2018年我国发表了《中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》，将稳定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）分为3种情况，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）之后稳定的病程阶段^［1］。该指南是在2007年《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》发表11年之后^［2］，根据国内外临床研究最新证据，将慢性稳定性心绞痛的概念修订为稳定性冠心病，并制订了相应的诊断与治疗指南。为了让广大基层医生学习和掌握稳定性冠心病的相关知识，2021年由中华医学会、中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会、中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会和心血管系统疾病基层诊疗指南编写专家组联合制订了《稳定性冠心病基层诊疗指南（2020年）》^［3］，并发表在《中华全科医师杂志》。

稳定性冠心病可以长时间保持稳定状态，也可以随时因斑块破裂或侵蚀而变为不稳定导致急性冠脉事件。另外，冠心病是慢性病，大多数情况下疾病是在不断进展，而临床症状不明显。因此，准确评价冠心病是否稳定、是否会发生临床事件尚有一定困难。2019 年欧洲心脏病学学会（ESC）在新修订发布的《2019年ESC慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》中用慢性冠状动脉综合征（chronic coronary syndrome，CCS）替代稳定性冠心病，并将CCS分为 6种临床情况：①拟诊冠心病和稳定心绞痛症状，伴或不伴呼吸困难的患者；②新发的心力衰竭或左心室功能不良而拟诊冠心病患者；③ACS 1年内有和无症状的稳定患者，或近期血运重建治疗的患者；④初始诊断或血运重建1年后有和无症状的稳定患者；⑤拟诊血管痉挛性或微血管性心绞痛患者；⑥在筛查时检出冠心病而无症状患者^［4］。显然，稳定性冠心病这一概念也是在不断更新，将CCS替代稳定性冠心病是否合理，有待于时间检验。随着对冠心病发病机制的不断深入，对稳定性冠心病的风险评估显得尤为重要，应当重视对稳定冠心病的各种评估手段，根据评估结果采取不同的干预措施。

关于心绞痛的严重程度，除了继续沿用加拿大心血管病学会（CCS）将心绞痛严重程度分为4级外，推荐根据患者胸痛特征、性别和年龄3个简单因素，推断稳定性冠心病的PTP，评价罹患稳定性冠心病的临床可能性^［1］。对于左心室射血分数（LVEF）≥50%的患者，推荐PTP用于疑似稳定性冠心病的诊断流程和决策过程。PTP<15%者基本上可排除稳定性冠心病，PTP 15%~65%（中低概率）者建议先行负荷心电图试验，若有条件可优先选择负荷影像学检查（如核素心肌负荷试验、超声心动图负荷试验）。PTP>65%~85%（中高概率）者建议行负荷影像学检查以确诊稳定性冠心病。PTP>85%（高概率）者，可确诊稳定性冠心病，应启动药物治疗，症状明显者直接冠状动脉造影决定是否血运重建治疗。对LVEF<50%有典型胸痛者，推荐直接行冠状动脉造影检查，必要时血运重建治疗。根据年龄、性别、典型心绞痛3个简单参数估算PTP，然后选择不同的诊断方法，简单易行，对稳定性冠心病的诊治策略有重要价值。

对于稳定性冠心病患者，所有患者均应进行全血细胞计数（包括血红蛋白水平和白细胞计数）、2型糖尿病筛查、测定血清肌酐评测肾功能（肌酐清除率）、空腹血脂水平、肝功能情况。如果怀疑甲状腺疾病，建议行甲状腺功能检查；对于服用他汀类药物患者自诉症状提示肌病的患者行肌酸激酶检查；对于怀疑心力衰竭患者应考虑查B型利钠肽/N末端B型利钠肽原（BNP/NT-proBNP）检查。此后每年均建议检查血脂、葡萄糖代谢和血清肌酐。

目前临床上应用的心肌缺血负荷试验包括心电图、超声心动图、磁共振及核素心肌灌注显像运动负荷试验或药物负荷试验（多巴酚丁胺负荷、潘生丁或腺苷负荷试验）。临床常用的负荷试验包括心电图、超声心动图和单光子发射CT（single photon emission computed tomography，SPECT）。具体采用何种负荷试验方法，应根据患者的整体状态和各医疗卫生机构的实际情况进行合理选择。

