本文报告3例因牙内陷导致严重根尖周病变的上颌侧切牙，包括Oehlers Ⅲa型1例及Oehlers Ⅲb型2例。针对不同的牙内陷类型，分别采用显微根管治疗或根尖手术的方法，使用不同生物陶瓷材料与不同的充填方法进行根管充填。3例Oehlers Ⅲ型牙内陷合并根尖周病变治疗完成后的术后随访显示患牙根尖周病变愈合良好。
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牙内陷是一种牙形态发育畸形，是由于牙齿在钙化前成釉器局部过度增殖，凹陷深入到牙乳头所致，在牙萌出后牙面可表现为囊状深陷的窝洞［1, 2］。牙内陷的发生率为0.04%~10%，其中上颌侧切牙最常受累［3］。Oehlers分类法根据解剖形态和内陷程度将牙内陷分为三型：Oehlers Ⅰ型及Oehlers Ⅱ型为部分内陷，可与牙髓相通或不通但未到达根尖周组织；Oehlers Ⅲ型为完全内陷，Oehlers Ⅲa型为内陷贯穿牙根至根侧开口，Oehlers Ⅲb型为内陷延伸至根尖孔处，形成假性根尖孔［4］。中南大学湘雅口腔医学院·口腔医院收治3例上颌侧切牙Oehlers Ⅲ型牙内陷病例，治疗效果良好，报告如下。
患者男性，17岁，2019年8月因“右上前牙变色半年，牙龈脓包并胀痛1个月”就诊于某口腔诊所，开髓后因“根管形态复杂”转诊至中南大学湘雅口腔医学院·口腔医院牙体牙髓科。就诊时患牙胀痛缓解，轻微咬合痛，无冷热刺激痛，无夜间痛。患者既往体健，否认全身系统性疾病史及传染病史，无药物过敏史，无牙外伤史。
（1）临床检查：患者面型对称，张口度正常，关节无弹响，张口无偏斜。口内检查（图1A，B）：前牙反
，口腔卫生良好，牙龈略红肿。12牙色偏暗，腭侧釉质内陷至根面，开髓孔开放，髓腔内有棉捻，根管无探痛，冷热测试无反应，垂直叩痛（+），水平叩痛（-），不松动。唇侧根尖区轻度肿胀，扪诊胀痛，无窦道，牙周探诊无异常。
（2）影像学检查：根尖片示12牙冠部硬组织内陷，可见多根管影及根尖周低密度影（图1C）。锥形束CT示12牙冠开髓孔，釉质内陷超过釉质牙骨质界内陷腔，未达根周膜，根尖区可见2.2 mm×7.0 mm×6.5 mm大小的根尖区低密度影，边界清晰，近中牙槽嵴吸收（图1D~F）。
（3）诊断：12慢性根尖周炎；12牙内陷（Oehlers Ⅲa型）（图1G）；慢性牙龈炎。
（4）治疗计划：①治疗方案，12显微根管治疗术后树脂修复；②定期复查；③口腔卫生宣教。
（5）治疗过程：与患者沟通治疗方案，签署显微根管治疗知情同意书。
第1次治疗：橡皮障隔离患牙，显微镜下清理髓腔（图1H），10号K锉探查近中和远中根管均通畅，电子根管测量仪测量工作长度均为25 mm（VDW，德国），内陷腔不能疏通。超声ET20（赛特力，法国）磨除内陷腔牙本质。机用镍钛锉Mtwo（VDW，德国）根管预备，主尖锉预备至35号0.04锥度，预备全程用0.5%次氯酸钠溶液冲洗根管。最后用5.25%次氯酸钠溶液、17%乙二胺四乙酸溶液、0.5%次氯酸钠溶液、无菌水5~10 ml依次超声荡洗30 s~1 min。干燥根管后使用氢氧化钙糊剂诊间封药，富士Ⅶ玻璃离子（GC，日本）暂封髓腔。
第2次治疗（首次治疗13 d后）：橡皮障隔离患牙，显微镜下去除暂封材料，依次使用5.25%次氯酸钠溶液、17%乙二胺四乙酸溶液Er：YAG 激光（SSP 20 mJ，15 Hz，0.3 W）辅助荡洗根管，无菌水冲洗干燥后，Nd：YAG（MSP 15 Hz，1.5 W）根管消毒（图1I）。使用牙胶尖蘸取生物陶瓷根管封闭糊剂iRoot SP（Innovative Bio Creamix Inc，加拿大）沿根尖向上，均匀涂布根管壁；随后使用垂直加压器将生物陶瓷根管修复材料iRoot BP Plus（Innovative Bio Creamix Inc，加拿大）充填所有根管，显微镜下观察根管口充填情况（图1J），拍摄术后即刻根尖片（图1K）。髓腔内暂封吸湿棉球（Roeko，Coltene，德国）1周，iRoot BP Plus充分固化后，光固化复合树脂（Z350 XT，3M，美国）分层充填髓腔，抛光。术后3个月复查，患牙无不适，根尖片显示根尖周病变基本愈合（图1L）。
