本针刺随机对照试验（Randomised controlled trials, RCT）专家共识是基于目前针刺试验面临的最普遍、最关键问题，由临床医生、研究人员、从事针灸和外科的临床试验专家、统计专家、临床流行病学和方法学专家以及患者组成的国际临床研究小组联合制订。该共识将有助于临床试验资助者、注册者以及期刊编辑等评估针刺RCT方案及研究结果的相关性、重要性和质量。
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尽管已发表的针刺RCT已超过14 000项，但这些研究仍存在很多缺陷，包括与临床实践不符的研究、报告质量偏低和高偏倚风险。
与药物干预相比，针刺疗法更依赖针灸医生的专业技能，并且操作技术要点繁杂。
本组专家共识制订小组由患者、临床医生、研究人员、从事针灸和外科的临床试验专家、统计专家以及临床流行病学和方法学专家等组成。
本共识涵盖了针刺RCT面临的方法学问题，包括对照组的设置、盲法等，以及针刺RCT所特有的挑战，包括基于解释性/实用性框架来确定的4个基本设计要素。
本针刺随机对照试验（Randomised controlled trials, RCT）专家共识是基于目前针刺试验面临的最普遍、最关键问题，由临床医生、研究人员、从事针灸和外科的临床试验专家、统计专家、临床流行病学和方法学专家以及患者组成的国际临床研究小组联合制订。该共识将有助于临床试验资助者、注册者以及期刊编辑等评估针刺RCT方案及研究结果的相关性、重要性和质量。
根据世界针灸学会2013年度调研报告，针灸已在全球183个国家和地区广泛应用1。目前已开展的针刺随机对照试验（Randomised controlled trials, RCT）已经超过了14 000项2,3，但类似于对待其他补充疗法，医学界对针刺干预措施有效性和安全性的研究仍持怀疑态度。高质量针刺RCT的设计和实施存在的方法学挑战可能部分解释上述质疑。RCT可在临床诊疗和卫生系统决策的情境下，为患者、临床医生、医疗保险支付者及卫生政策制订者提供最严谨的基于证据的决策支持4,5。但是，多项meta流行病学研究显示目前的针刺RCT存在一些缺陷，包括研究设计、适用性和报告的局限性等6,7,8,9。
与药物干预相比，针刺疗法更依赖于针灸医生的专业技能，并且操作技术要点繁杂8,9。这些特征为针刺RCT提出了独特的方法学挑战，其中包括干预措施与对照措施的标准化、干预措施的非特异性效应以及患者（对疗效）的期望值等。
针刺临床试验干预措施报告规范（STRICTA）10,11侧重于研究结果的报告而非高质量研究的执行。其他针刺RCT共识包括特定试验类型的研究方法（效力试验12或效果试验13）、设计方式等，但缺乏代表性（包括国际专家小组14），也并未以全面系统的证据来指导、制订。
为了解决当前针刺RCT中最普遍存在的设计和方法学问题，由临床医生、研究人员、从事针灸和外科的临床试验专家、统计学专家以及临床流行病学和方法学专家等组成的国际专家小组联合制订了本针刺RCT方法共识。为了更好开展此研究，我们首先进行了一项系统调查15，探索了针刺疗效的影响因素。
本共识涵盖两类问题：一类是针刺RCT所特有的问题，另一类是基于我们的系统调查，非特异性但适用于针刺RCT的问题。本文以问答形式为读者展现针刺RCT设计时需考虑的问题，重点关注研究问题的选择、患者的纳入、干预措施和结局指标的选择。同时，我们采用已发表的针灸临床试验，提供针对同一问题做出不同选择的临床试验设计的真实范例，为读者（进行针刺临床研究的设计和执行）提供参考（框图1）。
选择"研究问题"
考量1：这个"研究问题"重要吗？
研究者应通过相关文献的系统综述来确定"研究问题"必要性和合理性。
招募受试者
考量2：应该纳入什么样的受试者？
以探究针灸最佳疗效为主要目标的针刺RCT,需纳入针刺治疗最有效的人群。以实用性试验研究为主要目标的针刺RCT则可纳入比较广泛人群，对于年龄、病情严重程度、并发症及合并治疗的限定较为宽泛。
考量3：研究者如何陈述不同患者群体之间可能存在的效应差异？
对于纳入患者异质性较大的实用性临床试验，通过预先规定亚组分析方案确定不同患者的亚组效应。
选择干预措施
考量4：应由谁来实施干预？
研究者应报告针灸医生的专业技能。以探究针刺疗法在理想条件下的疗效为目标的研究，应选择专业技能最高超的针灸医生来施针。以探究针刺疗法在常规临床情境中的疗效为目标的研究，则可以选择代表常规诊疗机构水平的针灸医生来施针。
考量5：要探究针刺的最佳疗效，RCT应考虑哪些针刺技术特点？
若以反映最大治疗效果为研究目的，研究者应选择高治疗频次、刺入型的刺激方式（手针、电针等），而非低频次或非刺入的针刺疗法[如经皮穴位电刺激（TEAS）、激光针或者穴位按压等]。
选择对照组
考量6：研究者要探究针刺的特异性疗效还是整体疗效（特异性和非特异性）？
研究者应对数据采集者、结局评估者和数据分析者实施盲法，并认真考虑假针刺的必要性，因其使用可能会低估针刺在实际临床实践中的疗效。
干预措施和对照措施的灵活度
考量7：研究者应如何确定干预和对照措施的标准化程度？
