部巩膜葡萄肿/>40岁/不可用[115] | |
| -视网膜劈裂 | ||
| -视网膜中央凹脱离 | ||
| -黄斑裂孔 | ||
| 视网膜脱离 | 高度近视/15-75岁/6.3%[121] | |
| -视网膜前膜 | ||
| -牵引性内界膜脱离 | ||
| 周边视网膜变性 | ||
| -格子样变性 | 高度近视/15-75岁/11.8%-37.8%[121] | |
| -非压迫变白 | 高度近视/19-25岁/46.5%-14.6%[122] | |
注：MMD：近视性黄斑变性；OR：优势比
大量研究表明，近距离工作与近视相关，教育压力是近视患病率上升的原因[42,43]。虽然这些因素可能与近视的发生和发展有关，但矫正不足或未矫正的近视对学习成绩的影响值得关注，因为有证据表明教育结果与成人健康有关[44]。近视未矫正相对于近视矫正学生的学习成绩是一个复杂的研究领域。来自中国的集群随机临床试验数据表明，让近视未矫正的儿童配戴眼镜可以提高他们的学习成绩，且显著提高了数学成绩[45,46]。
一项涉及家长、教师和学生的研究发现，儿童视力差或未矫正的视力会对其注意力、持久力和学习成绩产生负面影响，并造成心理和社会压力，而配戴矫正眼镜能提高学生的学习成绩和维持其社会心理健康[47]。在世界大部分地区，尽管投影或数字技术正变得越来越盛行，尤其是在城市地区[48]，但寄宿学校仍然是主要的学校教育方式。对不同班级作业的视力需求进行评估后发现，板书作业要求视力为LogMAR视力表的0.3(Snellen视力表的6/12或20/40)[49]。即使儿童近视程度较低，视力也会低于该阈值，从而对未矫正或未确诊的近视儿童构成学习挑战。此外，由于视物模糊大大降低了阅读速度，光学模糊会影响阅读能力[50]。
虽然配戴眼镜可以帮助恢复视力和提高学习成绩，但儿童配戴合适的眼镜和坚持配戴眼镜受到许多因素的影响。虽然近视、更严重的屈光不正和较差的视力[51,52,53]可促使患儿坚持配戴眼镜，但男孩更不容易坚持配戴眼镜，而且社会经济因素，如成本、眼镜的可获取性和父母教育，以及社会心理障碍，如害怕歧视、霸凌和消极的社会态度等，也被认为是阻碍患儿配戴眼镜和降低依从性的因素[52,54,55]。全球许多地区都有屈光不正未得到矫正的报道，例如，中国农村地区27%的屈光不正儿童未矫正视力低于20/40，美国费城地区学校有13.1%的儿童屈光不正未矫正。在这些屈光不正类型中主要是近视[56,57]。
受近视影响的个人及其家庭产生了直接成本和生产力降低的成本。直接成本包括诊断和配镜/管理支出、运输费用和对疾病的治疗费用。生产力下降的成本可能包括用在眼科检查或往返医院随访的时间、无回报的看护时间、工作中或家中生产力下降以及生活质量下降的成本。
成本发布一般以年度报告的形式，而且如预期的那样，各国之间差别很大。迄今为止，有关近视直接成本最全的数据来自新加坡，该国是全球近视患病率较高的国家之一。2006年一项涉及12~17岁儿童的横断面研究发现，近视的年平均直接成本为222新加坡元，约合148美元，中位数为125新加坡元，约合83美元[58]。最近的一项研究指出，成本随着个人年龄的增长而大幅增加[59]。据报道，2011年40岁及以上人群每年近视的直接费用为900新加坡元，约合709美元，其中65%(588新加坡元或463美元)与视觉产品和验光有关。年老者的个人费用较儿童高，部分原因是与近视的并发症有关[59]。
在美国的一项研究中，包含了12岁以上有远距离视力障碍的参与者[60]，每年用于验光和配镜的直接费用为138.60~226.00美元[47]。这取决于是按医疗保险和医疗补助服务中心的价目表，还是医疗支出小组调查的价目表来计算。这一数字可能是保守估计，因为它未将所有与保健相关的直接费用和非保健费用计算在内。在提供这一数字时，研究者认为，从医疗支出小组调查中收集的费用清单(226.48美元)更能反映年度数据，因为它考虑到了眼镜的类型，如角膜接触镜，以及1年内的多次购买行为。
