探讨新生儿中肠扭转致肠坏死的病例特点及发生肠坏死的相关因素。
回顾性分析2009年1月至2019年12月广州市妇女儿童医疗中心收治并经手术确诊的新生儿中肠扭转病例资料，发生肠坏死的病例为肠坏死组，并从无肠坏死患儿中随机抽取约4倍于肠坏死组病例数的患儿为无肠坏死组，比较两组个人史、发病日龄、首发症状、入院2 h内生命体征、出现症状到手术时间、临床结局、入院2 h内实验室指标等，通过多因素Logistic回归分析筛选中肠扭转发生肠坏死的相关因素，进一步绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线筛选有效预警指标。
（1）231例中肠扭转患儿中，手术时已出现肠坏死21例，占9.1%（21/231），无肠坏死组共纳入87例。（2）肠坏死组入院2 h内心率、平均动脉压、白细胞、C反应蛋白、血糖及血钾水平均高于无肠坏死组（P<0.05）。入院日龄、血红蛋白、血清白蛋白、血钠、pH及BE水平均低于无肠坏死组（P<0.05）。（3）多因素分析显示，入院2 h内心率增快、平均动脉压升高、C反应蛋白升高、血钠水平降低、血清白蛋白降低、低pH为中肠扭转致肠坏死的相关因素。（4）C反应蛋白单独预测中肠扭转发生肠坏死的ROC曲线下面积为0.883，最佳切点值为9.88 mg/L，敏感度76.2%，特异度94.3%。血清白蛋白单独预测中肠扭转并坏死的ROC曲线下面积为0.792，最佳切点值为36.65 g/L，敏感度70.1%，特异度94.3%。
心率、平均动脉压、C反应蛋白增高及血钠、血清白蛋白、pH降低对判断新生儿中肠扭转是否发生肠坏死有一定帮助，其中C反应蛋白>9.88 mg/L和血清白蛋白<36.65 g/L为较好的预警指标。
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中肠扭转是指中肠绕肠系膜上动脉轴线旋转，年发病率为（1.7~5.7）/10万［1］，最易发生于新生儿和小婴儿，常与肠旋转不良有关［2］。新生儿一旦出现胆汁性呕吐应积极完善辅助检查，明确是否存在中肠扭转，确诊后及时手术治疗往往效果良好。然而每年仍有患儿因中肠扭转肠坏死死亡，总体病死率为2.2%~16%［2, 3］。延误诊断、对疾病危重程度判断不准确是中肠扭转预后不良的主要原因。目前文献主要是对儿童肠扭转、复杂中肠扭转发生肠坏死危险因素的研究［2，4］，尚缺少新生儿中肠扭转发生肠坏死相关因素的报道。本文通过回顾分析新生儿中肠扭转患儿的病例资料，分析肠坏死的相关因素，探讨预测患儿出现肠缺血或肠坏死的客观指标，为医生更好地把握手术时机提供依据。
选择2009年1月至2019年12月广州市妇女儿童医疗中心收治并经手术确诊的新生儿中肠扭转病例进行回顾性研究。排除合并严重心脏畸形、先天性膈疝、腹裂、脐膨出和其他消化道畸形病例。手术中发现肠坏死的病例为肠坏死组，在全部无肠坏死的病例中随机抽取约4倍于肠坏死组病例数的患儿为无肠坏死组。本研究通过我院医学伦理委员会批准（第192A01号）。
通过电子病历系统查询并收集患儿临床资料，包括个人史、发病日龄、首发症状，入院2 h内生命体征、实验室指标、影像学检查结果，出现症状到入院时间及出现症状到手术时间。
应用SPSS 22.0和Graphpad 9.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法；采用多因素Logistic回归分析肠扭转致肠坏死的相关因素；应用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析各指标的曲线下面积（area under the curve，AUC），根据约登指数选择各指标的最佳界值。P<0.05为差异有统计学意义。
研究期间共收治手术确诊的新生儿中肠扭转病例235例，排除合并其他消化道畸形4例，符合入选标准231例。其中肠坏死组21例，占全部中肠扭转病例的9.1%（21/231）。纳入无肠坏死组87例。两组性别、早产比例、出生体重、分娩方式差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
肠坏死组和无肠坏死组一般资料及首发症状比较
肠坏死组和无肠坏死组一般资料及首发症状比较
| 组别 | 例数 | 男性a | 早产b | 剖宫产a | 出生体重（g）c | 入院日龄（d）c | 发病日龄（d）c | 呕吐a | 血便b | 腹胀b | 出现症状到 入院时间（h） c | 出现症状到 手术时间（h）c |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