以探究针灸最佳疗效为主要目标的针刺RCT，需对干预和对照措施实施高度的标准化。以实用性目的为主的针刺RCT，需纳入包括基层医生在内的应用各类技术的临床医生，并鼓励其使用临床常规应用的针刺方法。
考量8：研究者应该如何处理患者的依从性问题？
若从个体患者应用针刺RCT辅助其临床决策的角度出发，研究者可考虑采取措施以达到患者最佳依从性。而从卫生系统决策的视角来看，研究者无需考虑提高患者依从性。
选择结局指标和随访
考量9：研究者应该选择什么类型结局指标？
以探究针灸最佳疗效为主要目标的解释性针刺RCT，研究者需关注替代指标（如血压、心率）。以实用性为主要目标的临床试验，研究者则需关注患者重要结局，比如疼痛程度。针刺RCT除考虑症状和功能类结局指标外，应增加使用生活质量类及重要事件类（如心血管事件、住院率、感染率）结局指标。
考量10：研究者应如何决定随访时间？
以探究针灸最佳疗效为主要目标的解释性针刺RCT，随访时间以短期为佳。以实用性临床试验为主要目标的针刺RCT，随访时间则宜选择6个月及以上。
患者参与度
考量11：RCT设计和实施过程中，如何让患者参与其中？
为了让患者充分参与并开展更多以患者为中心的研究，针刺RCT应该考虑加强与患者组织和患者个体合作。
我们成立了一个核心专家委员会，成员包括在针刺和临床试验方法学方面具有丰富经验的一线针灸医生、针刺临床研究专家、临床试验方法学专家和统计学专家。核心专家委员会又组建了由27名专家组成的国际专家小组（成员来自亚洲、欧洲、美洲和澳大利亚），包括患者、临床医生、研究人员、针灸医生、外科的临床试验专家、统计学专家以及临床流行病学和方法学专家。其中，针刺临床试验研究者和方法学专家根据其发表论文的影响因子指数，对其研究专长进行综合评估后遴选；一线临床医生根据其临床经验和声誉来遴选。
核心专家委员会根据我们针刺RCT系统调查的结果起草了第一版专家共识。上述系统调查的目的是确定现存针刺RCT临床设计方案及其实施中最常见的问题以及针刺疗效的影响因素15。经过反复讨论，专家组就针刺RCT专家共识草案的结构和内容进行了反馈（附录1，见网站bmj.com）。
在设计针刺RCT的早期阶段，研究人员应明确其研究目的。研究目的一般会落在解释性到实用性两个极端的中间（框图2）4,5。解释性针刺RCT，以评估针刺的特异性疗效为目的，而实用性临床试验旨在为临床实践或公共卫生政策提供参考建议。研究者可参考实用性-解释性连续体指标摘要模型（Pragmatic-Explanatory Continuum Indicator Summary, PRECIS）18或PRECIS-219来确定其临床试验的定位。
解释性-实效性试验框架
Schwartz和Lellouch提出了解释性-实效性临床研究框架。解释性临床试验的目的是证明在理想条件下，干预措施的最优效果（例如，将肿瘤大小或与癌症相关的死亡率作为结局指标）。实效性临床试验的目的则是在营造与当前临床实践环境类似的情境，为临床实践或卫生系统提供决策信息4 。Witt及其同事将该框架应用于指导针刺RCT13,16
机制-实用临床试验框架
Karanocolas及其同事提出了另一种RCT分类的框架，这一框架强调研究目的的重要性，研究目的取决于（应用研究结果）决策者的视角（如，是患者和临床医生还是卫生系统政策制订者）5。他们提出了一个修订版的机制-实用临床试验框架来设计和解释RCT。机制临床试验以概念验证为目的，通常使用替代结局指标，如生物学指标[哮喘患者的1秒最大呼气量（FEV1）]17；而实用性试验则提供了与医疗决策直接相关的全面信息。
一旦研究者确定研究目的在解释性-实用性试验两个极端定位之间所处位置，就可参考PICOT框架20来确定试验设计的关键要素。如设计随机试验来研究针刺对慢性腰痛的影响，就需要确定受试者（P）、干预措施（I）（如穴位、刺激方法、刺入深度）、对照措施（C）（如假针刺或药物）、结局指标（O）和随访时间（T）。如果主要研究目的是评估针刺的特异性疗效，研究者可能会选择假针刺作为对照。如果主要研究目的是探索针刺疗法的有效性和安全性，并用于指导临床医疗或公共卫生政策决策，常规治疗（如非甾体抗炎药）可作为合理对照。
在使用解释性-实用性试验框架确定研究目的及其相应方法（框图3）时，研究者应首先开展或应用系统综述来判断研究问题的必要性和合理性（框图1,考量1）。
受试者：慢性腰痛患者。
干预措施：临床医生每周进行2次针刺治疗，治疗5周（共10次）。如果患者的疼痛程度减轻了10%~50%（依据Von Korff慢性疼痛评分量表），他们再接受5次额外治疗。
对照措施：采用与真针刺相同频次和疗程的假针刺干预，或采用德国指南推荐的10次物理治疗或锻炼等多源治疗方案。
结局指标和随访时间：主要结局指标为随机分组6个月后的腰痛程度或相关功能评价。次要结局指标为6个月后的生活质量，患者对总体治疗效果、药物使用量及每次治疗不良事件的评估。研究者采用Von Korff慢性疼痛评分量表来定义疼痛状态，其中3个与疼痛相关的维度较基线疼痛程度改善达33%；采用汉诺威功能问卷定义功能状态，其较基线疼痛程度改善达12%。
解释
