探讨新生儿心律失常的临床特点及发生心功能不全的危险因素。
选择2017年1月至2021年6月在首都儿科研究所附属儿童医院新生儿内科住院并诊断为新生儿心律失常患儿进行回顾性分析，总结其临床特点，分析心律失常导致心功能不全的危险因素。
共纳入患儿90例，男女比例1.43∶1(53∶37)，胎龄中位数39(37，40)周；早产儿16例(17.8%)，足月儿74例(82.2%)，发病日龄中位数3(0，11)d。本组患儿63.3%(57/90)为不规则节律型心律失常，其中66.7%(38/57)为房性期前收缩；23.3%(21/90)为快速型心律失常；13.3%(12/90)为缓慢型心律失常。80.0%(72/90)患儿无典型临床表现。37.7%(34/90)患儿存在单一感染因素，4.4%(4/90)存在感染合并围生期缺氧窒息。早产、孕母患自身免疫性疾病及快速型心律失常占比在心功能不全组明显高于心功能正常组[71.4%比13.3%，28.6%比3.6%，100%比16.9%，P均<0.05 ]。随机森林模型显示，早产及孕母患自身免疫性疾病对于心功能的影响最大；对21例快速型心律失常分析显示，心律失常的持续时间对心功能影响最大。
新生儿心律失常以房性期前收缩最常见，且无典型临床表现。感染及感染合并围生期窒息缺氧是新生儿心律失常的主要影响因素。早产、孕母患自身免疫性疾病及快速型心律失常的持续时间为新生儿心律失常导致心功能不全的主要危险因素。
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胚胎学、解剖学及生理学等多方面的研究表明，新生儿的心脏传导系统发育尚不完善[1]，加之围生期心脏内外多因素影响[2]，新生儿易发生心律失常，特别是早产儿更多见[3]。新生儿心律失常多无特征性临床表现，易被原发病症状掩盖[4]。持续心动过速或过缓所引起的血流动力学改变，或合并严重基础疾病的心律失常，可导致心功能不全、心源性休克，存在猝死风险[3]。本研究总结分析了90例新生儿心律失常的临床资料，以期了解此类疾病的临床特点及导致心功能不全的危险因素，为临床早期诊断、合理个体化治疗提供依据，改善患儿预后。
2017年1月至2021年6月在首都儿科研究所附属儿童医院新生儿内科住院诊断为新生儿心律失常的患儿。排除标准：(1)血流动力学稳定的窦性心动过速及窦性心动过缓；(2)心脏手术史；(3)临床资料不完整。研究分组：分为心功能正常组和心功能不全组。根据心律失常患儿出现纳差、气促、肝脏增大、水肿等临床表现，结合超声心动图检查结果，心脏左室射血分数(ejection fraction，EF)≤55%定义为心功能不全[5]。本研究经首都儿科研究所伦理委员会批准(批号：SHERLLM2020020)。
通过查阅电子病历记录患儿资料，包括性别、胎龄、出生体重、分娩方式、Apgar评分、发现心律失常日龄、产前胎心监护情况、临床表现、相关实验室检查[肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB，CK-MB)(质量法测定)、电解质、自身抗体、病原学结果等]和辅助检查[心电图、24 h动态心动图(Holter)、超声心动图等]、治疗及随访情况。
(1)一般治疗：纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内环境稳定；积极治疗原发病及营养心肌。(2)抗心律失常治疗：根据Holter检查结果，房(室)性期前收缩占总心搏数≥20%，伴成对或者短阵房(室)性心动过速者，选用腺苷、普罗帕酮、洋地黄、索他洛尔、胺碘酮等药物治疗[1,6]；对快速型心律失常伴血流动力学异常者，给予心肺复苏、机械通气等，联合上述药物治疗。(3)心功能不全治疗：给予洋地黄类强心及利尿等抗心衰治疗。(4)特殊治疗：对患自身免疫性疾病母亲分娩的患儿，予人免疫球蛋白、糖皮质激素等免疫治疗。
(1)心律失常诊断及分类：根据心电图及Holter结果将心律失常分为快速型、缓慢型和不规则节律型3类。其中快速型心律失常是指心室率>180次/min；缓慢型心律失常是指心室率<100次/min；不规则节律型是指心室率不规则节律或者不正常频率的结合[7]。(2)心功能不全诊断标准：患儿出现纳差、气促、肝脏增大、水肿等临床表现，伴超声心动图检查，左室EF≤55%[5]，多次完善超声心动图检查者，以EF最低值计。(3)Holter检查指征：心脏听诊、心电监护或心电图提示心律失常者，即完善Holter检查。(4)快速型心律失常的持续时间、发作频次、发作时最高心率：快速型心律失常从发作至终止恢复窦性心律为每次发作的持续时间(包括自行终止和药物复律)；计算住院病程中发作的次数为发作频次；每次发作时根据心电监护记录的最高心室率为发作时最高心率。(5)快速型心律失常发作时心率较基础心率变化程度：快速型心律失常发作时的最高心率与转复窦性心律时心率的差值。
