探讨常规超声声像图结合剪切波弹性成像（SWE）在诊断和鉴别大涎腺肿瘤良恶性中的价值。
回顾性研究。纳入2019年12月—2022年2月蚌埠医学院第一附属医院经手术治疗的69例大涎腺肿瘤患者的临床资料。其中男48例、女21例，年龄12~78（54.3±9.6）岁。患者肿瘤术前未做任何治疗，均行常规超声及SWE检查。以患者手术病理诊断结果为金标准进行分组：良性组41例，恶性组28例；多形性腺瘤组23例，沃辛瘤组11例。比较良性组与恶性组之间、沃辛瘤组与多形性腺瘤组之间的SWE各弹性参数，即平均弹性值（Emean）、最大弹性值（Emax）以及取样框内弹性数据离散度值（Esd）的差异。分析常规超声与常规超声结合SWE图像诊断的结果与病理诊断结果的符合率；采用受试者操作特征曲线（ROC曲线）下面积（AUC）比较这2种方法诊断大涎腺肿瘤良恶性的效能。绘制SWE各弹性参数的ROC曲线，计算AUC，比较Emean、Emax、Esd值的诊断效能。
良性组的Emean、Emax以及Esd值［（89.45±49.59）、（120.58±57.59）、（15.91±11.57）kPa］均小于恶性组［（216.33±53.28）、（252.68±56.42）、（30.49±13.31）kPa］，差异均有统计学意义（t=10.13、9.43、4.83，P值均<0.001），沃辛瘤组的Emean、Emax以及Esd值［（37.46±21.57）、（62.35±24.64）、（8.55±5.46）kPa］也均小于多形性腺瘤组［（108.51±28.46）、（156.44±37.51）、（18.26±11.27）kPa］，差异均有统计学意义（t=7.31、7.55、3.38，P值均<0.01）。常规超声诊断结果与病理结果符合45例（65.2%，45/69），其中恶性18例、良性27例；常规超声结合SWE诊断结果与病理结果符合58例（84.1%，58/69），其中恶性23例、良性35例。常规超声与常规超声结合SWE图像诊断大涎腺肿瘤良恶性的特异度、灵敏度及准确度分别为65.9%、64.3%、65.2%和85.4%、82.1%、84.1%，AUC分别为0.651、0.838，差异有统计学意义（Z=2.67，P<0.05）。Emean、Emax、Esd值鉴别大涎腺肿瘤良恶性的AUC分别为0.941、0.929、0.762，Emean、Emax优于Esd。分别以Emean=169.5 kPa、Emax=196.4 kPa、Esd=22.4 kPa为最佳临界值时，其相应特异度分别为92.7%、90.2%、80.5%，灵敏度分别为92.9%、89.3%、64.3%，阴性预测值分别为95.0%、92.5%、76.8%，阳性预测值分别为89.7%、86.2%、69.2%。
SWE能在常规超声检查的基础上进一步定量测得大涎腺肿瘤硬度，两者相结合诊断大涎腺肿瘤良恶性准确率明显提高，其中Emean及Emax诊断效能均较好，且均优于Esd。
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大涎腺肿瘤在临床中较为多见，其术前良恶性的鉴别对手术方式的选择至关重要。大涎腺肿瘤的术前影像学诊断方法首选超声，常规超声对其良恶性诊断具有一定价值，但特异性和敏感性不高，当声像图特征不典型时无法诊断［1］；穿刺活体组织检查虽然可有效地诊断肿瘤良恶性，但创伤性检查不仅增加了患者的痛苦，还可能引起感染、肿瘤包膜破裂导致种植性播散等。因此，寻找一种非创伤性超声成像技术来提高大涎腺肿瘤良恶性诊断的准确率显得尤为重要。剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）是一种新的弹性成像技术，能进一步定量测得肿瘤硬度，弥补了常规超声的不足［2］。目前在肝脏、乳腺、直肠、甲状腺等器官的疾病诊断中应用广泛［3, 4, 5］，对涎腺疾病诊断的研究多为涎腺弥漫性病变尤其是干燥综合征等［6］，而应用于涎腺肿瘤诊断的研究较少，以往的研究方法多是定性的和半定量方法［7, 8］。本研究通过对69例经术后病理确诊的大涎腺肿瘤患者的临床资料和术前超声诊断进行回顾性分析，探讨SWE结合常规超声声像诊断鉴别大涎腺肿瘤良恶性的价值。
