本文报道1例重症溃疡性结肠炎（SUC）患者，在除外机会性感染的基础上，激素治疗无效并发肠穿孔，最终行外科急诊手术治疗。术后经多学科团队（MDT）讨论，以肠内营养支持治疗为主，辅助直肠抗炎治疗，择期行回肠储袋肛管吻合术，患者获得较好的生活质量。通过病例分析结合文献学习，探讨SUC的MDT诊治策略。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
患者男性，47岁，教师，因"腹胀1个月，腹泻伴黏液脓血便20 d，口腔溃疡2周"入院。患者于2020年3月无明显诱因（追问病史有进食海鲜史）出现腹胀，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐、纳差等症状，自行口服中成药1周后出现腹泻，伴黏液脓血便，3 ~ 5次/d，2周前出现反复的多发口腔溃疡。4 d前就诊于当地医院，体温最高达38.5℃，肠镜检查示结直肠黏膜弥漫性出血，表面坏死，附着黏液，诊断为溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC），对症治疗后症状无明显变化，为求进一步治疗入我院。发病以来，患者体质量下降2 kg。患者既往体健，否认过敏史、传染病史、慢性病史和手术史。
体格检查：体温36.5℃，心率88次/min，呼吸19次/min，血压114/76 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），患者体质量指数为26.1 kg/m2。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
实验室检查：白细胞计数12.9 × 109/L，中性粒细胞百分比85.7%，血红蛋白105 g/L，血小板计数560 × 109/L。大便含大量红细胞、白细胞，潜血阳性。白蛋白35.8 g/L。红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）40 mm/1 h。白细胞介素（interleukin，IL）-6为59.66 pg/ml，降钙素原0.156 ng/ml，C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）23.3 mg/L。EB病毒含量2.86×103拷贝/ml，血清人类巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）<1.0 × 103拷贝/ml。肿瘤指标均为阴性。多次便培养、血培养、结核杆菌T淋巴细胞酶联免疫斑点试验（T-spot.TB）均为阴性。
肠镜：回盲部及升结肠未见明显异常，横结肠肝曲至直肠可见黏膜血管纹理消失，呈颗粒样改变，散在点片状红斑及糜烂，降结肠为重，黏膜凹凸不平。内镜诊断为UC（E3广泛结肠型），内镜下Mayo评分2分（图1）。
病理提示黏膜伴糜烂，间质内大量急慢性粒细胞浸润，可见隐窝小脓肿形成。
腹盆腔CT：左半结肠肠壁弥漫性增厚，伴周围少量渗出，邻近肠系膜区小血管增多并多发小淋巴结，考虑炎症性肠病。
入院后患者持续排黏液脓血便，6 ~ 10次/d，总量约500 ml/d，血占比约30%；每天热峰为38.5 ~ 39℃。参照改良Truelove和Witts评分，考虑中至重度UC。治疗上，给予美沙拉嗪肠溶片（4 g/d）口服和美沙拉嗪灌肠液（4 g/d），嘱患者少渣饮食，给予肠内营养乳剂（1000 ml/d）支持对症治疗。治疗7 d后，患者症状及实验室指标未见明显变化，而腹痛进行性加重，经专科讨论后升阶梯治疗，给予静脉输注甲强龙（60 mg/d）治疗。
患者在静脉激素治疗期间，症状及实验室指标等依然无改善，腹痛呈进行性加重，最高体温隔日波动于正常及高热之间。第7天查腹部X线立位平片：双膈下未见游离气体影。继续治疗第8天，考虑患者病情反复，腹痛逐渐加重，拟给予环孢素3 mg/（kg·d）或英夫利西单克隆抗体（简称单抗）转化治疗，但患者当天出现剧烈腹痛。查体：腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛，肠鸣音弱。急诊腹部CT：考虑肠道穿孔，并腹腔积气，腹盆腔积液，回盲部结构显示不清，右半结肠扩张积气、积液，结肠扩张直径5 ~ 6 cm，未提示中毒性巨结肠（图2）。胃肠外科专科讨论后，立即行剖腹探查术+全结肠切除术+部分回肠切除术+回肠造瘘术。