应用SPSS 24.0统计软件进行数据分析。非正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(P25，P75)]表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验；运用R软件建立随机森林模型，研究心律失常患儿心功能的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。
纳入本研究对象共90例，其中30例(33.3%)因心律失常收入院，60例(66.7%)住院期间查体或心电监护发现心律失常。90例患儿中男53例(58.9%)，女37例(41.1%)；胎龄30~41周，中位数39(37，40)周；出生体重(3 214± 579)g；发病日龄0~28 d，中位数3(0，11)d；早产儿16例(17.8%)，足月儿74例(82.2%)。
多无临床症状或者临床症状不典型。72例(80.0%)无典型临床表现，仅心脏听诊可闻及心律不齐、过快或过慢。18例(20.0%)有心外表现，其中呼吸急促4例，呼吸暂停2例，呻吟2例，呕吐3例，烦躁1例，合并2种或2种以上临床表现6例[包括烦躁、纳差、气促、呼吸困难、发绀(紫绀)等]。
以不规则节律型心律失常为主，其中房性期前收缩最多见。本研究90例患儿中，57例(63.3%)为不规则节律型心律失常，其中房性期前收缩38例(42.2%)，室性期前收缩19例(21.1%)；21例(23.3%)为快速型心律失常，其中房性心动过速4例(4.4%)，房性扑动6例(6.7%)，室上性心动过速11例(12.2%)；12例(13.3%)为缓慢型心律失常，其中Ⅰ度房室传导阻滞11例(12.2%)，Ⅱ度窦房传导阻滞1例(1.1%)。
单一因素51例(56.7%)，包括：(1)感染(包括病原学阳性或病原学检查阴性但临床诊断感染，且抗感染治疗有效)：共34例(34.8%)，其中肺炎8例，上呼吸道感染1例，泌尿系感染3例，化脓性脑膜炎1例，败血症4例，混合感染3例，无明确感染部位14例；(2)围生期缺氧窒息：12例(13.3%)；(3)电解质紊乱：1例(1.1%)，为肾上腺皮质功能不全致高钾、低钠血症；(4)先天性心脏病：2例(2.2%)，其中右位心、房间隔缺损1例，室间隔缺损1例；(5)新生儿狼疮：2例(2.2%)。复合因素16例(17.8%)，包括：(1)感染合并围生期缺氧窒息4例；(2)孕母自身免疫性疾病合并感染3例；(3)感染合并电解质紊乱2例；(4)围生期缺氧窒息合并电解质紊乱2例；(5)先天性心脏病合并肺炎1例；(6)合并3种及以上因素4例，其中感染、围生期缺氧窒息合并电解质紊乱1例，感染、窒息缺氧合并先天性心脏病2例，感染、先天性心脏病合并电解质紊乱1例。无明确影响因素患儿23例(25.6%)。感染及感染合并围生期窒息缺氧是新生儿心律失常的主要影响因素。
90例患儿中，83例(92.2%)心功能正常，其中12例(14.5%)予抗心律失常药物治疗，随访均痊愈或好转；3例(3.6%)室上性心动过速予刺激迷走神经兴奋法转复窦性心律；其余患儿给予治疗原发病及营养心肌治疗，出院前或出院后随访均痊愈。7例(7.3%)患儿合并心功能不全，其中5例室上性心动过速经抗心律失常治疗后转复窦性心律，心功能正常，带药出院，随访心律控制良好；1例因宫内及生后持续室上性心动过速发作，至心功能不全、心源性休克，家长放弃治疗出院，后随诊死亡；1例反复室上性心动过速发作，合并感染、先天性心脏病、遗传代谢性疾病、喉软骨软化等合并症，口服抗心律失常药物出院，随诊1月余因喂养困难、重度营养不良死亡。7例心功能不全患儿中有3例予机械通气支持治疗。
早产、孕母患自身免疫性疾病、房性心动过速及室上性心动过速占比在心功能不全组明显高于心功能正常组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。CK-MB在心功能正常组与心功能不全组比较，差异无统计学意义[7.995(4.563，15.375)μg/L比4.600(2.735，14.115)μg/L，Z＝－1.258，P＝0.208]。