来源于中国的验光中心和眼科医院的数据(中山眼科中心、爱尔眼科医院、上海市眼病防治中心对安徽、上海和云南地区的调查结果)提示，视力产品(假设100%近视人群购买眼镜，10%近视人群购买角膜接触镜，1.5%近视人群购买角膜塑形镜)和视力检查的年直接费用为809元人民币，约合113美元。如果1%的近视患者接受屈光手术，费用将增加到125~136美元。而且，来自印度的研究数据(由印度视光协会、LV Prasad眼科研究所和私人医生提供)表明，在印度城市地区，视力产品和眼部检查的直接成本约为3 460卢比，约合48美元。此外，如果1%的近视患者选择屈光手术，费用将增加到54~60美元。在比较国家之间的近视成本时，必须考虑到货币的相对购买能力，以匹配相应社会背景下的成本。
除新加坡的成本估算外，其他国家的近视成本不考虑与病理性近视相关的支出。此外，中国和印度的成本估算没有考虑1年内多次购买及高度近视患者更特殊的镜片要求。考虑到进展性近视和/或高度近视需要更频繁地更换眼镜，同时可能需要更专业的镜片和镜框，导致可能需要更频繁的或更专科的检查，其费用可能高于报告的平均水平。如果新加坡数据中老年人口近视的增长比例也适用于中国和印度，那么中国和印度老年人口的近视成本将分别接近510美元和218美元。此外，这些数字还排除了与新型近视控制管理方案相关的成本，如新型眼镜和角膜接触镜，因为它们可能比标准眼镜的成本更高。除了直接医疗费用外，受影响的家庭和社会还产生了与看护时间、暂停教育、生产力下降和生活质量下降有关的额外生产力成本。这种成本也可能因国而异。
虽然全面的成本数据有限，但显然与近视相关的经济负担非常大，特别是在近视患病率较高国家的较贫穷区域和对高度近视个人，而且这一负担在未来还可能会上升。此外，与其他可能造成一次性或短期花费的疾病或状况不同，近视的持续性会成为终生负担。新加坡的成人近视研究估计，患近视80年的人一生所花费的近视相关费用为21 616新加坡元(17 020美元)[59]。
因此，出现下列情况时必须评估成本数据：(1)已发生的健康成本与生产力增长之间有关联；(2)减轻负担的方式，即这些成本是否符合计划或实现的利益或结果。就前一个问题而言，以新加坡的相关数据而论，成人产生的人均近视护理费用为709美元，与同时期盲和中等程度远距离视力障碍产生的费用相比，小于2%的人均国内生产总值(gross domestic product，GDP)。而盲和中等程度的远距离视力障碍分别造成了GDP 18.7%和3.1%的潜在生产力损失[61]。因此，对近视投资是一种积极的权衡结果。然而，使用GDP或任何其他合适的衡量标准的成本效益核算可能因国家而不同，是否会产生积极的权衡尚无定论。例如，没有与年龄相关的额外成本，中国和印度报告的直接近视成本接近其人均GDP的1.5%~3%，但如果将年龄相关的变化计算在内，这一数据将显著上升至人均GDP的5%~10%。需要对近视相关的终生成本进行进一步的研究、数据采集和建模。一些近视控制策略已证明可以显著减缓近视发展[62]，研究表明，这种近视控制策略如果及早且一致地应用于临床，可以显著降低个体患高度近视的风险[22]。据报道，近视每增加1 D，MMD的发生风险即增加67%，或者减缓近视约1 D，MMD发生风险可减少40%[63]。尚需要更多的数据从经济角度来量化这些影响。
无论是未矫正的还是矫正的近视都可能影响一个人的生活质量，这种影响可以通过定性(访谈/焦点小组讨论)[64]或定量的患者报告结局量表(patient-reported outcome measures，PROMs)，如用问卷调查和项目库进行评估[65]。用于近视的PROMs项目包括症状[66,67,68,69,70,71]、活动限制[66,68,69,70,71]、情绪影响[66,67,70,71]、社会影响[66,68,71]和不便利性[68,71](图2，表4)。这些调查旨在评估与近视矫正策略相关的生活质量，主要关注屈光手术后的结果，尚缺乏足够的低资源配置和未矫正近视个体的生活质量问题的内容。例如，低资源配置地区的人可能会有更大的不便，因为不得不到资源配置高的地方去矫正近视，而拥有足够的视力驾车可能是高收入国家居民更关心的问题[64,72]。