使用基于指南的常规治疗和长期随访的患者重要结局的报告，显示此研究为实用性设计特点。而以假针刺作为对照则更具解释性试验设计特征。
尽管本共识提供的实用性与解释性框架来确定针刺RCT研究目的的方法具有普适性，但也有例外。例如，虽然以实用性为目标的研究通常可以纳入异质人群，但如果研究意在研究特定人群，也不能排除以实用性为主的研究目的。一旦确定了研究目的，研究者应在设计时考虑以下11个问题。
已发表的针刺RCT，很少引用之前的系统综述来佐证开展该项研究的必要性，提示有很高的研究资源浪费的风险22（附录2，2.1.1；见网站bmj.com）。决定一项试验的研究目标之前，需要通过查阅已有或开展一项系统综述来了解现有的相关证据22。例如，明确是否已有足够的临床研究探索了针刺疗法的特异性疗效？是否已经有中等或高质量的证据证明了在特定环境下针刺的治疗效果并用于临床决策？如果现有的系统评价很少或没有针刺治疗要研究病症的证据，研究人员则可以采用解释性RCT进行针灸疗效的初步验证。如果已有足够的证据表明该疗法对替代结局或特定条件下的患者重要结局具有改善，则采用实用性试验更合适（框图1,考量1）。
研究者需要确定对干预措施最感兴趣和最敏感的人群，以及必要的纳排标准（框图1,考量2）。这种限定人群可以用于开展针灸疗效的初步验证研究。试验目的是确定针灸疗法最可能受益人群，为以后常规临床环境中用于不同人群的研究做准备。
以探究针灸最佳疗效为主要目标的解释性RCT可以纳入对针刺治疗最敏感的、不良反应风险最高或高度依从的人群，排除可能因并发症影响临床结局或因严重并发症而退出的人群。
以实用性RCT为主要目标的研究意在产生可广泛推广的结果，为针刺临床实践提供最佳信息。该类RCT应纳入广泛的人群，包括不同年龄、不同疾病严重程度、伴有并发症或合并使用其他干预措施的各类人群。具体取决于研究目标应用的人群，无论是高依从性还是更广泛的人群(框图4)。
例1：膝骨关节炎和慢性膝关节疼痛的患者23
纳入标准（解释性RCT）。患者满足了以下全部5项标准：年龄≥50岁；膝关节疼痛史>3个月；在过去1个月经常发生膝关节疼痛；疼痛严重程度平均≥4分（基于11分的标准进行评分）；膝关节晨僵<30 min。
排除标准。符合以下14项标准中任何一项者，将被排除：全身性关节炎病史；膝关节置换术；符合膝关节手术标准且在等待手术治疗；过去6个月内有膝关节手术史；存在影响下肢功能（如创伤、恶性肿瘤、神经系统疾病）的其他情况；过去6个月内有膝关节关节腔注射史（如可的松、透明质酸）；目前正口服或注射抗凝药物；过去12个月使用过针灸疗法；任何出血性疾病；对光过敏；在过去6个月内转诊至疼痛门诊或使用过吗啡或哌替啶等止痛药物；患有其他阻碍参与针灸临床研究的疾病（如肾脏或肝脏疾病、深静脉血栓等）；需要工伤赔偿的膝关节疼痛；无法提供书面知情同意书者。
例2：慢性膝关节疼痛和膝骨关节炎患者24
纳入标准（实用性RCT）。患者满足以下全部4项标准：符合美国风湿病学会标准诊断为膝骨关节炎；年龄≥45岁；单膝或双膝疼痛≥3个月；有放射学诊断（根据Ahlbäck分类至少为1级）。
例3：使用传统针刺或常规护理的非特异性持续腰痛患者25
纳入标准（实用性RCT）。18~65岁的非特异性腰痛患者，持续时间4~52周。排除脊柱疾病的患者。
实用性临床试验的一个局限性是，纳入受试者的异质性大且包含多个细分人群，导致结局的整体疗效可能不适于所有纳入患者。在极端情况下，研究报告了平均疗效，实际上有些患者有很好疗效而有些根本无效。研究者可以通过预先指定亚组分析和交互作用的统计分析来对研究假设的效应进行校正，从而克服这一局限性（框图1,考量3）。
在针刺RCT中，受试者的期待值可作为亚组效应的一个范例。假设期待接受针刺疗法将获益的患者会显示出更好的疗效（相比较无此期待的患者）26。不同治疗领域和结局指标（如疼痛缓解程度、症状改善程度、复工率）的研究结果均证实了上述假设，即患者对针刺疗法的疗效期待越高，其真实疗效越好27,28,29。
其他的研究也同样表明，患者对疗效的期待值会影响疗效的大小，提示试验者应该在随机分组时测量参与者对疗效的期待。临床研究者可以使用已验证有效的测量工具，如针刺期待值量表30、治疗预期量表31，以及补充和替代医学治疗预期问卷等32 。
已发表的针刺RCT很少探讨（不同人群间）效应差异（亚组效应）（附录2，2.1.2）。在设计足够大样本的针刺RCT时，研究者可以考虑探索效应修正因子。如果要确定亚组效应，可采用一些经过严格设计和测试的工具评估其可信度标准，来进行效应差异可信度分析（ICEMAN）33。选择以往临床研究中确定的有潜力的少量因素进行假设（即ICEMAN评价后得到的中等可信度结论的亚组效应），是一种最佳方法（框图5）33。
以针刺与假针刺治疗慢性腰痛的比较研究为例34，该研究使用患者在基线检查时对针刺疼痛缓解的期待值高低来进行亚组分析。期待值作为真针刺效应的唯一显著预测因子（P=0.002），期待值越高则针刺缓解患者疼痛的效果越好。
我们使用ICEMAN 33来评估潜在因针刺期待值导致亚组效应（效应修正）的可信度：
是否预先正确假设了效应修正的方向？（绝对不，可能不或不清楚，可能是，或绝对是）