纳入标准：（1）病理诊断结果明确的大涎腺肿瘤患者；（2）术前均在我科行常规超声和SWE检查，且资料记录完整；（3）术前未做过任何治疗。排除标准：（1）以囊性为主的结节、单纯囊性结节及含钙化结节；（2）有弥漫性腮腺及下颌下腺病变。
回顾性研究。纳入2019年12月—2022年2月在蚌埠医学院第一附属医院口腔颌面外科、耳鼻咽喉头颈外科及肿瘤外科手术的69例大涎腺肿瘤患者，其中男48例、女21例，年龄12~78（54.3±9.6）岁。下颌下腺肿瘤8例，腮腺肿瘤61例。肿瘤长径5~57（36.3±6.8）mm。病理诊断：良性41例，包括多形性腺瘤23例、沃辛瘤11例、基底细胞腺瘤4例、淋巴结2例及肌上皮瘤1例；恶性28例，包括黏液表皮样癌8例、腺泡细胞癌12例、腺样囊性癌5例、淋巴瘤2例及鳞癌1例。
本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者对检查均知情同意。
患者均采用法国声科影像公司生产的（Supersonic Imagine Aixplorer）超声诊断仪器，4~15 MHz的线阵探头。取仰卧位，充分暴露腮腺和下颌下腺区及颈部。
探头切换至Thyroid模式。先行常规超声检查。全面检查腮腺、下颌下腺区域及颈部淋巴结，观察有无肿瘤、肿瘤大小、解剖位置及声像图特点。再行彩色多普勒血流显像（color doppler flow imaging，CDFI）观察肿块内及周边血供特征，选取最清晰图像保存、记录。见图1。
先行常规超声检查。再切换探头至SWE模式，弹性取样框尽量包全肿块（以包含少量正常腺体组织为宜），嘱咐患者屏气，待图像完全充填、稳定3~5 s后冻结，通过Q-Box系统ROI（取直径4 mm）放置于肿块实质部分最硬区域（以弹性图像右上方彩色硬度标尺为参照：蓝色、软—红色、硬），测量并记录各弹性参数值，即平均弹性值（Emean）、最大弹性值（Emax）以及取样框内弹性数据离散度值（Esd），测量重复3次取平均值。见图1。
检查和测量均由笔者一人完成（主治医师、10年超声诊断经验），图像分析由1名副高职称医师及1名主治医师共同判读，结果不一致时，经讨论统一结果。
涎腺肿瘤超声诊断参照《实用浅表器官和软组织超声诊断学》（第2版）［9］，依据声像图所显示的肿瘤边界、内部回声、形态及CDFI血流显示等分为Ⅰ~Ⅵ型：Ⅰ~Ⅳ型考虑为良性肿瘤，V~VI型考虑为恶性肿瘤。
（1）以患者手术病理诊断结果为金标准进行分组：良性组41例，恶性组28例；多形性腺瘤组23例，沃辛瘤组11例。比较良性组与恶性组之间、沃辛瘤组与多形性腺瘤组之间的SWE各弹性参数Emean、Emax、Esd值的差异。（2）分析常规超声与常规超声结合SWE图像诊断的结果与病理诊断结果的符合率；绘制ROC曲线，计算AUC，比较两种方法诊断大涎腺肿瘤良恶性的效能。（3）绘制SWE各弹性参数的诊断大涎腺肿瘤良恶性ROC曲线，计算AUC，比较其诊断效能。
应用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。计量资料符合正态分布或近似服从正态分布以±s表示，组间比较采用t检验；分类资料用率（%）表示。应用MedCalc软件绘制SWE各弹性参数鉴别大涎腺肿瘤的ROC曲线，计算各自AUC，应用DeLong法比较；从ROC曲线中得出最佳临界值及相应的特异度、灵敏度、阴性预测值及阳性预测值。以P<0.05为差异有统计学意义。
