近年来，我国结直肠癌发病率呈明显上升趋势，2020年新发结直肠癌近55万，而我国结直肠癌患者中，直肠癌、乙状结肠癌占比接近70%^[1,2,3]。结直肠癌的治疗为包括外科手术、化疗、放疗、靶向治疗以及免疫治疗等在内的多学科综合治疗，外科在直肠癌多学科治疗模式中居于核心地位，手术切除是绝大多数结直肠癌患者获得长期生存的主要途径。

通过淋巴循环播散是结直肠癌的重要转移途径，肿瘤淋巴引流区域的淋巴脂肪组织清除是结直肠癌根治性手术的重要内容^[4]。在精准医学时代，肿瘤切除手术应兼顾肿瘤学根治疗效和保护器官功能学疗效，淋巴结清扫的范围不足，会降低手术的根治性进而影响预后，过度的清扫会延长手术时间，增加副损伤和并发症发生率，从而影响器官功能和患者的生活质量。因此，直肠癌、乙状结肠癌的淋巴结清扫范围一直是结直肠癌研究领域的热点话题，外科医生对此问题一直争论不休。本文从直肠癌和乙状结肠癌的淋巴转移途径、系膜内淋巴结清扫以及侧方淋巴结清扫三个方面阐述这一区域淋巴结清扫的规范化开展。

解剖学研究表明，直肠癌的淋巴转移包括向上、侧方及向下三个转移途径^[5]。上方转移是最主要的转移途径，经由直肠壁旁淋巴结→直肠上动脉周围淋巴结→肠系膜下动脉根部淋巴结，所有位置的直肠癌均可通过此途径转移。侧方转移途径最早由Gerota提出，为腹膜反折以下直肠癌转移途径之一，其又包括：（1）向前外侧沿膀胱上动脉、膀胱下动脉、输精管动脉、闭孔动脉到髂外动脉内侧缘的淋巴结；（2）向外侧沿直肠中动脉至髂内淋巴结、髂总淋巴结；（3）向后沿骶正中动脉至骶岬淋巴结、腹主动脉分叉处淋巴结。日本结直肠癌研究会（JSCCR）将侧方淋巴引流分为髂总血管区（第273组淋巴结）、髂外血管区（第293组淋巴结）、髂内近端血管区（第263P组淋巴结）、髂内远端血管区（第263D组淋巴结）以及闭孔区（第283组淋巴结）共5个区域，直肠癌侧方淋巴结转移最常见于第263D及283组淋巴结区域^[6]。下方转移途径仅见于肛管癌，经由肠旁淋巴结→腹股沟浅淋巴结→髂外动脉周围淋巴结→髂总动脉周围淋巴结。直肠癌的淋巴结清扫应依据上述解剖学基础施行，按照淋巴结和系膜的关系分为系膜内清扫和侧方清扫。

乙状结肠癌的淋巴转移经由乙状结肠壁旁淋巴结汇入乙状结肠动脉周围淋巴结，最后再注入肠系膜下动脉根部淋巴结。乙状结肠癌的第1站淋巴结转移主要分布在距离肿瘤上下缘5 cm以内的肠段，超过10 cm时，很少出现淋巴结转移。乙状结肠癌的第2站淋巴结转移为沿乙状结肠动脉向肠系膜下动脉的中枢方向转移。乙状结肠动脉自肠系膜下动脉发出，主干有1~4支，乙状结肠癌第2站淋巴结转移主要沿肿瘤两侧的两支主干乙状结肠动脉血管之间进行，极少出现超越临近主干血管经更远主干血管淋巴转移的情况^[7]。乙状结肠的第3站淋巴结，即第253组淋巴结，是乙状结肠癌由区域向远处转移的最后一道屏障，肿瘤细胞可经第253组淋巴结继而向腹主动脉旁淋巴结播散。大部分乙状结肠癌淋巴转移为经淋巴引流方向的顺行回流性转移，即先出现低级别的淋巴站转移，再出现更高级别的淋巴站转移。然而，部分患者出现了第2站或第3站淋巴结转移，却没有在其淋巴引流通路的第1站或第2站淋巴结发现肿瘤转移，即所谓的跳跃性转移。通过分子手段检测到其发生率在12.5%~18.0%^[8,9]。

直肠和乙状结肠癌细胞在肠系膜内通过淋巴管沿着滋养血管方向转移是其最主要的淋巴转移途径，为清除系膜内淋巴结转移，联合肠管与系膜切除的全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）和完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）已成为直肠癌和乙状结肠癌切除的标准术式。

TME手术由Heald于1982年首次提出，其要点是在直肠固有筋膜与输尿管腹下神经前筋膜之间的融合筋膜间隙进行锐性分离，保持直肠固有筋膜的完整性，以完整切除肿瘤和系膜内淋巴结，避免肿瘤残留和泄露^[10,11]。TME限定了肿瘤切除的环周切除范围，提高了肿瘤环周切缘的安全性，显著降低了局部复发率^[4]。就纵向切除范围而言，对于上段直肠癌，TME要求切除肿瘤远端5 cm系膜以清除区域转移淋巴结；对于中下段直肠癌，要求切除全部直肠系膜以清扫淋巴结^[12]。

