比较机器人辅助腹腔镜下输尿管再植术(robot-assisted laparoscopic ureteral reimplantation，RALUR)与传统腹腔镜下输尿管再植术(laparoscopic ureteral reimplantation，LUR)在治疗婴幼儿原发性梗阻性巨输尿管(primary obstructive megaureter，POM)的应用效果。
收集2020年1月至2021年4月应用RALUR和LUR治疗POM的18例患儿资料。其中，男11例，女7例；手术年龄范围为0~36个月。将接受RALUR的10例患儿作为RALUR组，中位年龄为9个月，年龄范围为4~35个月；患侧为左侧6例，右侧4例。将接受LUR的8例患儿作为LUR组，中位年龄为10个月，年龄范围为5~25个月；患侧为左侧6例，右侧2例。
所有手术均顺利完成，无中转开放。RALUR组的手术时间为(149.0±18.9)min，LUR组为(194.4±45.0)min，差异具有统计学意义(P＝0.01)；RALUR组住院费用为(73 807.0±7 342.2)元，LUR组为(23 126.7±4 497.1)元，差异具有统计学意义(P<0.001)；RALUR组的术后拔引流管时间为(4.2±1.7)d，LUR组为(4.8±2.5)d，差异无统计学意义(P＝0.59)；RALUR组的术后住院时间为(9.0±2.5)d，LUR组为(9.6±1.6)d，差异无统计学意义(P＝0.54)。18例患儿术后随访时间范围为3~19个月，RALUR组及LUR组各有2例因尿路感染行抗感染治疗，术后3个月复查排泄性膀胱造影均未见明显反流，术后均无需再次住院治疗的短期并发症发生。
运用RALUR和LUR治疗婴幼儿POM均安全、有效且恢复迅速。RALUR的手术时间更短，是一种可行的手术选择。
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膀胱输尿管连接部梗阻又称原发性梗阻性巨输尿管(primary obstructive megaureter，POM)，是小儿泌尿系统常见的先天性畸形。1971年，Daines和Hodgson[1]首先报道了开放式的膀胱外再植术，并于1987年由Zaontz等[2]进一步推广，其手术成功率>90%。与开放手术相比，传统腹腔镜下输尿管再植术(laparoscopic ureteral reimplantation，LUR)也达到了类似的手术效果[3]。但腹腔镜学习曲线长，缝合打结困难，特别在腹腔空间有限的儿童或婴幼儿，对术者技术要求更高[4]。近年来，随着机器人手术的发展，机器人辅助腹腔镜下输尿管再植术(robot-assisted laparoscopic ureteral reimplantation，RALUR)，因其操作灵活并具有良好的疗效和较低的并发症发生率，使其在POM的治疗中有了更多的应用[5,6]。POM多以保守治疗为主，对于婴幼儿是否应行手术治疗仍存在争议，故国内外对婴幼儿行RALUR及LUR的报道较少，两种手术的比较暂无报道[7]。本研究通过比较RALUR与LUR的应用，探讨RALUR在婴幼儿POM中的手术效果。
收集2020年1月至2021年4月应用RALUR和LUR治疗POM的18例患儿资料。其中，男11例，女7例；手术年龄范围为0~36个月。将接受RALUR的10例患儿作为RALUR组，中位年龄为9个月，年龄范围为4~35个月；患侧为左侧6例，右侧4例。将接受LUR的8例患儿作为LUR组，中位年龄为10个月，年龄范围为5~25个月；患侧为左侧6例，右侧2例。两组患儿中位年龄之间的差异无统计学意义(P＝0.599)。RALUR组中，6例反复尿路感染，3例分肾功能<40%，7例输尿管进行性扩张。LUR组中，2例反复尿路感染，4例分肾功能<40%，6例输尿管进行性扩张。