术后大体病理提示回盲部穿孔，全结肠呈穿凿样改变，黏膜大片脱落，部分区域残存黏膜孤岛（图3）；镜下病理结果提示结肠部分区域黏膜糜烂、缺失，伴炎性渗出、坏死，大部分区域黏膜及黏膜下层血管高度充血、水肿，伴大量中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，伴隐窝脓肿形成，局灶炎细胞浸润至固有肌层及浆膜层，残存黏膜局灶腺上皮伴轻度非典型增生（图4）。结合临床及病理，考虑诊断为重症溃疡性结肠炎（severe ulcerative colitis，SUC）。术后患者以营养支持为主，激素逐渐减量，生命体征、血便及腹痛症状逐渐好转。
普通外科：患者以腹胀、腹泻伴黏液脓血便起病，内科保守治疗无效，因腹腔穿孔行手术治疗。目前患者考虑为SUC，术前系全结肠病变，降结肠及乙状结肠病变较重，由于入院前后患者采用药物灌肠治疗，直肠病变相对较轻，术前讨论保留直肠。术后患者残留10 cm直肠，可能出现残留直肠的持续性炎症、残端开裂、术后肠系膜纤维化挛缩等严重并发症，建议暂不考虑行进一步手术治疗。待患者病情稳定后可考虑行直肠切除+回肠储袋肛管吻合（ileal pouch-anal anastomosis，IPAA），但也要重视术后储袋炎、储袋吻合口瘘等并发症。
病理科：结合内镜检查及手术切除后获取的肠道组织进行分析，患者术后结肠组织病理提示大部分黏膜缺损，形成深达固有肌层的溃疡，溃疡面可见大量炎性渗出，炎性肉芽组织形成，可见幼稚的新生毛细血管，纤维结缔组织增生，大量中性粒细胞及淋巴细胞、浆细胞浸润，部分区域淋巴组织增生，淋巴滤泡形成，无瘢痕及肉芽肿，可除外克罗恩病，同时提示病程较短，疾病进展迅速。患者抗酸染色阴性，镜下未见巨细胞、核内包涵体、"猫头鹰眼"等改变，暂无感染证据，上述结果大致符合UC的病理表现。
感染病科：从患者的病史、实验室检查、病理分析，仅有血EB病毒拷贝数的轻度增高，无特殊临床意义，没有发现全身播散性感染及肠道感染的证据，但感染作为发病的始动因素，目前无法确定。患者目前诊断SUC。SUC患者常常合并机会性感染，由于受病原学检出条件的限制，临床诊断存在难度。因此，患者术后需密切监测原发病活动，警惕机会性感染的发生。
消化内科：这是1例比较少见且进展迅速的SUC并发穿孔行外科手术的病例。其复杂性首先在于诊断方面，患者病史短，不是典型的UC，病理提示病变并不局限在黏膜层，但综合临床表现、影像及术后病理考虑UC可能性大，反复的口腔溃疡可能对诊断有一定的帮助。其次在合并感染方面，患者是否合并机会性感染，目前无任何有价值临床证据。在转换治疗方面，患者激素使用时间超过1周可考虑转换治疗，《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》指出视病情严重程度和恶化倾向，足量激素使用可适当延迟，但应注意，不恰当的拖延势必大大增加手术的风险。该患者在激素治疗期间，体温隔天正常，隔天高热，提示激素治疗部分有效，但不能完全控制疾病进展。在疾病进展方面，UC的病变大部分局限在黏膜层及黏膜下层，很少发生穿孔，但SUC进展迅速，可能会出现穿孔，患者的穿孔部位和肠镜检查的严重病变部位不一致，考虑患者疾病进展，穿孔可能发生在肠道薄弱或者肝曲、脾曲、回盲部等特殊解剖部位。在是否再次手术方面，考虑目前直肠病变较重，如果进一步手术治疗，溃疡性直肠炎还存在，建议密切随访之后再请胃肠外科会诊。治疗上给予美沙拉嗪栓剂、肠内营养乳剂，择期复查肠镜并随访。
患者术后外院肠道病理会诊结果回报：全结肠+末端回肠病理表现符合UC，结核杆菌抗酸染色阴性，弱抗酸染色阴性，CMV原位杂交（-），EB病毒编码RNA的原位杂交（-）。治疗上继续给予对症治疗，以肠内营养乳剂为主，逐步过度饮食，美沙拉嗪栓剂（0.5 g bid）抗炎治疗，血常规及炎症指标如CRP、IL-6、降钙素原等均恢复正常，患者症状体征较前无明显变化，最终诊断为急性SUC。患者分别于术后3、6个月复查肠镜结果均提示为溃疡性直肠炎。2020年11月，于外院行腹腔镜辅助直肠切除+IPAA+回肠保护性造口术。2021年3月，于外院行小肠袢式造口还纳术。术后各项生命体征平稳，伤口愈合良好，肠内营养联合半流质饮食耐受情况较好。2021年7月行肠镜检查提示：IPAA术后封套炎。目前患者以少渣饮食为主，间断辅助肠内营养乳剂，病情稳定。