患者女性，31岁。2018年12月因“右上前牙牙龈脓包，吮吸有咸臭味2个月”就诊。无冷热痛、自发痛或咬物痛。患者既往体健，否认全身系统性疾病史及传染病史，无药物过敏史，无牙外伤史。
（1）临床检查：面型对称，张口度正常，关节无弹响，张口无偏斜。口内检查：12牙冠过大，唇侧根尖区见一米粒大小脓包，腭侧釉质内陷（图2A，B）。垂直叩痛（+），水平叩痛（-），不松动，牙周探诊无附着丧失，冷热测试及电活力测试均无反应。全口游离龈及龈乳头呈暗红色，牙龈组织肿胀，龈缘变厚，龈乳头圆钝松软，牙龈点彩消失，表面光亮，全口出血指数为3，龈沟内渗出液增多。
（2）影像学检查：根尖片示12牙冠部硬组织内陷腔低密度影，多根管影，根尖孔呈喇叭口状，根尖周低密度影（图2C）。锥形束CT示12牙冠内陷从釉质至根尖1/3，两个主根管影像清晰，中央有一内陷小牙，牙周膜增宽，根尖部可见假性根尖孔，根尖区见6.0 mm×7.2 mm×5.5 mm大小的根尖区低密度影像，边界清晰（图2D~F）。
（3）诊断：12慢性根尖周炎；12牙内陷（Oehlers Ⅲb型）（图2G）；慢性牙龈炎。
（4）治疗计划：①治疗方案，12显微根管治疗术后行树脂修复（方案A），12显微根尖手术（方案B），12必要时行牙拔除术（方案C）；②牙周治疗；③定期复查；④口腔卫生宣教。
（5）治疗过程：与患者沟通治疗方案，患者选择方案A，签署显微根管治疗知情同意书。
第1次治疗：见图2H。橡皮障隔离患牙，显微镜下开髓，探查根管口，探及2个主根管（近中和远中）及内陷腔。使用10号K锉疏通根管，确定工作长度：近中根管17 mm，远中根管18 mm，机用镍钛锉Mtwo（VDW，德国）预备至35号0.04锥度，化学预备方法同病例1。
第2次治疗（首次治疗10 d后）：见图2H。根管清理，根管激光荡洗与消毒方法同病例1。纸尖干燥根管后用垂直加压器行三氧化矿物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA）（ProRoot MTA，登士柏，美国）根管充填，每2 mm使用超声加压，显微镜下观察根管口充填情况，拍术后根尖片（图2I）。髓腔内封湿棉球1周，探查MTA完全固化后，使用加强型流动树脂（Beaufil Flow Plus F00，松风公司，日本）充填髓腔，抛光。术后3、8、30个月复查，根尖片显示根尖阴影逐渐缩小，术后30个月时根尖周病变基本愈合（图2J~L）。
患者女性，14岁，2018年6月因“右上前牙牙龈肿痛两周”就诊，无咬物疼痛，无冷热痛，无夜间痛。患者既往体健，否认全身系统性疾病史及传染病史，无药物过敏史，无牙外伤史。
（1）临床检查：患者面型对称，张口度正常，关节无弹响，张口无偏斜。口内检查（图3A，B）：口腔卫生良好，牙龈色粉质韧。12牙冠畸形呈桶状，牙色正常，切端釉质内陷，未见根面凹陷，冷测试无反应，垂直叩痛（+），水平叩痛（-），不松动。唇侧根尖区轻度肿胀，扪诊胀痛，未见窦道，牙周探诊无异常。
（2）影像学检查：根尖片示12冠部硬组织内陷入牙根形成双根管影，根尖孔粗大，根尖周低密度影（图3C）。锥形束CT示12牙冠釉质内陷贯穿牙根形成双根尖孔，根尖区可见6.5 mm×8.0 mm×9.3 mm大小的根尖区低密度影（图3D~F）。
（3）诊断：12慢性根尖周炎；12牙内陷（Oehlers Ⅲb型）（图3G）。
（4）治疗计划：①治疗方案，12显微根管治疗术后树脂修复（方案A），12行显微根尖手术（方案B），12必要时行牙拔除术（方案C）；②定期复查；③口腔卫生宣教。