绝对是：在已发表的方案中已预先指定了亚组（患者的期待值）效应的方向（例如，对针刺疗效期待值高的患者确实显示了大的疗效），且已发表的研究结果明确其正确预测了疗效修正/亚组效应的方向。
效应修正是否得到先前证据的支持？（与之前的证据不一致，很少或没有支持或不清楚，部分支持，有力支持）
有力支持：主要结果与之前用于临床场景的可靠证据一致。
交互作用分析是否表明，机会/巧合不太可能解释这种明显的效应修正（不考虑效应修正因子的数量）？（机会非常可能解释亚组效应，机会可能解释或尚不清楚，机会可能无法解释，机会不太可能解释）
机会/巧合可能无法解释：P=0.002（交互作用P≤0.01和>0.005）。
作者在统计分析中，只检验了少量的效应修正因子，或者考虑了探究修正因子的数量？（绝对不，可能不或不清楚，可能是，绝对是）
可能是：预先指定了3个效应修正因子，但是研究结果的亚组效应体现在了研究方案未指定的其他临床结局上。
如果效应修正因子是连续变量，是否避免使用随意界值（将连续变量变成二分类变量）？（绝对不，可能不或不清楚，可能是，绝对是）
绝对是：分析是基于连续变量的所有数值，例如，假设线性或对数关系。本研究使用缓解期望量表测量了患者在基线期的期待值，并将期待值作为连续性变量使用ANCOVA进行了分析。
可选项：是否考虑可能增加或降低可信度的其他因素？（可能降低可信度，可能增加可信度）
可能增加可信度：在校正了其他潜在的效应影响因子（干预措施与患者的精神病理）后，疗效修正仍然存在。
您如何评价疗效修正/亚组效应的总体可信度[极低：指极有可能无疗效修正，每个亚组的疗效和整体疗效一致，即采用整体疗效；低：指有可能无疗效修正，对每个亚组（的描述）使用整体疗效，但注意到仍然存在不确定性；中等：是指可能有疗效修正，因此需要对每个亚组的疗效单独描述，但注意到仍然有不确定性；高：是指极可能有疗效修正，需要对每个亚组的不同疗效进行分别描述]？
可信度很可能为高：没有一个回复选项绝对或可能会降低检验效应修正可信度。
解释：
考虑到我们评判的研究（1）设置了少数亚组效应假设，且具有明确亚组效应的方向（对针刺效应期待值高的患者得到了更大的疗效）；（2）效应修饰因子的假说得到了其他证据的支持；（3）交互作用分析中很小的P值；（4）并校正了其他潜在的亚组效应，我们判断潜在由患者对针刺期待值产生的亚组效应可信度较高。
针刺疗效可能因针灸医生技能的不同而不同（框图1,考量4）。针灸医生技能主要包括教育和培训经历（比如他们是否接受过系统培训，如本科、研究生、学历教育或短期培训）、执业时间，以及针灸医生使用特殊针法技术的娴熟度（如火针和皮内针）等。
施治者的技能无论应用在何种干预措施上，都可能在不同临床试验中造成有系统性差异的结果35,36,37,38。对7 085项中国的针刺RCT调查研究发现，超过20%RCT比较了2种不同针刺疗法或者比较了针刺疗法与另一种技能型（比如物理治疗）替代疗法（框图6）3。
1项针刺RCT 39，纳入了80例卒中后假性延髓麻痹患者，随机分为常规针刺干预组、阿呛穴速刺组（阿呛点），2组针刺治疗均增加了溶栓、调脂、抗血小板聚集、降压、降糖等西医治疗。
试验组中40名患者需要在阿呛穴（位于颈部前中线，甲状腺软骨和环状软骨之间）进行快速针刺强刺激，患者出现咳嗽，即刻出针。
在对照组中，临床医生只需要用规范的针刺手法刺激廉泉穴。如果试验中的针刺医生在执行这一特殊针刺技术方面有娴熟的技能和经验，那么这一研究结果可能不适用于缺乏阿呛穴速刺训练的医生。
这项研究结果未能证明2组干预在改善患者吞咽功能方面的差异，但也并未明确要求实施阿呛穴速刺专家的技能。因此，由真正的阿呛穴速刺专家施治的临床疗效仍不确定，尽管该研究结果可能代表了临床中不具备特定技能（此处为阿呛穴速刺）医生针刺的疗效。样本量较小可能是该试验未能检出疗效差异的原因。
在1项德国单病例针刺meta分析中，2 781名理疗师治疗了9 990名患者，医生的培训时间和临床经验都未影响针刺疗效40。然而，目前针灸医生技能对疗效影响探索非常有限，因为大多数针刺RCT未报告针灸医生技能相关信息（附录2, 2.1.3和2.2.1）。
解释性或是实用性RCT的差异，影响研究对实施针刺操作者技能选择的决策。如果RCT以探究理想条件下针刺疗法是否有效为主要目的，则需选择最资深的针灸医生。如RCT以探究常规医疗环境中的针刺疗效为主要目的，则需选择有普适性专业水准的临床医生(框图7)。
耳针与假耳针对比治疗肌肉骨骼疾病相关的慢性背痛41
在这项解释性针刺RCT中，所有参与的针灸医生至少有10年的经验。技能娴熟的针灸医生可能会提高（此项研究结果中的）疗效，但此项研究的结果是否适用于鲜有临床经验的针灸医生则是另一个问题。
医生建议和运动治疗单用，与联合针刺治疗膝骨关节炎的疗效比较42
在这项实用性RCT中，67名有3至10年以上临床经验物理治疗师接受了特许物理治疗师针灸协会提供的35 h的针刺疗法培训并执行了研究中的针刺治疗。这类RCT如果得出的是阳性结果，则提示针刺对膝骨关节炎的疗效是广泛适用的（各类技能水平的针灸医生实施治疗均有效果）；如果得出阴性结果，则可能令人思考如果由针灸技艺精湛的针灸医生施治，是否会得到同样的疗效。