UC的诊断及治疗是复杂的临床问题，往往需要具有丰富经验的临床医师和多学科团队（multidisciplinary team，MDT）共同探讨，最终做出正确的判断和处理[1]。特别是急性SUC，属于临床急危重症，常常合并消化道出血、中毒性巨结肠或结肠穿孔，临床抉择棘手，一旦延误治疗良机，疾病可能危及患者生命，因此，审慎及时正确的处理可使患者获益。
UC因缺乏诊断金标准，需要结合病史、实验室检查、内镜、影像学及病理结果后综合判断[2]。特别是进展迅速的SUC，更需要充分利用MDT诊治模式来提高临床诊治能力。该患者急性病程，病情极其凶险，从病程上看，不太符合UC诊断，但从患者的实验室检查、内镜、影像学及病理检查结果拟诊为SUC。根据体温、血红蛋白、ESR等指标，患者结肠切除风险可高达48%[3]。从发病之初就预示着患者存在较高的病残率和病死率。从术后的病史、病理检查及随访来看，患者的诊断最终考虑为急性SUC。
SUC常常合并严重感染，常见的机会性感染包括CMV、艰难梭菌感染等。研究表明，在重症UC患者中，活动性炎症结肠组织CMV阳性率约为30%[4,5]。因住院、抗菌药物或免疫抑制剂的使用以及合并并发症等，UC患者合并艰难梭菌感染的风险较高[6]。特别是SUC合并感染后病情加重，加速疾病进展，因此，对SUC患者应尽快行感染筛查并积极治疗。该患者入院后持续高热，多次便培养、血培养为阴性，从实验室检查、病理及内镜下综合判断，结核、肝炎病毒、CMV、细菌等均无感染依据。从患者术后肠道大体病理提示全结肠布满穿凿样溃疡，提示可能存在特殊感染，但外院病理检测显示无结核、CMV及EB病毒感染证据，考虑到患者病情进展迅速，不能除外因检测手段有限而尚未发现的感染证据。本病例提示我们，UC合并机会性感染难以辨识，特别是病情进展迅速的SUC，更需要警惕机会性感染的可能性。
SUC的治疗需要全面评估病情，根据病情轻重、病变累及范围及患者对药物的反应情况选择个体化、综合性的治疗方案。静脉使用糖皮质激素是SUC的一线治疗方案，但超过30%的患者对激素抵抗，面临药物拯救治疗或外科手术治疗[7]。从该患者的诊治中，我们认识到，对激素治疗有效的评价，不仅仅观察体温、排便频率和血便量，还需参考全身状况、体格检查及血清学指标综合判断。当然，对于激素及各种抗感染治疗后仍然处于高热、病情无任何好转、提示病情可能在进展的这类特殊病例，有必要在短期内增加结肠镜复查。可根据患者情况选择，例如直乙状结肠镜检查的风险相对较低，这样有助于动态判断疾病进展情况。治疗共识提出，如拯救治疗4 ~ 7 d无效，应及时转手术治疗；或在足量激素治疗3 d无效后立即手术治疗[8]。全结直肠切除术是一种根治手段，可去除病变肠段，彻底消除复发和癌变风险。1978年Parks和Nicholls[9]报道了全结直肠切除+IPAA，已成为UC外科治疗的标准手术方式。SUC患者的分期手术策略可采用IPAA三期手术方案（一期结肠次全切除术+回肠造口，二期残余结直肠切除+IPAA+预防性回肠造口，三期造口还纳），通过第一期手术解除患者的主要矛盾和危重状态，再通过后续的两期手术达到根治性切除病变、保持消化道连续性、避免肠造口的治疗目标[7,10]。需要注意的是，首次手术可保留直肠至直肠乙状结肠交界处，甚至保留部分乙状结肠，以利后续手术。该患者经静脉足量使用激素，但病情不断反复，提示激素部分抵抗，症状逐渐加重，出现急性腹膜炎体征，提示肠道穿孔，立即行全结肠+部分回肠切除术+回肠造瘘术，病情平稳后行IPAA两期手术，效果良好。
从该患者的治疗过程，临床医生要深刻认识SUC疾病进展迅猛及复杂多变的特点，严格把握手术指征。应发挥消化内科、感染科、影像科、营养科、胃肠外科等多学科协作优势，结合患者的病史、症状、体征、实验室、影像、内镜及病理等检查，综合判断手术时机，在制定个性化治疗方案时要以关切患者生活质量为导向，审慎进行临床决策[11,12]。
所有作者均声明不存在利益冲突