负荷心电图具有诊断意义的异常变化包括负荷运动过程中心电图2个以上导联J点后0.06~0.08 s的ST段出现水平或下斜性下移≥0.1 mV。负荷超声心动图可以评价心室壁运动情况评价心肌有无缺血，超声心动图心肌声学造影还可评估心肌灌注水平。SPECT负荷试验较运动心电图能更精确地诊断冠心病。目前推荐对有心绞痛症状及中低PTP（15%~65%）的疑似稳定冠心病患者，暂不服用抗缺血药物，首先行运动负荷心电图试验以协助诊断，除非患者不具备完成运动试验的能力，或心电图改变难以评估者（如左束支传导阻滞、预激综合征或心脏起搏器植入术者）。对PTP>65%~85%或LVEF<50%无典型症状患者推荐首先负荷影像学检查以协助诊断，对静息心电图有ST段改变或可能影响负荷心电图波形解读的患者推荐负荷影像学检查。另外，既往进行过血运重建治疗后有缺血症状患者，应考虑负荷影像学检查。

随着冠状动脉CT血管成像（CTA）在临床普及和推广，以心电图运动试验为代表的各种心肌缺血负荷试验在国内使用频率不高。其原因是多方面的，最主要原因是担心运动诱发严重心律失常、急性心肌缺血或心肌梗死。一般来说，只要严格把握适应证和禁忌证，负荷试验总体是安全的，负荷试验对诊断和评价稳定性冠心病有重要价值。

冠状动脉CTA有较高的阴性预测价值，推荐对PTP中低概率（15%~65%）预期成像质量好的疑诊稳定性冠心病患者，尤其有运动负荷禁忌或结果不确定的患者行冠状动脉CTA，对排除稳定性冠心病的价值较大，若冠状动脉CTA未见狭窄病变，一般可不进行有创检查。对于根据临床症状诊断稳定性冠心病患者可考虑行CTA 检查明确冠心病诊断。

CTA对狭窄部位病变程度的判断仍有一定局限性，特别当存在明显钙化病变时，会显著影响狭窄程度的判断，而冠状动脉钙化在冠心病患者中相当普遍，因此CTA对冠状动脉狭窄程度的显示仅能作为参考。CTA诊断的特异度较低，随着PTP增加，尤其年龄增加，冠状动脉钙化可能越来越明显，会影响对冠状动脉管腔狭窄的判断，可能高估狭窄程度。有关冠状动脉CTA成像的合理使用，国内也有相关的适用标准^［5］。但目前CTA临床上有过度应用的趋势，一般不推荐作为无症状、无临床征象疑似冠心病的患者进行CTA筛查。

1.选择性冠状动脉造影检查：选择性冠状动脉造影检查目前仍是诊断冠心病的金标准，可发现各支动脉狭窄性病变的部位并评估其程度。对无法进行负荷影像学检查、LVEF<50%且有典型心绞痛症状的患者，冠状动脉造影在稳定性冠心病的确诊或排除中有较高价值。经无创性检查危险分层后若需确定是否需行血运重建治疗，则应行冠状动脉造影检查。对有典型性胸痛，或临床证据提示不良事件风险高的患者，可不进行无创性检查，直接行早期冠状动脉造影以确立血运重建策略。冠状动脉造影检查发现心外膜下冠状动脉直径狭窄>50%，且患者有典型心绞痛症状或无创性检查显示患者有心肌缺血证据，可诊断为冠心病。如果冠状动脉造影显示心外膜下冠状动脉直径狭窄>50%，但患者无心绞痛症状，也无负荷试验提示心肌缺血，临床上可诊断为冠状动脉粥样硬化。冠状动脉造影作为各种侵入性诊断最基本方法，目前临床应用日趋普及。尽管冠状动脉造影检查总体上是安全的，但还是应该从严把握适应证。

2.血管内超声（intravascular ultrosonography，IVUS）和光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）：冠状动脉造影只能显示冠状动脉管腔大小，无法评价冠状动脉血管壁病变具体特征。目前评价冠状动脉粥样硬化斑块的常用方法有冠状动脉CTA、IVUS和OCT等。通过冠状动脉CTA测定冠状动脉粥样硬化斑块CT值，可以用来评价钙化斑块、脂质斑块或血栓。尽管冠状动脉CTA是无创检查，但受其分辨率的影响，无法准确评价冠状动脉具体斑块类型特征。