新生儿心律失常合并心功能不全的相关影响因素[例(%)]
新生儿心律失常合并心功能不全的相关影响因素[例(%)]
| 项目 | 心功能正常组(n＝83) | 心功能不全组(n＝7) | χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 男性 | 48(57.8) | 5(71.5) | 0.493 | 0.483 |
| 早产 | 11(13.3) | 5(71.4) | 14.947 | <0.001 |
| 剖宫产 | 43(51.8) | 6(85.7) | 2.992 | 0.084 |
| 胎儿期心律失常 | 17(20.5) | 4(57.1) | 4.850 | 0.028 |
| 孕母自身免疫性疾病 | 3(3.6) | 2(28.6) | 7.663 | 0.006 |
| 感染 | 41(49.4) | 3(42.9) | 0.111 | 0.740 |
| 围生期缺氧窒息 | 20(24.1) | 0(0) | 2.169 | 0.141 |
| 电解质紊乱 | 7(8.4) | 0(0) | 0.640 | 0.424 |
| 快速型心律失常 | 14(16.9) | 7(100.0) | 24.940 | <0.001 |
| 房性心动过速 | 2(2.4) | 2(28.6) | 10.404 | 0.001 |
| 心房扑动 | 5(6.0) | 1(14.3) | 0.708 | 0.400 |
| 室上性心动过速 | 7(8.4) | 4(57.1) | 14.276 | <0.001 |
| 房性期前收缩 | 38(45.8) | 0(0) | 5.547 | 0.019 |
| 室性期前收缩 | 19(22.9) | 0(0) | 2.031 | 0.154 |
| 传导阻滞 | 12(14.5) | 0(0) | 1.168 | 0.280 |
建立随机森林模型，对心律失常合并心功能不全的影响因素做重要性排序。结果显示，早产及孕母患自身免疫性疾病对于新生儿心功能的影响最大，其次为胎儿期心律失常、围生期窒息缺氧、感染因素(表2)。
新生儿心律失常合并心功能不全的影响因素重要性排序
新生儿心律失常合并心功能不全的影响因素重要性排序
| 危险因素 | 排序 | Mean Decrease Gini |
|---|---|---|
| 早产 | 1 | 1.9929562 |
| 孕母患自身免疫性疾病 | 2 | 1.2592976 |
| 胎儿期心律失常 | 3 | 0.6689839 |
| 围生期缺氧窒息 | 4 | 0.4075068 |
| 感染 | 5 | 0.3936961 |
| 先天性心脏病 | 6 | 0.1748061 |
| 电解质紊乱 | 7 | 0.1158050 |
注：P＝7，ntree＝500；OOB estimate of error rate：7.78%。
本研究中心律失常合并心功能不全均为快速型心律失常，对21例快速型心律失常发作时持续时间、发作频次、发作时最高心率及发作时心率较基础心率变化程度进行统计分析。心功能正常组14例(66.7%)：发作持续时间中位数150(33，555)min，发作频次中位数1.5(1，3)次，发作时最高心率中位数240(220，280)次/min，发作时心率较基础心率变化程度中位数90(70，127.5)次/min。心功能不全组7例(33.3%)：发作持续时间中位数1 200(360，2 160)min，发作频次中位数3(2，6.5)次，发作时最高心率中位数260(255，280)次/min，发作时心率较基础心率变化程度中位数120(110，137.5)次/min。
对快速型心律失常发作时持续时间、发作频次、发作时最高心率及发作时心率较基础心率变化程度对心功能的影响程度排序，结果表明，心律失常的持续时间对心功能影响最大，其次为快速型心律失常发作时的最高心率(表3)。
快速型心律失常致心功能不全影响因素的重要性排序
快速型心律失常致心功能不全影响因素的重要性排序
| 影响因素 | 排序 | Mean Decrease Gini |
|---|---|---|
| 心律失常发作持续时间 | 1 | 3.506483 |
| 发作时最高心率 | 2 | 1.909338 |
| 发作时心率较基础心率变化程度 | 3 | 1.720606 |