用于近视的PROMs
用于近视的PROMs
| 类型 | 亚型 | 患者填写PROMs的例子 |
|---|---|---|
| 一般情况(不针对疾病) | 范围 | 情绪稳定 |
| -医院焦虑和抑郁量表(HADS)[81] | ||
| -总体幸福感量表(GWBS)[82] | ||
| -总体健康问卷调查(GHQ)[127] | ||
| -自我评价的Hudson指数(HISE)[127] | ||
| -形容词检测表[128] | ||
| 疼痛：McGill疼痛调查问卷[129] | ||
| 眼部(不针对近视) | 视觉 | -美国国立眼研究所视觉功能问卷调查(NEI-VFQ)[81,89] |
| -视觉相关对生活质量的影响(VQOL，又称视觉核心检查-1[VCM1])[75] | ||
| -视觉功能指数-14(VF-14)[75,85] | ||
| 屈光不正 | -屈光不正对生活质量的影响(QIRC)[86] | |
| -美国国立眼研究所屈光生活质量(NEI-RQL)[130,131] | ||
| -屈光状态和视力概况(RSVP)[84,132] | ||
| 针对近视 | 近视矫正干预 | 对近视的多维度生活质量眼研究学会(MQLM)[66] |
| RK：放射状角膜切开术术前评估(PERK)研究问卷调查[67] | ||
| PRK：加拿大屈光手术研究小组视觉质量问卷调查(QVQ)[68] | ||
| LASIK：主观视觉问卷(SVQ)[69]和针对近视的生活质量问卷调查(MQLQ)[70] | ||
| 人口 | 儿童： | |
| -儿童屈光不正概况(PREP)[71,87,92,93,133] | ||
| -修订版屈光不正对生活质量的影响[90] | ||
| 卫生经济(效用) | 一般情况 | -时间权衡[99,102] |
| -标准博弈[102] | ||
| 眼部 | -视觉生活质量指数(VISQoL)[134] |
注：PROMs：患者报告结局量表；RK：放射状角膜切开术；PRK：准分子激光角膜切削术；LASIK：准分子激光角膜原位磨镶术
许多现有的专门针对近视的PROMs是第1代或第2代问卷(根据所使用的开发理论或验证理论分类[73])，它们存在静态和不灵活的局限性，因为每个条目都是针对个人，而不是针对他们的生活质量问题。此外，临床医学、人口统计学和社会经济特点影响生活质量，因此，结果在人群和群体之间存在差异[72,74]。尽管其存在局限性，现有的PROMs仍被认为在评估近视患者的生活质量影响方面是有价值的，并证明近视显著影响了患者的生活质量。近视的有害影响已在日常生活的各个方面呈现出来，包括活动受限、经济发展、情绪稳定、症状和社会福祉[65,72,74,75,76]。一般来说，未矫正的屈光不正/视力差和高度近视以及有近视相关并发症的人生活质量较差。在一组16岁患者的研究中，近视是生活质量较差的独立危险因素。近视患者的生活质量在远视力和近视力方面均较差[77]。虽然关于未矫正近视对生活质量的影响和配戴眼镜益处的数据很少，但在一项对2 346名来自眼镜使用率低的中国西南部地区青少年的研究中发现，未配戴眼镜的青少年近视患者与健康相关的社会心理、情感和社会功能方面的生活质量评分较低[78]。同样，在新加坡和中国进行的2项独立研究中，视力下降的青少年与健康相关的生活质量较低，包括社会功能和学校功能方面，尽管来自新加坡的研究未发现不同屈光不正类型之间生活质量的差异[79,80]。