本研究患儿的纳入标准：①术前B型超声和磁共振尿路成像(magnetic resonance urography，MRU)检查明确诊断为单侧POM(图1)；②排尿期膀胱尿道造影(voiding cystourethrography，VCUG)检查排除膀胱输尿管反流及后尿道瓣膜引起的输尿管扩张，并进行放射性核素肾静态扫描(dimercaptosuccinic acid scan，DMSA)检查肾功能及肾瘢痕。本研究所有患儿均为0~36个月的婴幼儿，并符合以下手术指征(≥1项)：①出现临床症状或者反复发作的尿路感染；②超声检查提示输尿管进行性扩张；③放射性核素肾脏显像检查提示分肾功能<40%或连续分肾功能检查提示相差≥5%[7]。所有手术均由患儿监护人自行选择采用RALUR或LUR。本研究已通过我院伦理委员会审查(2021-IRB-125)，并获得所有参与研究患儿家属的知情同意。
RALUR采用第四代机器人Xi外科系统，全身麻醉后患儿采取头低脚高截石位。手术开始前插入导尿管。于脐上缘置入8 mm镜头孔，建立气腹，在左右两侧各6 cm处置入8 mm操作孔，在患侧操作孔与镜头孔间上方置入5 mm辅助孔(图2)。在髂血管平面打开后腹膜，找到输尿管并游离至膀胱交界处。通过尿管向膀胱内注水至膀胱半充盈，用3-0可吸收线悬吊膀胱保持膀胱壁伸直，在原吻合口稍上方剪开膀胱外肌层至膀胱黏膜下，建立长约5 cm的膀胱外隧道。在膀胱输尿管连接部离断输尿管，并从同侧操作孔中牵出扩张的输尿管进行裁剪缝合，并留置双J管后牵拉回腹腔。在原输尿管开口稍上方剪开膀胱做一个略大于输尿管管腔的切口，6-0可吸收线缝合吻合口，4-0倒刺线间断缝合膀胱肌层包埋输尿管。膀胱注水后检查吻合口无漏尿，观察输尿管蠕动正常，无明显梗阻后再缝合关闭后腹膜，并留置盆腔引流(图3)。手术时间以初始划皮开始计算，至皮肤缝合完成结束。LUR镜头孔为5 mm，两侧操作孔为3 mm，无辅助孔，其余操作和RALUR相同。若进行输尿管裁剪，同侧操作孔为5 mm。
比较两组手术时间、住院时间、引流管留置时间及住院费用等数据。术后经静脉予以抗感染治疗，盆腔引流管连续2 d出量<20 ml即可拔除。术后4~6周拔除双J管，术后3、6、12个月复查泌尿系统B型超声，术后3~6个月复查逆行尿路造影。手术成功定义为症状缓解或解除，无反复尿路感染，B型超声检查显示肾积水或输尿管扩张较前缓解，排泄性膀胱造影未见膀胱输尿管反流。
采用SPSS 20.0软件行数据处理。计量资料若符合正态分布采用
±s表示，治疗前后比较采用t检验；若不满足t检验条件则使用非参数检验(曼-惠特尼U检验)。P<0.05为差异具有统计学意义。
所有手术均顺利完成，18例患儿术中均从相应侧操作孔取出输尿管进行裁剪，无中转开放。RALUR组手术时间为(149.0±18.9)min，LUR组为(194.4±45.0)min，两者之间的差异具有统计学意义(P＝0.01)；RALUR组的住院费用为(73 807.0±7 342.2)元，LUR组为(23 126.7±4 497.1)元，差异具有统计学意义(P<0.001)；RALUR组术后拔除引流管时间为(4.2±1.7)d，LUR组为(4.8±2.5)d，差异无统计学意义(P＝0.59)；RALUR组术后住院时间为(9.0±2.5)d，LUR组为(9.6±1.6)d，差异无统计学意义(P＝0.54)(表1)。