良性组患者的Emean、Emax及Esd值均小于恶性组，差异均有统计学意义（P值均<0.001）。沃辛瘤组患者的Emean、Emax及Esd值均小于多形性腺瘤组，差异均有统计学意义（P值均<0.01）。见表1。
大涎腺肿瘤患者良性组与恶性组、多形性腺瘤组与沃辛瘤组剪切波弹性成像的各弹性参数值比较（kPa，±s）
大涎腺肿瘤患者良性组与恶性组、多形性腺瘤组与沃辛瘤组剪切波弹性成像的各弹性参数值比较（kPa，±s）
| 组别 | 例数 | Emean | Emax | Esd |
|---|---|---|---|---|
| 良性组 | 41 | 89.45±49.59 | 120.58±57.59 | 15.91±11.57 |
| 恶性组 | 28 | 216.33±53.28 | 252.68±56.42 | 30.49±13.31 |
| t值 | 10.13 | 9.43 | 4.83 | |
| P值 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | |
| 多形性腺瘤组 | 23 | 108.51±28.46 | 156.44±37.51 | 18.26±11.27 |
| 沃辛瘤组 | 11 | 37.46±21.57 | 62.35±24.64 | 8.55±5.46 |
| t值 | 7.31 | 7.55 | 3.38 | |
| P值 | <0.001 | <0.001 | 0.002 |
注：Emean为平均弹性值；Emax为最大弹性值；Esd为弹性数据离散度值
常规超声诊断结果与病理结果符合45例（65.2%，45/69），其中恶性18例、良性27例；常规超声结合SWE诊断结果与病理结果符合58例（84.1%，58/69），其中恶性23例、良性35例。见表2、3。常规超声结合SWE鉴别大涎腺肿瘤良恶性的特异度为85.4%、灵敏度为82.1%、准确度为84.1%，明显高于单独常规超声的65.9%、64.3%、65.2%。常规超声与常规超声结合SWE诊断大涎腺肿瘤良恶性的AUC分别为0.651、0.838，差异有统计学意义（Z=2.67，P<0.05）。见图2。
69例大涎腺肿瘤患者的常规超声诊断与病理诊断的结果(例)
69例大涎腺肿瘤患者的常规超声诊断与病理诊断的结果(例)
| 常规超声诊断结果 | 病理结果 | |
|---|---|---|
| 阳性 | 阴性 | |
| 阳性 | 18 | 14 |
| 阴性 | 10 | 27 |
69例大涎腺肿瘤患者的常规超声结合SWE诊断与病理诊断的结果(例)
69例大涎腺肿瘤患者的常规超声结合SWE诊断与病理诊断的结果(例)
| 结合SWE诊断结果 | 病理结果 | |
|---|---|---|
| 阳性 | 阴性 | |
| 阳性 | 23 | 6 |
| 阴性 | 5 | 35 |
注：SWE为剪切波弹性成像
注：SWE为剪切波弹性成像；Emean为平均弹性值；Emax为最大弹性值；Esd为弹性数据离散度值
Emean、Emax及Esd鉴别大涎腺肿瘤良恶性的ROC曲线见图3，其AUC分别为0.941、0.929、0.762。Emax与Emean的AUC差异无统计学意义（Z=0.48，P>0.05）；Emax和Emean与Esd比较，AUC差异均有统计学意义（Z=2.49、2.48，P值均<0.05）。
基于ROC曲线分析确定Emax=196.4 kPa、Emean=169.5 kPa、Esd=22.4 kPa为最佳临界值，其相应特异度、灵敏度、阴性预测值、阳性预测值见表4。