一般来说，近视程度越高的人生活质量越差[75,81]，高度近视(-10.00 D)的影响与圆锥角膜相似[75]。高度近视患者对外貌相关的生活质量有更高的关注度，特别是必须配戴厚镜片时，他们比低度或中度近视患者花更多的钱购买眼镜，因为更薄和更轻(高反射率)的眼镜价格更高。然而，高度近视组与低度近视组的角膜接触镜支出是相似的[75,82]。在高度近视的成年人中(<-8.00 D)，与对照组相比，近视患者的日常生活功能状态下降，表现为在残疾(如无法阅读信息)、障碍(如不能进行学习和工作)和支持(来自家庭成员的理解)方面得分较低[82]。更重要的是，Yokoi等[81]报道约25%的高度近视患者可能存在抑郁和焦虑障碍，这可能大大降低生活质量。在老年人中，晚期MMD患者比无MMD患者的视力相关生活质量差[83]。
此外，近视对生活质量的影响因近视类型而异。在老视人群中，近视和散光患者的生活质量比单纯近视更差[84]。
对视力进行矫正可以改善生活质量，特别是改善视觉功能和症状[70,76,85,86,87,88]。然而，需要注意的是，屈光矫正不可能将患者的生活质量恢复到与正视者相当的水平[87,89,90]。例如，眼镜配戴者可能会关注自己的外貌和必须护理眼镜的不便[72]，角膜接触镜配戴者可能担心会出现并发症，接受屈光手术的人可能会有眩光和干眼相关症状[72,91]。
据报道，在患有近视的儿童和青少年中，配戴角膜接触镜比配戴框架眼镜有更好的视力相关生活质量，包括用于减缓近视的角膜塑形镜[92,93,94,95]。这些领域的改进增加了近视患者对矫正、活动和外观方面的满意度。角膜塑形镜也被广泛接受，其能显著改善近视儿童的生活质量[87]。
尽管上述数据在各种因素上(包括研究人群和选择的PROMs)存在异质性，但很明显，未矫正的近视和高度近视与更差或降低的视力和健康相关生活质量的检测结果相关。显然，对于那些未经矫正的近视患者，可以通过适当地矫正而改善生活质量。然而，对于高度近视患者，现有文献中关于改善生活质量的干预措施仍为空白。
对于经济评价，如成本效益分析，生活质量数据可作为可量化的变量，用于评估卫生干预措施的价值。在此，生活质量数据用0~1的范围输入效用表(0＝死亡，1＝完全健康)或残疾权重(0＝完全健康，1＝死亡或完全残疾)。在这种评估中，可以比较不同的健康状况，例如，严重心绞痛的效用报告为0.5[96]，而完全盲的效用报告为0.26[97]。与眼部状况有关的效用(包括屈光不正)与视力丧失水平相关(图3)[98,99]。对于成人未矫正的近视，效用下降与近视的严重程度显著相关(图3)[99]。有趣的是，据报道，未矫正的近视(导致远距离视力损害)的效用与未矫正的老视(近视力损害)相似，一般来说，报道的屈光不正效用值高于眼部疾病的效用值(图3，表5)。评估已矫正的近视效用研究(一项研究青少年[100]，一项研究医学生[101]，一项研究成年人[102])发现，效用值为0.93~0.97，接近完全健康。在中国，一项涉及442例计划接受屈光手术的近视患者研究发现，角膜接触镜配戴者的生活质量(更高的效用)明显优于框架眼镜配戴者[102]。虽然已有研究提供效用数据用于近视的经济评价，但目前文献中尚未见报道。
未矫正的屈光不正与眼部疾病效用表[99]
未矫正的屈光不正与眼部疾病效用表[99]
| 效用(0-死亡；1-完全健康) | 未矫正屈光不正 | 眼部疾病范围 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 老视：仅视近(40 cm)受损(mean±SD) | 近视：仅视远(6 m)受损(mean±SD) | 屈光不正：视近和视远均受损(mean±SD) | 中等视力损害 | 严重视力损害 | |
| LogMAR视力表 | 0.43±0.17 | 0.50±0.24 | 0.64±0.27 | 0.2-0.7 | 0.61-无光感 |