| 发作频次 | 4 | 1.666249 |
注：P＝4，ntree＝500；OOB estimate of error rate：19.05%。
本研究表明新生儿心律失常类型以房性期前收缩最为常见，早产及孕母患自身免疫性疾病是导致新生儿快速型心律失常的最重要影响因素，而快速性心律失常的持续时间越久越容易导致心功能不全。该研究结论对于积极预防新生儿心律失常致心功能不全提供了依据。
心脏传导系统在新生儿出生时发育尚未完全，其成熟过程及功能变化是导致新生儿心律失常的解剖生理学基础[8]。完整的传导系统由窦房结和房室束联合发育形成，如房室结发育过程中出现异常或受损，先天性房室传导阻滞会因此而形成。新生儿期，房室结及房室束左侧表面发生局灶性变性及重吸收，可产生影响心动速度及传导速度的物质，引起异位心律的出现；而两侧房室结表面变性及重吸收的不对称性，可导致房室或房室结折返激动，表现为室上性心动过速。新生儿窦房结过渡细胞数量少且窦房结动脉细小、搏动弱，对起搏细胞滤过和调节作用差，导致窦房结起搏的频率不稳定。此外，胎儿期及新生儿期，房室间存在具有传导功能的特殊纤维(Ma-haim纤维)，生后Ma-haim纤维逐渐退化，若其持续存在，易导致传导异常，引起新生儿及小婴儿发生预激综合征[1]。
本研究中，房性期前收缩为最常见的类型，其次为室性期前收缩，两者共占总病例数的63.3%，均心功能正常，预后良好；与既往研究报道一致[6]。本组患儿发病的中位年龄为3 d，80.0%(72/90)患儿无典型临床表现，20.0%(18/90)有心外表现，与既往国内外报道一致[9,10]。
本研究显示单一感染及感染合并围生期缺氧窒息为新生儿心律失常的最常见影响因素。新生儿免疫功能不成熟，各脏器与内环境易受病原体等因素的影响，新生儿心肌与心脏传导系统处于发育阶段，宫内及生后发生的细菌或病毒感染，可造成中毒性或病毒性心肌炎[11]，导致心肌炎症和水肿，造成心脏电生理异常，从而导致心律失常发生[12]。围生期窒息缺氧可引起心肌缺氧损伤，影响心脏传导功能。
本研究通过随机森林模型，对新生儿心律失常合并心功能不全的影响因素重要性进行排序，结果表明，早产及孕母患自身免疫性疾病为最重要的危险因素。早产儿心脏结构和功能发育不成熟[13]，心脏的泵储备有限，加之早产儿动脉导管关闭常常延迟[14,15]，导致心肺负荷增加。且早产儿多为宫内起病，心律失常持续时间相对较长，持续心率的显著变化更易导致心输出量下降。因此，存在心律失常的早产儿需尽早识别心律失常的机制和血流动力学影响，密切监测心功能情况，积极对症治疗。
既往研究报道孕母患自身免疫性疾病导致的心律失常以传导阻滞为主[16]。母亲患系统性红斑狼疮伴有Ro/La抗体时，胎儿、新生儿先天性心脏传导阻滞发生率为1%~2%[17]。随着胎心监护及生后心电监护的普及，发现孕母患自身免疫性疾病的患儿出现房室传导阻滞的程度不同[18]，有的仅为Ⅰ度房室传导阻滞。本研究中2例Ⅰ度房室传导阻滞患儿母亲患自身免疫性疾病，其机制考虑与母源性免疫抗体损伤胎儿传导系统有关。既往仅少数个案报道母亲自身抗体阳性的患儿发生异位心动过速[19,20]。本研究中2例室上性心动过速患儿母亲患有自身免疫性疾病，且均合并心功能不全。考虑可能与之前该类母亲所产新生儿出现严重危及生命的Ⅲ度房室传导阻滞引起重视，相关研究较多有关。因此母亲患相关疾病的高危儿，围生期需密切监护胎心，及时发现心律失常并积极治疗，改善预后。
本研究中，心律失常合并心功能不全病例共7例，均为快速型心律失常。在快速型心律失常中，心律失常的持续时间对心功能影响最大，其次为心律失常发作时的最高心率。与成人及年长儿相比，胎儿和新生儿的心率更快，结构和功能不成熟，心脏的泵储备有限，对严重心律失常的耐受性更差。持续、显著的心率变化更容易导致心脏充盈受损和静脉充血，是导致胎儿水肿、早产和围生儿死亡的主要心脏原因[7]。对新生儿心律失常进行精确诊断与风险分层有利于减少发病率和病死率[21]。因此，尽早针对上述因素干预对改善心律失常预后具有积极意义。
本研究的不足之处为心律失常合并心功能不全的病例数较少，目前只是初步的研究结论，需要开展多中心临床研究，增大样本量，进一步分析影响新生儿心律失常导致心功能不全的因素，指导临床尽早干预，改善预后。综上，对早产儿、孕母合并自身免疫性疾病及快速型心律失常的患儿，应密切监测心功能，早期识别心律失常类型，合理治疗，尽早复律，并长期随访至关重要。
感谢李小梅教授对该论文结果分析部分的指导。
所有作者均声明不存在利益冲突