（5）治疗过程：与患者沟通治疗方案，患者选择方案B，签署显微根尖手术治疗知情同意书。
手术过程：见图3H。牙冠内陷腔窝洞预备，树脂充填抛光；复方氯己定漱口，颌面部消毒，复方盐酸阿替卡因注射液（必兰，法国碧兰公司）局部浸润麻醉，于11—13唇侧前庭沟处行沟内切口，13远中垂直切口，翻全厚瓣，定位根尖，球钻去除唇侧少量骨壁，挖匙刮除根尖周肉芽组织，亚甲蓝染色，显微镜下高速涡轮机根尖修形，超声根管倒预备6 mm（AS 6D，法国赛特力公司），iRoot BP Plus（Innovative Bio Creamix Inc，加拿大）倒充填，生理盐水冲洗创口，放置0.5 g骨粉（Bio-Oss，Geistlich，瑞士），覆盖骨膜（Bio-Guide，Geistlich，瑞士），间断复位缝合。术后即刻根尖片显示12患牙根尖1/3部分根管内充填高密度影像，根尖骨质缺损区及牙槽间隔缺损处可见骨粉充填致密高密度影像（图3I）。术后12个月复查患牙无不适，功能正常，根尖片显示根尖周骨愈合良好（图3J，K）。
牙内陷的治疗方法包括根管治疗、根管治疗联合牙周手术、根尖手术、意向再植等［1, 2，5, 6］。本组病例1、2的显微根管治疗均获得了较好的预后，病例3采用根尖手术方案，术后复查效果良好。
临床医师在制订治疗计划时，应充分考虑牙内陷类型、牙冠大小、根管复杂程度、患者年龄、根尖孔形态、根尖周围病变范围及患者意愿。本组3个病例根管影像均较清晰，使用牙科显微镜能完成根管预备与充填。但因病例3牙冠较小，牙体硬组织完整，根尖孔位置清楚，采用根尖手术行逆向根管治疗可在去除根尖病变的同时完成中下段根管封闭，保存更多冠部、颈部牙体组织，增强患牙抗折性，提高远期存留率［7, 8］。
病例1为Oehlers Ⅲa型，使用超声清除内陷组织后易完成根管预备与根管充填，且不会过度削弱牙体抗力。病例2为Oehlers Ⅲb型，内陷腔将牙根分成相对独立的双根双管形态，可分别完成根管及内陷腔的预备与充填。在进行牙内陷的根管治疗时，锥形束CT与牙科显微镜联合使用利于准确判断治疗入路。因根管解剖复杂，机械预备难以完全清理根管，化学预备尤为重要，可使用被动冲洗技术辅助冲洗液进行根管消毒，常用的被动冲洗技术包括超声荡洗、激光荡洗与消毒等，病例1、2均使用了激光荡洗与消毒。
此外，牙内陷根管充填难度较大，尤其难以获得较好的“根充挡”，不利于冷牙胶侧方加压充填、热牙胶垂直加压充填等传统的方法进行根管充填。随着充填材料的发展，生物陶瓷材料广泛应用于盖髓、髓腔穿孔修补、根管充填及根尖倒充填［9, 10］，这些材料具有优异的密封性、抗菌活性、生物相容性及一定的成骨性。病例1因根管壁形态不规则，根尖段多处穿孔，使用iRoot SP涂布根管壁后，将膏状iRoot BP Plus压入根管，获得了更好的根管封闭性。因iRoot SP具有较好的流动性，难以完全避免糊剂溢出根管，具有良好生物相容性的糊剂少量溢出对预后影响不大。病例2双根管管腔较小、形态较规则，iRoot BP Plus易黏附充填器械与根管壁形成充填气泡，选择MTA在超声加压下充填可获得更严密的封闭效果，因MTA易引起牙体变色，充填时需将髓腔内残留的MTA清理干净。
病例3在超声根管倒预备完成后使用iRoot BP Plus行倒充填，充填长度为6 mm，尽可能保证了根管的严密封闭。病例3骨腔直径大于5 mm，术中使用骨粉、骨膜作缺损屏障，避免软组织长入骨腔，引导、促进骨组织再生［11］。
综上，牙内陷引起的牙髓根尖周病可通过非手术或手术方式治疗，预后良好。制订治疗计划时，应充分了解患牙形态，选择使用锥形束CT、牙科显微镜、超声、激光、生物陶瓷材料等辅助治疗。
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