无肠 坏死组 | 87 | 67 （77.0） | 5 （5.7） | 23 （26.4） | 3 000 （2 800，3 350） | 8.0 （5.0，11.0） | 2.0 （1.0，5.0） | 85 （97.7） | 2 （2.3） | 0 （0.0） | 95（48，168） | 168（96，288） |
| 肠坏死组 | 21 | 13 （61.9） | 4 （19.0） | 8 （38.1） | 2 960 （2 440，3 170） | 4.0 （2.0，6.5） | 1.0 （1.0，4.0） | 15 （71.4） | 2 （9.5） | 2 （9.5） | 22（13，60） | 24（18，72） |
| 统计值 | 2.010 | - | 1.454 | -1.922 | -2.941 | -1.038 | 17.025 | - | - | 3.824 | -5.205 | |
| P值 | 0.156 | 0.070 | 0.228 | 0.055 | 0.003 | 0.191 | <0.001 | 0.169 | 0.036 | <0.001 | <0.001 |
注：a以例（%）表示，统计值为χ2值；b以例（%）表示，采用Fisher精确概率法；c以M（Q1，Q3）表示，统计值为Z值
入院到手术时间为6（4，8）h。21例肠坏死患儿中全中肠坏死7例；其余病例中剩余小肠长度≤30 cm 6例，31~60 cm 2例，61~90 cm 3例，>90 cm 3例，其中2例第1次手术见肠管严重缺血，肠系膜大面积血栓形成，但无透壁坏死，予复位后旷置肠管，二次探查时发现全部肠管血运恢复。
1.单因素分析：肠坏死组入院日龄小于无肠坏死组、出现症状到入院时间和出现症状到手术时间均短于无肠坏死组，胆汁性呕吐比例低于无肠坏死组、腹胀比例高于无肠坏死组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。肠坏死组入院2 h内心率、平均动脉压、白细胞、C反应蛋白、血糖、血钾水平和气腹比例高于无肠坏死组，血红蛋白、血清白蛋白、血钠、pH及BE水平低于无肠坏死组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
肠坏死组和无肠坏死组入院2 h生命体征及辅助检查结果比较
肠坏死组和无肠坏死组入院2 h生命体征及辅助检查结果比较
| 组别 | 例数 | 心率（次/min）a | 平均动脉压（mmHg）a | Hb（g/L）b | 白细胞（×109/L）a | C反应蛋白（mg/L）a | 血糖（mmol/L）a |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 无肠坏死组 | 87 | 140（130，146） | 54（51，60） | 146.8±25.3 | 10.7（8.8，13.5） | 2.0（0.5，4.6） | 4.9（4.1，5.9） |
| 肠坏死组 | 21 | 153（140，166） | 62（58，71） | 115.7±30.2 | 15.8（10.2，21.5） | 57.1（9.0，91.5） | 6.0（5.0，7.3） |
| 统计值 | 2.822 | 3.409 | -4.851 | 2.628 | 5.427 | 2.748 | |
| P值 | 0.005 | 0.001 | <0.001 | 0.009 | <0.001 | 0.007 |
| 组别 | 例数 | 白蛋白（g/L） a | 钾（mmol/L）a | 钠（mmol/L）a | pHb | BE（mmol/L）b | 气腹c |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 无肠坏死组 | 87 | 38.8（35.9，42.1） | 3.9（3.6，4.3） | 136.8（134.5，139.6） | 7.45±0.07 | -1.08±4.34 | 0（0） |
| 肠坏死组 | 21 | 34.7（31.2，37.1） | 4.6（4.2，5.2） | 134.8（131.5，136.2） | 7.37±0.11 | -4.14±5.21 | 2（9.5） |
| 统计值 | -4.138 | 4.542 | -2.815 | -4.459 | -2.781 | - | |
| P值 | <0.001 | <0.001 | 0.021 | <0.001 | 0.006 | 0.036 |
注：Hb为血红蛋白；a以M（Q1，Q3）表示，统计值为Z值；b以±s表示，统计值为t值；c以例（%）表示，采用Fisher精确概率法