TME对直肠近端系膜内近端淋巴结清扫范围未进行严格限定。是否应包括肠系膜下动脉根部的第253组淋巴结尚存争议^[13,14]。多数指南对直肠癌第253组淋巴结是否应常规予以清扫，采取了相对灵活的态度，支持根据影像学检查、术中探查和肿瘤T分期等综合考虑是否予以清扫。其主要原因为：（1）已有研究证实，直肠癌出现第253组淋巴结转移发生率极低，日本学者于2006年发布的一项研究纳入了565例行D₃淋巴结清扫的直肠癌患者，仅10例患者第253组淋巴结阳性，发生率1.8%^[15]。2021年，日本发布的一项研究共纳入了3 508例行手术治疗的直肠癌患者资料，结果显示，2 301例行D₃清扫的患者中，仅35例（1.5%）出现第253组淋巴结转移，1 751例行侧方淋巴结清扫的患者中，有314例（17.9%）出现侧方淋巴结转移，第253组淋巴结转移率远低于侧方淋巴结转移率^[16]。（2）部分研究者认为，第253组淋巴结转移患者预后差，手术已难以达到根治性切除，其5年无复发生存率及总体生存率仅为14.6%和36.2%，并且现有的大部分研究未能证实常规行第253组淋巴结清扫能改善患者预后^[17,18]。（3）传统的清扫第253组淋巴结方式通常伴随高位结扎肠系膜下动脉，容易损伤腰内脏神经和肠系膜下神经丛，可能会增加患者术后吻合口漏及泌尿生殖功能障碍发生风险^[13,16,18]。

由于缺乏设计良好的关于第253组淋巴结清扫对患者预后影响的多中心、大样本前瞻性临床对照研究，加之直肠癌患者群体的整体第253组淋巴结阳性率较低，现有研究提示，预防性清扫第253组淋巴结对改善生存价值有限，但此结论不能外推至存在第253组淋巴结转移患者。对于已发生第253组淋巴结转移的患者，该组淋巴结清除与否，直接决定手术的根治性。《中国结直肠癌诊疗规范》明确推荐，对于确定诊断和拟诊存在淋巴结转移患者，应予清扫^[12]。目前，由于尚缺乏准确的诊断方法来判定是否存在转移，多采用影像学检查（CT、MRI、超声）结合术中探查情况，并参考临床病理因素综合分析的方法来进行诊断。既往研究显示，第253组淋巴结转移的最重要因素是肿瘤肠壁浸润深度，T_3~4期肿瘤第253组淋巴结转移率较T_1~2期肿瘤可增加5倍以上^[17,19]。综上，对于在T₂期以内、且术前影像和术中探查第253组淋巴结阴性的患者，可仅行肠壁和中间组淋巴结清扫；对于T_3~4期的直肠癌患者，或术前检查及术中探查怀疑存在第253组淋巴结转移的病例，可考虑行D₃清扫。同时，随着高清腹腔镜及达芬奇系统的广泛应用，精细解剖、精准切除的理念被普遍接受，保留左结肠动脉、腰内脏神经及肠系膜下神经丛的第253组淋巴结清扫已成为很多外科医生的选择，以期在提高根治性肿瘤学效果的同时重视功能保护，在降低复发的同时提高患者的生活质量^[20]。

乙状结肠癌的第253组淋巴结转移率较直肠癌明显升高，多数报道为3.1%~8.9%^[21,22,23]。大部分专家支持对进展期乙状结肠癌以CME的方式进行包括肠旁、中间、中央组淋巴结（包括第253组淋巴结）在内的3站淋巴结清扫。

自Gerota于1895年首次提出存在直肠侧方淋巴引流途径以来，侧方淋巴结转移已被病理学、解剖学领域的诸多研究证实为中低位直肠癌的重要转移途径，文献报道其发生率为10%~25%^[24,25,26]。直肠癌侧方转移淋巴结存在于腹下神经筋膜之外，不在TME手术切除范围之内。直肠癌是否应行侧方淋巴结清扫，学术界历来存在争议。