IVUS通过导管技术将微型超声探头送入血管腔内，显示血管横截面图像，从而提供在体血管腔内影像。IVUS通常将斑块内的回声与血管周围代表外膜或外膜周围组织的回声进行比较，来确定斑块的软硬程度。据此可分为：①低回声斑块：也就是通常所说的软斑块，通常提示斑块的脂质含量较多，斑块内的坏死带、斑块内容物溢出后留下的空腔、壁内出血、血肿或血栓等也可表现为低回声。②等回声斑块：通常提示纤维斑块，其回声与外膜类似。③高回声斑块：提示钙化，表现为回声超过周围的外膜组织，并伴有下方的声影。混合性斑块指斑块含有1种以上回声特性的组织，也有将其描述为纤维钙化斑块或纤维脂质斑块^［6］。

OCT是目前分辨率最高的腔内影像学技术，轴向分辨率可达到10 μm，是IVUS的10倍，可以探查生物组织内部的微观结构，它又被称为“光学活检”，利用其高分辨率，可以识别脂质斑块、纤维斑块、钙化斑块、薄纤维帽易损斑块、血栓、夹层、内膜撕裂、巨噬细胞、血管壁微血管等。目前用OCT评价冠状动脉粥样硬化斑块特征方面的研究报道逐渐增多^{［7, 8］}。不过，通过OCT检查发现一根冠状动脉往往有多个易损斑块，这些易损斑块是否具有临床价值，目前尚不清楚。通常认为如果没有心肌缺血证据，即使通过IVUS或OCT检出易损斑块，则建议予以积极控制危险因素、抗血小板和调脂治疗等综合治疗措施。有关OCT在稳定性冠心病中应用价值还需要更多研究。

3.血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）：冠状动脉FFR指在冠状动脉存在狭窄病变的情况下，该血管所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流之比。FFR的测定主要通过计算冠状动脉狭窄远端压力与主动脉根部压力之比来获得，狭窄远端压力可以通过压力导丝在最大灌注血流（通过静脉内注射腺苷或ATP）时测得。FFR的理论正常值为1，若FFR>0.8表示病变不会诱发心肌缺血，FFR<0.75的病变宜行血运重建，FFR 0.75~0.80为灰区，术者可综合患者的临床情况及血管供血的重要性，决定是否进行血运重建。2014年和2018年ESC/欧洲心胸外科协会（EACTS）心肌血运重建指南一直将FFR作为Ⅰ类推荐，A级证据^{［9, 10］}。

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）对稳定性冠心病治疗的价值一直存在争议，过去多年来研究未能显示对稳定性心绞痛患者血运重建可减少死亡和心肌梗死发生。与药物治疗相比，FFR指导的介入治疗能够降低患者心绞痛事件发生率，提高患者生命质量，减少急性血运重建，降低自发心肌梗死事件发生率。随着随访时间的延长，介入治疗的获益越显著。生理学诊断的狭窄病变缺血越明显，介入治疗的获益越大。在临床实践中对冠状动脉造影显示临界狭窄而未获得无创检查缺血证据者，均建议行FFR检查，仅处理FFR≤0.80的缺血病变。FFR当前在我国应用仍然较低，其主要原因与广大心血管病医师对FFR的认识不足、检查经费增加和手术时间增加有一定关系。但从长远看，FFR指导的PCI治疗在提高患者生命质量的同时，也降低了长期费用^［11］。

对诊断为稳定性冠心病的患者，需借助各评价方法确定疾病危险分层以指导治疗策略。目前认为低风险是指年死亡率<1%，中等风险指年死亡率1%~3%，高风险指年死亡率>3%^［12］。对稳定性冠心病进行危险分层评估的要点可总结为以下几方面。

①对稳定性冠心病患者，应根据临床症状和各种诊断冠心病检查结果进行风险评估。

②对所有稳定性冠心病患者均应进行超声心动图检查定量分析心室功能。

③对稳定性冠心病患者，建议使用负荷影像学检查或CTA进行危险分层。

④对有临床症状的高危患者，在进行冠状动脉造影时，建议使用有创功能学检查（FFR）进行心血管风险评估。

⑤对于无症状或轻微症状，无创危险分层评估为高风险的患者，在进行冠状动脉造影时，建议使用有创功能学检查（FFR）进行心血管风险评估。

⑥对于无创检查结果不确定或有争议，在进行冠状动脉造影时，建议使用有创功能学检查（FFR）进行心血管风险评估。

⑦对于轻微或无症状的患者，如果用CTA成像进行危险分层，在进行冠状动脉造影前，应进行负荷影像学检查。

⑧对于冠状动脉主支和左主干有临界狭窄的患者，可考虑使用IVUS或OCT进行风险评估。