2.多因素分析：将两组差异有统计学意义的指标进行多因素Logistic回归分析，结果显示，入院2 h内心率增快、平均动脉压升高、C反应蛋白升高、血钠降低、血清白蛋白降低及低pH是中肠扭转发生肠坏死的独立相关因素。见表3。
中肠扭转致肠坏死的相关因素分析
中肠扭转致肠坏死的相关因素分析
| 指标 | β | OR值 | 95%CI | Wald值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 心率 | 0.138 | 1.148 | 1.014~1.300 | 4.767 | 0.029 |
| 平均动脉压 | 0.303 | 1.354 | 1.045~1.756 | 5.249 | 0.022 |
| C反应蛋白 | 0.114 | 1.120 | 1.027~1.223 | 6.535 | 0.011 |
| 血钠 | -0.430 | 0.651 | 0.453~0.935 | 5.405 | 0.020 |
| 血清白蛋白 | -0.542 | 0.582 | 0.377~0.896 | 6.033 | 0.014 |
| pH | -24.518 | 0.000 | 0.000~0.373 | 4.170 | 0.041 |
3.各指标预测肠坏死的价值：分别将两组有统计学意义的指标绘制成ROC曲线预测中肠扭转患儿肠坏死的可能性，结果显示C反应蛋白>9.88 mg/L和血清白蛋白<36.65 g/L可较好地提示中肠扭转患儿可能出现肠坏死，AUC分别为0.883（95%CI 0.780~0.985）和0.792（95%CI 0.690~0.894），敏感度76.2%、70.1%，特异度94.3%、94.3%。见图1。
中肠扭转常因先天性肠旋转不良即肠管位置变异和肠系膜附着不全引起，约75%中肠扭转发生在生后第1年，多数发生在新生儿期［1］。中肠扭转患儿预后呈两极化，预后良好者可完全恢复正常，预后不良者可因肠管坏死出现严重短肠综合征，甚至死亡［5］。刘会锋等［6］对139例肠旋转不良新生儿进行分析，其中7.2%出现肠坏死，4.3%因严重肠坏死死亡。预后不良的原因可能与未及时就医、医疗资源不足、对此病认识不足有关［7, 8, 9］。
新生儿中肠扭转常在出生1周内发病，有研究显示，只有30%中肠扭转新生儿初期出现胆汁性呕吐，15%伴有腹胀［10］。本组中肠扭转合并肠坏死患儿发病时间较早，发病日龄中位数1 d，起病主要症状是胆汁性呕吐。Ezer等［11］研究提示中肠扭转致肠管缺血改变时，表现为突发腹胀、血便、嗜睡。本研究中2例患儿以腹胀起病，2例以血便起病，该4例患儿术前均考虑为新生儿坏死性小肠结肠炎。因此，起病症状不典型是患儿被误诊、漏诊的原因。
在多因素分析中，本研究结果显示心率增快、平均动脉压升高，入院2 h内血清C反应蛋白升高、血清白蛋白降低、血钠降低及低pH为中肠扭转患儿出现肠坏死的独立危险因素。肠扭转坏死常表现为脱水和休克，而休克早期的表现即为心率增快和血压升高，并且绞窄的小肠可导致血管通透性增加和肠道细菌移位，这些又会引起血液炎性指标的变化。Lin等［4］对儿童肠扭转致肠坏死的危险因素进行研究，结果显示非胆汁性呕吐、白细胞计数升高和C反应蛋白水平升高为肠扭转致肠坏死的独立危险因素。Chang等［12］对儿童绞窄性肠梗阻危险因素的分析结果显示，腹痛、腹胀、心动过速、白细胞计数升高为肠坏死的独立危险因素。而Kanellos-Becker等［2］报道即刻血气分析结果比炎性指标能更好地预测新生儿肠扭转致肠坏死，复杂扭转患儿pH和BE均显著降低。以上结果与本研究结果基本一致。
本研究结果显示血清C反应蛋白>9.88 mg/L和血清白蛋白<36.65 g/L对中肠扭转是否发生肠坏死有较好的提示作用。目前国内外暂无文献报道血清白蛋白水平与中肠扭转致肠坏死的相关性，仅有Lee等［13］在对婴幼儿肠旋转不良与预后不良肠扭转的研究中发现，肠坏死组总蛋白明显低于无肠坏死组。中肠扭转致肠坏死患儿的血清白蛋白偏低是本研究发现的新现象。血清白蛋白由肝脏合成，因为全身炎症反应时肝脏会合成其他急性期蛋白，因此水平降低。有研究认为低血清白蛋白水平可能反映炎症状态［14］。然而，也有研究观察到血清白蛋白与疾病预后之间的相关性与C反应蛋白、白细胞介素和肿瘤坏死因子α等炎性标志物无关，除炎症外，可能还涉及其他途径，需要进一步研究［15］。
综上所述，新生儿中肠扭转时，若心率、平均动脉压、C反应蛋白、血钠、血清白蛋白、pH水平出现改变，可能提示出现肠坏死，尤其是当血清C反应蛋白>9.88 mg/L和血清白蛋白<36.65 g/L时，应考虑是否需紧急手术。但本研究为回顾性研究，样本量较小，还需要更大样本量的前瞻性研究进一步验证本研究的结果。
所有作者均声明不存在利益冲突