欧美学者一度认为，直肠癌侧方淋巴结转移属于远处转移，清扫侧方淋巴结不会带来生存获益，反而增加手术时间、出血量以及手术并发症发生率，影响患者排尿及性功能，因而主张应用放化疗代替侧方淋巴结清扫。日本学者认为，中低位直肠癌有较高的侧方淋巴结转移率，清扫侧方转移淋巴结可以降低复发，改善生存，对手术副损伤的预防可以通过提升手术技术来规避，因此，主张对于位于腹膜反折以下、T₃期以上的直肠癌患者常规行预防性清扫。近年来，随着一些临床研究的开展陆续得出结论，学术界在此领域的一些争议问题达成了初步共识：（1）位于闭孔区域和髂内区域的侧方转移淋巴结属于局部转移而非远处转移；（2）侧方淋巴结清扫可以降低直肠癌术后局部复发率；（3）新辅助放化疗不能彻底杀灭侧方转移淋巴结，新辅助治疗后侧方转移残留和侧方型局部复发率仍然较高，新辅助放化疗不能替代侧方淋巴结清扫；（4）预防性淋巴结清扫未观察到可以改善患者生存和远期预后，但此结论不能外推至已确定存在侧方转移进行的治疗性清扫和疑诊侧方转移而进行的选择性清扫^{[27,28,29,30]}。

中国学者在长期的临床实践和探索中，积累了宝贵的经验和数据，在总结和参照国外同行的研究结果基础上，于2019年制订了首版《中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识》，围绕直肠侧方淋巴结转移的诊疗相关问题给出了21条推荐意见^[31]。其重点内容如下：（1）不推荐日本《大肠癌处理规约》倡导的预防性清扫，推荐对有明确影像学证据证实存在侧方肿大淋巴结（核磁短径测量达到5~10 mm）的患者进行侧方清扫。（2）不推荐双侧清扫，除非存在证据提示双侧转移。（3）清扫范围主要集中在髂内组（第263p和263d组）和闭孔组（第283组）。不推荐盲目扩大手术范围。（4）推荐侧方清扫和新辅助放化疗序贯进行，对新辅助放化疗后明显缩小甚至消失的病例，可以随访观察。（5）强调盆腔自主神经保留和排尿功能、性功能的保护。基于诸多循证医学证据，《中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）》也做出了明确推荐，直肠癌淋巴结清扫除切除直肠系膜内脂肪淋巴组织外，如存在可疑阳性的侧方淋巴结，应予以切除^[12]。

从手术入路和操作理念来看，在开放手术时代，侧方淋巴结清扫多遵循血管导向，沿髂血管主要分支进行侧方区域淋巴脂肪组织的切除。随着对盆腔筋膜解剖认识的日渐深入和腹腔镜等高清晰度操作平台的不断发展，由三层筋膜形成的两间隙清扫逐渐成为多数专家的选择^[32]。三层筋膜自内而外分别是包绕输尿管、腹下神经、盆从的输尿管腹下神经筋膜（腹下神经前筋膜），从膀胱发出包绕髂内动静脉及其分支的膀胱腹下筋膜（盆筋膜脏层），覆盖在盆壁肌肉、髂外动静脉表面的盆筋膜壁层^[33,34]。髂内组（第263d和263p组）淋巴结的清扫范围位于输尿管腹下神经筋膜和膀胱腹下筋膜之间，闭孔组（第283组）淋巴结的清扫范围位于膀胱腹下筋膜和盆筋膜壁层之间。以筋膜为导向来进行侧方清扫，有其明显优势：首先，筋膜导向可以进一步明确清扫边界，防止清扫过度或不足；其次，沿筋膜游离有利于保持筋膜结构的完整性，防止癌泄露；第三，以筋膜为导向进行分离，可以避免进入淋巴脂肪组织，最大限度减少出血；第四，沿筋膜分离，保持筋膜完整，可以更好地保护由筋膜包绕的盆腔自主神经，显著提升对性功能和排尿功能的保护程度^[35]。

乙状结肠癌侧方转移的发生率极低，除非有非常明确的证据证明侧方存在肿大转移淋巴结，同时排除远处转移情况，才考虑行术中探查，根据术中探查情况和术前检查情况决定是否施行侧方淋巴结清扫。

综上，淋巴转移是直肠和乙状结肠癌转移的重要途径，清扫肿瘤引流区域淋巴结是直肠和乙状结肠癌根治手术的重要内容，如何规范化开展淋巴结清扫是这一领域的重点和难点。乙状结肠癌主要以系膜内转移为主，保持系膜完整进行整块切除，清除肠旁、中间、中央组淋巴结。根据直肠淋巴引流途径，直肠癌淋巴结清扫可以分为系膜内清扫和侧方清扫，系膜内清扫应常规进行，清扫范围应根据肿瘤位置、T分期以及N分期等综合考量；侧方清扫是侧方转移患者、尤其是接受过新辅助放化疗、仍然存在侧方转移患者获得根治性切除的重要、甚至唯一途径，应严格把握侧方清扫手术指征，提高病理阳性符合率，减少病理阴性清扫；侧方清扫应精细解剖、精准切除、重视自主神经保护，在提升肿瘤根治性的同时，保护患者的排尿功能和性功能，取得最佳的肿瘤学疗效和功能学疗效，改善直肠癌患者的临床结局，降低侧方型复发率，让更多的直肠癌患者获益。