本研究患儿的一般情况、手术指征、手术相关情况
本研究患儿的一般情况、手术指征、手术相关情况
| 组别 | 例数 | 年龄(月) | 患侧(例) | 手术指征(例) | 手术时间(min， ±s) | 住院时间(d， ±s) | 术后拔除引流管时间(d， ±s) | 住院费用(元， ±s) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 中位数 | 范围 | 左侧 | 右侧 | 尿路感染 | 分肾功能<40% | 输尿管进行性扩张 | ||||||
| RALUR组 | 10 | 9 | 4~35 | 6 | 4 | 6 | 3 | 7 | 149.0±18.9 | 9.0±2.5 | 4.2±1.7 | 73 807.0±7 342.2 |
| LUR组 | 8 | 10 | 5~25 | 6 | 2 | 2 | 4 | 6 | 194.4±45.0 | 9.6±1.6 | 4.8±2.5 | 23 126.7±4 497.1 |
| P值 | - | - | - | - | 0.01 | 0.54 | 0.59 | <0.001 | ||||
注：RALUR，机器人辅助腹腔镜下输尿管再植术；LUR，腹腔镜下输尿管再植术
18例患儿术后随访时间范围为3~19个月，RALUR组及LUR组各有2例因尿路感染行抗感染治疗，拔除双J管后好转。术后超声检查显示RALUR组10例输尿管扩张中9例恢复正常，7例肾积水较前明显缩小；LUR组8例输尿管扩张均恢复正常，5例肾积水较前明显缩小(图4)。18例患儿术后3个月复查排泄性膀胱造影均未见明显反流。
因手术能立即解除梗阻并有效控制感染，过去首选对POM行手术治疗。但随着产前B型超声的普及和发展，越来越多的无症状POM患儿被发现，对POM的诊疗也发生了很大的改变[8]。产后扩张的输尿管可自行缓解，因此越来越多的学者认为，大多数的POM可以保守治疗[9]。Ranawaka和Hennayake[10]的研究发现，经对POM的保守治疗，在输尿管直径<10 mm的患儿中，76%的输尿管扩张完全消退，在输尿管直径>10 mm的患儿中，17%的输尿管扩张完全消退，当输尿管直径>10 mm时更易出现临床症状，如尿路感染、结石、肾功能下降等。考虑输尿管直径>10 mm预后较差，建议行手术治疗[11]。手术的指征包括保守治疗无效，出现反复发作的尿路感染、肾积水、输尿管直径进行性加重和肾功能进行性下降等[7]。本研究患儿中，15例输尿管直径>10 mm，完全消退可能性较小，13例输尿管扩张进行性加重，发病例数明显高于反复尿路感染的8例和分肾功能<40%的7例，考虑婴幼儿的手术指征以输尿管扩张进行性加重为主。
手术的年龄一直是一个存在争议的话题。因<1岁患儿膀胱容量小，在膀胱内行输尿管再植术困难，手术成功率低，英国小儿泌尿外科医师协会(British Association of Paediatric Urologists，BAPU)认识到输尿管再植术对巨输尿管的婴儿具有挑战性，尽管<1岁的输尿管再植是可行和安全的，但大多数学者建议于≥1岁行手术治疗[7]。也有文献比较了<1岁和≥1岁的单侧POM患儿在手术时间、住院时间、术后并发症方面没有明显的差异，虽然没有作为一个常规建议，但也是安全有效的[12]。Lopez等[3]发现在<1岁的POM患儿中，相较于打开膀胱的开放手术，LUR因未打开膀胱，对POM的治疗是安全有效的，并拥有更高的成功率。本研究患儿的手术年龄为0~36个月，多为<1岁患儿，手术方式为RALUR及LUR，术后均未出现需要住院或再次手术的并发症，随访结果显示RALUR组7例和LUR组5例术后肾积水较前明显好转，两组术后均未出现膀胱输尿管反流及反复尿路感染等症状，恢复良好。RALUR和LUR在婴幼儿POM的治疗上均安全有效。