针对技能型干预措施的特殊性，根据施治者的专业技能进行随机分组不失为一项良策。例如，研究者想比较日本经络疗法与韩国体质针灸疗效差异，可将患者随机分配给专门从事日本经络疗法的临床医生，或专门从事韩国体质针灸的临床医生。这种技能型RCT设计，可以提高研究结果的适用性，鼓励医生参与试验43，减少组别中途更换35，为患者提供最优质的治疗。但迄今44，针刺RCT尚未采用技能型临床试验设计，但这对未来比较不同针刺疗法疗效的RCT来说，是一个不错的选择45,46。
在任何情况下，研究者都应该报告实施干预和对照治疗的针灸医生的专业技能。更透明的临床研究报告将有助于进一步分析针灸医生的专业技能对针刺疗效的影响。
盲法是指RCT的参与者在随机分组后对治疗方案的分配是未知的。盲法可以实施的对象包括受试者、临床医生、数据收集者、结局评估者和数据分析师。对临床医生和患者施盲可避免因联合治疗而产生的非特异性效应和偏倚；对其他参与者施盲可最大限度降低结局评估的偏倚。对施针者和患者施盲面临理论和实践上的双重挑战，而要降低偏倚则应该对数据收集者、结局评估者和数据分析师实施盲法[框图1,考量6；附录2, 2.2.2(1)]。
尽管学者对检测盲法成功率的做法存在怀疑，但我们对现有针刺RCT的系统调查中，评价盲法（试验中进行了1~4次盲法评价）的10项研究中，有7项研究的受试者无法区分真假针刺治疗，这就为盲法（在针刺RCT中）的成功实施提供了佐证15。因此，我们认为评价盲法成功与否，都有理由，研究人员应根据自己的判断来选择。
在更接近解释性设计的药物RCT中，研究者通常使用安慰剂来施盲。然而，对针刺RCT来说，使用安慰剂或假针刺施盲时，则要面临多重挑战15。首先,对针灸医生施盲可能性微乎其微，尽管有一种针刺仪器可对医生设盲45，但其仅针刺在皮肤浅表层（最深刺入5 mm）。对以往有针刺治疗经历的受试者，盲法也难以实施47,48。
针刺RCT中是否实施盲法取决于研究假说和研究目的。在此，我们将针刺干预引起的生物效应称为特异性效应，安慰针刺效应称为非特异性效应。开展以探究针灸最佳疗效为主要目标的解释性RCT的研究目的是证明其特异性效应，应设置假针刺对照，并对受试者充分实施盲法，以区分针刺引起的特异性和非特异性效应45。
然而，这种解释性针刺RCT的结果需要谨慎解读。临床和基础相关文献支持假针刺产生特异效应的可能性49,50，也就是说，真假针刺之间的疗效无差异可能是因为真假针刺的效应密切相关。因此，相比于空白对照或其他干预如药物对照，使用假针刺对照时，研究者必须考虑假针刺是否产生特异性疗效从而可能低估了临床实践中针刺的疗效。
以往对假针刺RCT主要集中在疼痛和慢性疼痛领域，并开展了单因素分析[附录2, 2.2.2（2）]。我们在系统调查中进行了多因素分析，校正了其他潜在因素，如治疗频次、针刺方案的灵活性和样本量等51。与之前系统综述研究结果类似，我们发现假针刺类型不影响临床试验中针刺的疗效15。与其他领域的meta流行病学研究结果类似，针对同一问题开展的不同研究结果可能会不一致。例如，最新的一项系统调查显示是否实施盲法对于疗效没有系统性影响52。
综合考虑上述证据，假针刺类型是否影响针刺疗效仍然不确定，且可能因疾病领域而异。超过90%的针刺RCT关注疼痛、生活质量、功能改善和其他症状的结局指标15 。主观结局指标的选取，增加了盲法实施的重要性。因此，研究者应该认真考虑在效力随机试验中实施假针刺的可取性；如果需要，还应考虑假针刺的类型与研究目的的关系。试验者应意识到，使用非刺入型假针刺的研究要求真针刺组也要使用相同的设备。这些设备（应用在真针刺组）可能会影响真针刺治疗效果（框图1,考量6和框图8）55。
特异性和整体疗效
临床试验1：膝关节骨关节炎患者被分配到真针刺联合教育及注意力疗法组、假针刺联合教育及注意力疗法组，或仅接受教育和注意力治疗。假针刺（非刺入式和刺入式假针刺组合）组包含刺入2个假穴，并轻敲9个穴位的方案53。
特异性疗效
临床试验2：膝骨关节炎患者被分配到单独药物治疗组、药物治疗联合真针刺治疗组或药物治疗联合假针刺组24。假针刺与真针刺由相同的专家实施操作，留针时间和治疗频次与真针刺组相同。使用可伸缩的假针针具，但不刺穿皮肤。针灸医生将假针针具放在与真针刺组相同的位置，并使用与真针刺组相同的电极模拟电连接。
临床试验3：膝骨关节炎患者随机分至强化针刺组或假针刺组54。假针刺（非刺入和刺入组合假针刺）操作：选择远离常规治疗穴位及经络、浅刺（2~3 mm），刺入"得气"后不行针。
整体（特异性和非特异性）疗效
临床试验4：非特异性持续腰痛患者接受短疗程的传统针刺或常规治疗。常规治疗组的患者根据全科医生的评估接受英国国家健康体系（NHS）标准治疗25。
针刺疗法是复杂干预，主要体现在医患互动、多样的治疗理论、刺激工具、操作技术和穴位选择。临床研究的目的应该决定干预和对照措施的标准化程度。