剪切波弹性成像各弹性参数鉴别大涎腺肿瘤良恶性的诊断效能比较
剪切波弹性成像各弹性参数鉴别大涎腺肿瘤良恶性的诊断效能比较
| 参数 | AUC | 最佳临界值（kPa） | 特异度（%） | 灵敏度（%） | 阳性预测值（%） | 阴性预测值（%） |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Emax | 0.929 | 196.4 | 90.2 | 89.3 | 86.2 | 92.5 |
| Emean | 0.941 | 169.5 | 92.7 | 92.9 | 89.7 | 95.0 |
| Esd | 0.762 | 22.4 | 80.5 | 64.3 | 69.2 | 76.8 |
注：Emean为平均弹性值；Emax为最大弹性值；Esd为弹性数据离散度值；AUC为受试者操作特征曲线下面积
大涎腺肿瘤病理类型多，组织学成分复杂多样。常规超声检查能敏感显示肿块，动态观察肿瘤的解剖位置、大小、边界、内部回声、形态，以及CDFI血流显示等声像图信息［9］，而且良恶性肿瘤在边界、包膜、形态等方面的差异显著［10］，因此，常规超声对大涎腺肿瘤良恶性诊断具有一定价值，但是声像图特征不典型时鉴别诊断较为困难。
研究指出，由于大涎腺恶性肿瘤具有多分化失调、生长迅速、容易突破包膜向周围浸润性生长（与周围组织粘连）等特点［11］，导致其硬度较高。SWE能定量测得肿瘤的硬度［12］，可重复性强、实时成像，测得弹性参数值越小，表明组织硬度越低。本研究的结果显示，良性组患者SWE的Emean、Emax及Esd值均小于恶性组，与曹钟毓和王俊峰［13］的研究结果相符合，表明SWE能通过硬度测定来鉴别大涎腺肿瘤的良恶性。临床上大涎腺肿瘤以多形性腺瘤和沃辛瘤最多，因此，本研究还对比了二者的SWE弹性参数值。由于多形性腺瘤和沃辛瘤的组织来源不同，导致两者的组织学成分差异［14］。本研究结果显示，沃辛瘤组的Emean、Emax及Esd值均小于多形性腺瘤组，与以往的研究结果相符［15, 16］，也表明SWE在鉴别沃辛瘤和多形性腺瘤中具有重要价值。
有学者提出，Emax是预测甲状腺结节恶性程度的最有意义的SWE参数［17］，Emean是SWE鉴别乳腺肿瘤良恶性的最佳参数［18］。李涛等［19］研究也指出，Emax和Emean在鉴别乳腺影像报告和数据系统4类乳腺肿瘤中诊断效能较优。本研究的结果显示，SWE各弹性参数诊断大涎腺肿瘤良恶性Emax及Emean的AUC明显大于Esd（P<0.05），而Emax与Emean的AUC差异无统计学意义（P>0.05），Emax和Emean最佳临界值为196.4 kPa、169.5 kPa。分析原因：Emean反应组织整体硬度，而Emax代表病灶局部硬度，本研究纳入的主要为实质性低回声结节，测量区为实质最硬区域，因此显示Emean及Emax诊断效能均较好。
本研究中5例多形性腺瘤呈假阳性被误诊为恶性，原因可能是多形性腺瘤在常规超声呈现不规则形态及复杂组织学成分［14］，SWE测得硬度高于最佳临界值，导致误判；2例腺泡细胞癌呈假阴性被误诊为良性，可能因其常规超声类似良性肿瘤声像和组织学成分复杂［20］，SWE测得硬度小于最佳临界值而误诊。
综上，常规超声与SWE相结合可明显提高大涎腺肿瘤良恶性诊断的准确率，同时可鉴别沃辛瘤和多形性腺瘤；SWE的弹性参数中Emax及Emean诊断效能均较好，优于Esd。本研究不足：样本量较小，未对恶性肿瘤进一步分组研究，同时大涎腺肿瘤组织学成分复杂，导致硬度范围广泛，对大涎腺肿瘤良恶性鉴别可能存在一定偏倚，需扩大样本量，进一步研究论证。
所有作者声明不存在利益冲突