本研究RALUR组的手术时间与LUR组之间的差异具有统计学意义，这与既往文献报道一致，考虑在POM的婴幼儿中，RALUR比LUR在手术时间上更有优势[13]。一方面，患儿年龄小，操作需更精细，在LUR中对术者的技术要求更高；另一方面，达芬奇机器人系统操作更简便，有助于缝合和打结，且机器人有辅助口进行辅助，移除缝线、抽吸、剪线等，可能是导致LUR手术时间更长的原因[14]。在手术切口方面，因LUR采用的是1个5 mm镜头孔和2个3 mm操作孔(或1个5 mm转化辅助孔)，机器人是1个8 mm的镜头孔，2个8 mm操作孔及1个5 mm辅助孔，LUR伤口总长度的范围为1.1~1.3 cm，RALUR为2.9 cm，所以在术后外观上LUR更美观，但RALUR时充分利用脐孔边缘和上腹部皮肤横纹，术后外观也较美观。虽然相较于LUR的伤口外观，RALUR具有一定劣势，但因机械臂的稳定性及灵活性，在裁剪、缝合、隧道建立等精细操作上有巨大优势，从而保证了良好的重建质量，且机器人符合人体工程学的优势，减轻了术者的疲劳，越来越多的学者尝试选择RALUR[5,6,15]。本研究所有患儿的输尿管均进行了裁剪，输尿管从同侧操作孔牵出体外，故在手术时间上比既往文献中报道的更长[3,13,16]。为防止暂时性的尿潴留发生，我们在裁剪后留置并固定双J管[17]。考虑裁剪过多可能会损害输尿管的血供从而导致尿漏或狭窄的并发症，我们选择保留较宽的输尿管及预留较长的黏膜下隧道，并保证输尿管和隧道直径长度比为1∶5，以防止术后膀胱输尿管反流的发生[13]。手术中通过斜行隧道增加隧道的长度，并游离膀胱前壁来创造获得更长隧道长度的可能。且为防止输尿管成角导致梗阻发生，在裁剪输尿管后在自然状态下观察输尿管喷尿情况，置入双J管后进一步辨认在缝合过程中有无扭转或成角，并建立足够宽度的黏膜隧道，避免过分缝合膀胱肌层和输尿管外膜以防止造成成角。所有患儿在术后3个月复查排泄性膀胱造影均未见明显反流，复查B型超声未见明显肾积水及输尿管扩张。
在住院时间和术后拔除引流管时间方面，RALUR组与LUR组相比，两者之间的差异无统计学意义。但在住院时间、术后拔除引流管时间方面，RALUR组稍具优势。机器人手术操作更精细，手术时间短，气腹和麻醉时间短，有助于患儿胃肠道功能的恢复，可能是导致术后更快恢复的原因[4]。Rappaort等[13]报道因术后不放置引流管，RALUR组平均住院时间为2 d，LUR组平均住院时间为5 d，其中RALUR组平均住院时间较短，两者之间的差异具有统计学意义。在住院费用方面，RALUR组明显高于LUR组，差异具有统计学意义，这也是机器人手术的不足之处。而患儿监护人真正关心的还是手术效果及成本，在手术效果基本相同的情况下，RALUR手术费用较高，给家庭造成的负担较重，使患儿监护人在术式的选择上可能存在一定的倾向性。昂贵的器械使其不能在全国广泛开展，但因机器人手术在人体工程学上的优势，其蓬勃的发展一定是大势所趋[18]。随着社会和经济的发展、技术的进步和国产机器人系统的开发运用，今后机器人手术应该会被越来越多的地方纳入医疗保险范畴，在费用上也会更为亲民，并在各大医院中普及运用，惠及更多的患儿家庭。
综上所述，在婴幼儿POM的手术治疗上，运用RALUR和LUR都是安全、有效且恢复迅速。RALUR的手术时间更短，是一种可行的手术选择，也是今后手术的趋势。
所有作者均声明不存在利益冲突