假设研究目的是评估特定针刺技术或治疗方案的最大疗效（更接近解释性RCT的研究设计）。在这种情况下，应采用高度标准化的干预措施和对照措施。对所有参与针刺治疗的操作者进行面对面或视频培训，培训内容包括针刺类型、针刺数量、针刺细节（如针刺方向、针刺深度、行针）、留针时间和针刺反应（如得气或肌肉抽搐）等方面。这可能有助于操作的标准化，对于多中心临床研究可能尤为重要。研究者可以通过定期实地到访各个中心，或查看录制视频来监察各临床中心的标准化实施程度。此外，其标准化方案应包括治疗总次数、频次和持续时间（框图1,考量7；框图9,例1）。
严格限定的高度标准化干预和对照措施
例1：绝经后早期乳腺癌患者服用芳香化酶抑制剂，随机分为针刺、假针刺或等待治疗对照组56
针刺干预组：一组针灸医生根据之前对芳香化酶抑制剂相关关节痛的针刺RCT，按照STRICTA声明的建议，制订了针刺治疗的标准操作方案。研究者详细报告了治疗频次、穴位处方、是否出现"得气"、针刺深度和针刺治疗操作。
对照组（假针刺）：假针刺包括一个标准化处方：使用短小针具，浅刺非穴位。假针刺方案还包括关节特殊治疗和耳穴假针刺（在耳廓的非穴位上贴胶布）。
标准化程度低的干预和对照措施
例2：老年人慢性腰痛的实用性针刺RCT57
针刺干预措施：针刺顾问专家小组制订了针刺干预方案共识。穴位必须包括局部和远端穴位，每次治疗选择6~20个穴位，但具体穴位的选择由针刺操作者自行决定。留针时间为0~40 min，治疗时间为45~60 min。
例3：踝关节扭伤、偏头痛或腰痛的急诊患者被随机分为单独针刺组或针刺联合药物治疗组58
对照组（药物治疗）：药物治疗可以选择任何一线或二线的镇痛类药物。
评论
高度标准化的干预和对照措施的实例表明了其解释性RCT的研究目的。采用灵活的干预和对照措施的研究反映了实用性的研究目的，其结论可能更适用于临床实践。
以实用性为主要研究目的的RCT则要采取不同的研究方法。招募临床实践中代表不同水平技能的临床医生，且应用他们常用的治疗方法（框图9,例2和例3）。
针对现存针刺RCT的系统调查中的多因素分析发现，单中心比多中心RCT疗效更佳15。单中心的针刺随机试验标准化程度高可能是导致更大疗效的原因。
根据STRICTA报告清单，透明地报告干预和对照措施的操作细节，将会增强针刺RCT的适用性，并使结果的解读更容易10,59（附录2, 2.1.4）。
尽管患者未按规定方案参与整个临床研究的情况难免出现，但这对研究结果的解读可能取决于读者的角度。患者决定是否选择针刺疗法时，他们会注重于治疗的有效性和安全性。因此，从患者的角度，对治疗方案的不依从限制了临床研究的适用/外推性。
而从公共卫生的角度来看，决策者可能更感兴趣的是临床实践中依从性不尽理想人群的实际疗效。因此，从公共卫生决策的角度，如果某RCT意在探究某项干预措施在人群层面的应用，而不依从的人群是一种常态，这种不依从反而增强了研究结果的适用/外推性。
因此，当设计基于个体患者决策为主要研究目标的RCT时，研究者应采取策略以达到最佳患者依从性。其中一种策略是让患者参与试验设计。患者可以理解并改进繁琐的试验设计，从而改善其他患者的参与度60。另一个策略是在随机分组前增加导入期（run-in），只对导入期依从性高的患者进行随机分组。
在药物RCT中，设置试验导入期是非常可行的。如果该研究关注的是终点事件类结局或死亡率，患者导入期可能获得安慰剂，那么短期给予安慰剂等暴露措施不会影响研究结果。在关注症状的针刺RCT中，情况更为复杂。在针刺RCT中，导入期间接受短期针刺治疗可能对随机分组后结局产生影响，使研究结果的解读变得复杂。这可能是针刺RCT很少使用导入期来增强依从性的原因。
作为导入期的替代方法，针刺RCT可以在随机分组前通过给患者分配任务的方法评估患者的依从性（附录2，2.2.3）。研究者可以根据患者完成任务的完整性和及时性来选择患者，RCT也可给患者提供其他支持和经济补偿来提高其依从性（框图1,考量8；框图10）45,62。
针刺治疗更年期患者血管舒缩症状研究（等待治疗作为对照）61
针刺组的患者可以在6个月内由4位针灸医生中的1位进行最多20次针刺治疗。针灸医生和患者共同决定治疗日期及治疗频次以提高患者依从性。患者完成基线期检查的经济补偿为35美元（26英镑；31欧元），完成每次随访的经济补偿为25美元。完成所有6次随访的患者将获得50美元的额外补偿。
如果从公共卫生决策的角度出发，就没有必要采取措施以提高患者依从性。对患者依从性最小的干预与实际临床实践的情境最为相似，并合理估计了临床试验中（干预措施）的疗效。
以探究针灸最佳疗效为主要目标的解释性RCT通常关注替代结局指标（如血压、心率），以评估对患者重要结局指标的影响。如果以临床应用为主要研究目的，为了更好服务于临床医疗决策，研究者应该选择患者重要结局指标63。研究者可以考虑使用相应研究领域的核心结局指标集（最小的达成一致和标准化的结局指标集合）（https://www.comet-initiative.org/）[附录2，2.2.4（1）]64,65,66。选择核心结局指标集中的所有结局，将确保试验结果最大限度地适用于患者、公众、临床工作者和其他相关决策者。此外，研究者还可以参考医学研究机构推荐的，以及开展特定疾病临床研究的医学（协）会指南推荐的结局指标[附录2，2.2.4（2）]64,65,66,67。