| Snellen视力表 | 6/15-6/19 | 6/19 | 6/24 | 6/9.5-6/30 | 6/24-无光感 |
| 小数视力表 | 0.37 | 0.32 | 0.23 | 0.6-0.2 | 0.25-无光感 |
| 时间权衡的效用 | 0.81±0.17 | 0.82±0.16 | 0.68±0.25 | 0.67 | 0.64-0.47(0.57) |
由全球疾病负担计划资助，一个研究合作者联盟引领了残疾权重估计研究。表6列出了从2004年以来各种程度的视力损害和其他可比较的身体疾病的残疾权重[103]。随后，其推导出最新数据方法的有效性，引发很大的争议，因为研究人员将评估方法的表面效度较差归因于与2004年之前的数值相比，对视力损害和盲的评估为不合理的低[104,105,106]。近年来，世界卫生组织公布了《全球健康评估》以应对这些较低的数值，但尽管进行了修订，目前视力障碍和盲的残疾权重仍远远低于2004年的水平[103]。残疾权重已被用作近视经济评估的变量，以量化社会的间接成本，包括生产力损失[107,108]。在经济评估中使用低残疾权重将低估视力障碍和致盲状况(如高度近视)的真实影响和经济后果，这可能导致相对于其他医疗状况，政府会降低对近视的卫生支出的优先次序。
视力丧失和各种健康状况的残疾权重[103]
视力丧失和各种健康状况的残疾权重[103]
| 健康状况 | 残疾权重(0-完全健康；1-死亡或完全残疾) | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 全球健康评估2015 | 全球健康评估2012 | 全球疾病负担2015 | 全球疾病负担2010 | 全球疾病负担2004 | |
| 视远：轻度受损 | 0.005 | 0.005 | 0.003 | 0.004 | |
| 视远：中度受损 | 0.089 | 0.089 | 0.031 | 0.033 | 0.17 |
| 视远：重度受损 | 0.314 | 0.314 | 0.184 | 0.191 | 0.43 |
| 视远：盲 | 0.338 | 0.338 | 0.187 | 0.195 | 0.6 |
| 视近：受损 | 0.013 | 0.02 | |||
| 听力受损：轻度 | 0.01 | 0.005 | 0.01 | 0.005 | 0.04 |
| 听力受损：中度 | 0.05 | 0.05 | 0.027 | 0.023 | 0.12 |
| 听力受损：重度 | 0.167 | 0.167 | 0.158 | 0.031 | 0.333 |
| 听力受损：极重度 | 0.281 | 0.281 | 0.204 | 0.032 | 0.333 |
| 听力受损：全聋 | 0.281 | 0.281 | 0.215 | 0.033 | |
| 不孕：原发性 | 0.056 | 0.056 | 0.008 | 0.011 | 0.18 |
| 智力障碍：轻度 | 0.165 | 0.165 | 0.069 | 0.082 | |
| 智力障碍：中度 | 0.388 | 0.338 | 0.377 | 0.346 | 0.666 |
| 智力障碍：重度 | 0.545 | 0.545 | 0.449 | 0.438 | 0.94 |
尽管文献对近视的经济评估有限，但现有数据提供了一些关于当前和未来负担的重要见解。关于直接卫生支出，新加坡的数据显示，2011年与近视有关的眼科检查、视力矫正和交通方面的直接费用为9.59亿新加坡元，约合7.55亿美元。在相同背景下，明显高于新加坡报告的其他慢性疾病，如帕金森病(2 300万~4 100万美元)、慢性阻塞性肺病(900万美元)和急性原发性闭角型青光眼(20万~30万美元)。虽然近视的个人成本在早期相对较低，但由于近视更为流行，与高度近视相关的并发症在晚年更常见，导致较高的社会成本。由于新加坡近视和高度近视的高患病率，从这一评估中可以推断出各国，特别是东亚与新加坡近视患病率相似的国家，承受着类似的负担，即近视的花费比其他疾病或医疗状况要高得多。