除了选择症状和功能结局指标外，研究者还应增加生活质量结局指标的使用（附录2，2.1.5）。选择重要事件类结局指标（例如，严重心血管事件、入院率、感染率）可能会极大地提高针刺RCT的重要性和适用性，但可能需要比当前试验样本量大得多的样本量[附录2，2.2.4（3）]。临床研究还应报告不良事件类结局指标（框图1，考量9；框图11）。
与假针刺或非针刺对照，针刺治疗儿童运动性哮喘的RCT17
本试验测量了治疗后0、5、10、15、20 min的1秒用力呼气量（FEV1）、用力肺活量（Forced vital capacity, FVC）和呼气流速峰值（Peak expiratory flow rate, PEFR）。由于此研究是解释性RCT，研究者采用了生物学或替代结局指标
比较中医针刺、治疗性推拿和自我护理教育治疗慢性腰痛的RCT68
该临床研究采用症状和功能障碍作为主要结局指标，将致残率、利用率（医生上门出诊、放疗、手术和住院）和相关花费作为次要结局指标。患者用0到10分的量表对其症状（腰痛、腿痛、麻木或刺痛）的"干扰程度"进行评分。患者使用改版罗兰-莫里斯残疾量表（Roland disability scale）评价了其功能障碍。设置了盲法的结局评价者在随机分组后4、10和52周测量了所有结局指标。
这项研究的目的是为临床或公共卫生决策提供信息。该研究的随访时间反映了针刺疗法的远期疗效。也提出了患者对"强化治疗"或"维持治疗"可能的需要，从而有助于研究结果指导应用的目的。
针刺效应通常会在治疗后不久出现，尽管具体的起效时间取决于针刺治疗针对的疾病、状态及结局指标。例如，经过4~5次治疗后，患者慢性腰痛程度降低20%69，但对于卒中后运动功能的影响则可能需要3个月随访时间才能显示出针刺的疗效70。当研究者以探究针灸最佳疗效为研究目的时，对于结局指标的短期随访可能是最佳选择，这样的设计并不能回答患者提出的针刺远期疗效的问题。因此，以实用性为主要研究目标的针刺RCT可能会选择较长随访时间，以更好服务于临床或公共卫生决策71。
过去5年发表的针刺RCT多采用中短期随访（附录2, 2.1.6）。临床研究者应根据疾病的病程或病情，确定最佳的随访时间。在许多情况下，当研究者设计实用性临床试验时，试验者需要考虑测量6个月或更长时间的结局指标，以更好地服务临床决策（框图1，考量10；框图11）。
患者是临床诊疗和卫生研究中最关键的利益相关者之一。在设计试验时让患者参与可提高研究问题的相关性和重要性，同时也助于提高患者的依从性（框图1，考量11）72,73,74。此外，让患者作为研究团队的成员可促进其他患者对研究结果的理解，从而促进研究结果的传播和应用73,74。
作为复杂干预措施，针刺疗法应非常关注患者的参与，尽管当前RCT很少涉及这一点。以往的实用针刺RCT指南曾建议利益相关者（如针灸医生、临床医生、患者、医保支付者、研究人员）参与试验13。但我们的系统调查15显示，超过一半的针刺RCT甚至没有提到"知情同意书的签署"这一最基本的患者参与。
为了让患者充分参与并开展更多以患者为中心的研究，针刺RCT应该考虑与临床试验患者组织如安大略临床试验组织进行合作，对患者进行告知、培训、讨论与合作，这均将有助于患者更深入地参与临床试验75,76。
我们制订了本共识以应对目前针刺RCT面临的独特挑战与最常见的问题，这些需要在研究设计前和设计期间考虑（框图1）。随着已发表针刺RCT激增和未来全球整合医学资助机会的快速增长，如果不能提高针刺RCT的质量，将造成更多的研究浪费77。本共识也为基金资助方和研究者提供重要参考，强调在试验计划和立项资助过程中认真考虑研究需求的重要性。同时，本共识将有助于研究人员及相关研究机构思考试验设计与临床决策应用的联系，以促进更优的临床决策。
We thank Qi Zhou, McMaster University, Canada, for statistical and data interpretation support from the survey studies; Klaus Linde, Technical University of Munich, Andrew J Vickers, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, and Kim Bennell, University of Melbourne, for feedback on the manuscript; Yu-Tong Fei, Hui-Juan Cao, Ru-Yu Xia, Qian-Yun Chai, Chang-Hao Liang, Yu Ting Feng, and Yi-Ran Du, from Centre for Evidence-Based Chinese Medicine and Dongzhimen Hospital Beijing for several key references manusript; and Jie Wang, Guang′anmen Hospital, for methodological feedback.
作者贡献（Contributors）: Y-QZ and R-MJ contributed equally to this work. Y-QZand X-HJ are the initiators of this series of articles, defined the scope, content, structure, drafted the manuscript, and coordinated the research team. R-MJ identified the acupuncture trial examples, discussed the manuscript′s structure, revised tables and main text, organised references, and coordinated the research team. GG was involved in planning this series of articles and designing the content and structure of this article. X-HJ, Y-QZ, GG, LT, CW, J-PL, R-MJ, and L Lare steering committee members. They discussed the structure and content of the paper in four teleconferences and revised versions of the manuscript. JJM, LL, X-HJ, and DPR discussed and debated the paper′s content at the Society of Acupuncture Research 2021international research conference and contributed further to the content. W-JG provided statistical and data interpretation support for the survey studies. All authors reviewed, revised, and contributed to the creation of the manuscript. All authors approved the final version of the manuscript. X-HJ is the guarantor. The corresponding author attests that all listed authors meet authorship criteria and that no others meeting the criteria have been omitted.
基金资助（Funding）: The China Academy of Chinese Medical Sciences (CACMS) Innovation Fund (CI 2021A03503 and CI2021B011) and "The Belt and Road" Traditional Chinese Medicine Cooperation Project of China Academy of Chinese Medical Sciences (GH201901) supported this work. The funders had no role in considering the study design or in the collection, analysis, interpretation of data, writing of the report, or decision to submit the article for publication.
利益竞争（Competing interests）: All authors have completed the Unified Competing Interest form (available on request from the corresponding author) and declare: CW received a grant at the University of Zurich from the Kelm Foundation for a randomized controlled trial on acupuncture for dysgeusia during chemotherapy. CW is an unpaid board Member of the Society of Acupuncture Research. KJS received a grant from NIH (National Center for Complementary and Integrative Health). KJS seats on a Data Safety Monitoring Board or Advisory Board from NIH-DoD (Department of Defence)-ⅤA(Veterans Affairs) Collaboratory DSMB, and Advisory Board of the National Center for Complementary and Integrative Health of the US NIH with honorarium. MC receives royalties from non-commercially used Medical Acupuncture textbooks.MC works as the Medical Director of the British Medical Acupuncture Society (BMAS) full time. DPR is a volunteer vice president of the Canadian Arthritis Patient Alliance, a patient-led and run arthritis organization that accepts arms-length funding from pharma companies, and an employee of Five02 Labs Inc, under Clinical Trials Ontario to support its patient and public engagement efforts. DPR received an honorarium attend meetings and travel support from Eli Lilly Canada for her speech about living with arthritis and arthritis patient organizations in Canada. MW received grants from the NIH, Sanofi, Astrazeneca Teva, and Jin Hua Foundation Cohero. MW received consulting fees from AstraZeneca, Amgen, Glaxosmithkline, Sanofi, Genzyme, Regeneron, Boehringer Ingelheim, Novartis, genentech, Pulmatrix, Teva, Equillium, cytoreason, Restorbio, Cohero Health, cerecor, incyte, sound biologics, and kinaset. MW received grants for payment or honoraria for lectures, presentations, speakers bureaus, manuscript writing or educational events from AstraZeneca, Glaxosmithkline, Sanofi, and Regeneron. PJD received grants from Abbott Diagnostics, Roche Diagnostics, and Siemens, the monitoring device of Cloud DX, and the medicaldevice of Philips Healthcare. PJD reports as a Member of the Scientific Advisory Board of Bayer and Quidel. The study was supported by the China Academy of Chinese Medical Sciences Innovation Fund (CI2021A03503 & CI2021B011) and "The Belt And Road" Traditional Chinese Medicine Cooperation Project of China Academy of Chinese Medical Sciences; no financial relationships with any organisations that might have an interest in the submitted work in the previous three years; and no other relationships or activities that could appear to have influenced the submitted work of all authors.
患者及公众参与（Patient and public involvement）: Dawn Richards, a patient with rheumatoid arthritis and osteoarthritis and director of patient and public engagement of Clinical Trials Ontario, and Eun-Kyung Anna Kim, a patient representative from Virginia University of Integrative Medicine, reviewed, revised, and provided feedback on the manuscript.
来源及同行评议（Provenance and peer review）: Commissioned; externally peer reviewed.
This article is part of a collection funded by the special purpose funds for the belt and road, China Academy of Chinese Medical Sciences, National Natural Science Foundation of China, the National Center for Complementary and Integrative Health, the Innovation Team and Talents Cultivation Program of the National Administration of Traditional Chinese Medicine, the Special Project of "Lingnan Modernization of Traditional Chinese Medicine" of the2019 Guangdong Key Research and Development Program, and the Project of First Class Universities and High-level Dual Discipline for Guangzhou University of Chinese Medicine. The BMJ commissioned, peer reviewed, edited, and made the decision to publish. Kamran Abbasi was the lead editor for The BMJ. Yu-Qing Zhang advised on commissioning for the collection, designed the topic of the series, and coordinated the author teams. Gordon Guyatt provided valuable advice and guidance.