在最近的会议上，全球近视的成本和直接费用(包括检查费，框架眼镜和角膜接触镜的费用，LASIK手术费，治疗白内障、视网膜病变、青光眼等并发症的费用)在2019年估计为3 587亿美元，预计在2050年将上升至8 700亿美元[108]。重要的是，这些数据表明与眼镜和角膜接触镜相关的费用都将增加1倍，而与白内障和近视性视网膜病变相关的费用估计将增加4倍。
除了与直接成本相关的经济负担外，与近视相关的生产力成本负担也很大。2015年，由于近视未矫正的视力障碍导致的潜在生产力损失估计为2 440亿美元，MMD导致的生产力损失为60亿美元[107]。这些损失不包括15岁以下儿童。另一项研究报告称，2019年由于严重视力障碍和盲造成的生产力损失约为945亿美元，预计到2050年将上升至2 293亿美元[108]。
这些发现的重点是：(1)由于近视发病率的升高，全球矫正近视和高度近视相关的成本将在未来大幅上升。高度近视及其相关并发症，如MMD的费用占总费用的比例将会上升，因为高度近视的患病率相对于近视的总体患病率而言不成比例地升高。(2)通过管理未矫正的近视可以获得在生产力方面的显著益处。尽管矫正近视可能增加直接的医疗支出，但提高生产力带来的好处远远大于管理相关的负担成本。事实上，据报道，全球生产力的损失远远超过了为世界人口提供屈光矫正的估算成本，包括建设、维护和运营屈光护理设施[109]。(3)预防近视发病和/或减缓近视发展的近视控制策略可能会为个人和社会节省长期的直接和间接医疗支出。然而，在最初几年常常会因这些干预措施付出较高的代价，干预措施有较高的成本效益估值，而权衡这些策略的长期益处与初始费用仍有待探讨。
近视的患病率很高，并且在世界范围内不断上升，其后果从儿童时期一直持续到终生。最近的证据显示，高度近视的患病率增长速度快于整体近视，同时与高度近视相关的严重致盲并发症的发病率也在上升，尤其是MMD。东亚国家近视和高度近视的患病率较高，因此在全球近视负担中占主要份额。
对于个人，特别是年轻人来说，如果视力受损，无论是由于未经矫正的近视，还是由于近视相关的并发症，学习成绩和社会心理健康都可能受到影响。在成年人中，近视导致生产力的重大损失也对患者生活质量造成负面影响。总的来说，各种人群的生活质量都会受到未矫正近视、高度近视和高度近视并发症的不利影响。尽管某些矫正方式似乎可以改善某些方面的生活质量，但还需要进一步的信息来阐明为高度近视患者提高生活质量方面的好处。近视的常规矫正可以恢复视力，但不能减缓近视进展，而且老年人与近视相关的直接医疗支出要高得多，部分原因是与近视相关并发症的花费。此外，还有与生产力损失相关的负担，虽然目前的负担主要是由未经矫正的近视带来的，但数据显示，由高度近视并发症造成的视力损害比例在未来将会上升。
目前，每年由近视导致的直接卫生支出和生产力损失有关的全球成本约为数千亿美元。除非降低目前近视，包括高度近视患病率上升的趋势，否则该成本将继续增长。
改变这种趋势需要全球的共同努力，令人鼓舞的是，在光学、环境和药物策略方面已经取得了一些成功，以预防近视的发生和/或有效减缓近视的发展。早期和适当的干预可以减轻与未矫正视力相关的风险和后果，更重要的是，它可以减少发展为高度近视的风险，从而对减轻近视负担有积极的影响。但对这些干预措施的成本和成本效益的评估还处于早期阶段。这类研究将为个人、政府和其他决策者提供可量化的信息，有助于做出最佳卫生资源配置的决定。
感谢Monica Jong对这篇报告的鼎力相助；感谢国际近视研究院的支持和帮助
国际近视研究院报告的出版费用来自布赖恩·霍尔顿视觉研究所、卡尔·蔡司视觉、库博视觉、依视路和爱尔康的捐款支持；本文所有作者均声明不存在利益冲突
