患者女，37岁，因乏力、纳差半个月，黄疸、尿量减少3 d，于2019年8月17日收住我院肝病科。2019年7月初，患者为减肥开始服用奥利司他胶囊（奥利司他，120 mg、3次/d），此间未服用其他药物，间断出现轻度腹痛及脂肪泻，均可耐受。服药4周后，患者出现乏力、纳差、恶心。服药6周后出现巩膜、皮肤黄染及尿液发黄，尿量减少至500~800 ml/d。8月15日患者出现发热、肌肉酸痛，自觉为感冒，自行服用对乙酰氨基酚缓释片（650 mg/d，共2 d），次日体温恢复正常。8月17日就诊于当地医院，实验室检查示丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）12 371 U/L，天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）15 830 U/L，碱性磷酸酶（alkaline phosphatase, ALP）156 U/L，γ-谷氨酰转肽酶（gamma-glutamyl transferase，γ-GT）375 U/L，总胆红素（total bilirubin，TBil）54.5 μmol/L，尿素氮10.9 mmol/L，血清肌酐（serum creatinine，Scr）215 μmol/L，当日至我院就诊。患者既往体健，无肝病和肾病病史，无饮酒史，无食物和药物过敏史。

入院体检：体温36.2 ℃，呼吸20次/min，脉搏90次/min，血压120/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。身高156 cm，体重60 kg，体重指数24.7 kg/m²。神志清楚，精神状态差；皮肤、巩膜黄染，无肝掌及蜘蛛痣，皮肤黏膜无出血点；浅表淋巴结未扪及肿大；心、肺听诊无明显异常；腹软，无压痛及反跳痛；下肢无水肿；扑翼样震颤阴性。实验室检查：ALT 7 631 U/L，AST 6 295 U/L，ALP 183 U/L，γ-GT 374 U/L，TBil 46.0 μmol/L，尿素氮11.6 mmol/L，Scr 266 μmol/L，凝血酶原时间（prothrombin time，PT）19.6 s，国际化标准比值（international normalized ratio，INR）1.73。尿常规未见红细胞、白细胞及尿蛋白。甲、乙、丙、戊型肝炎病毒学标记物均为阴性，巨细胞病毒、EB病毒标记物均为阴性，自身免疫抗体均为阴性。腹部超声示肝回声增粗、双肾未见异常。入院诊断：急性药物性肝损伤，急性肾损伤。考虑与奥利司他有关，立即停用该药。入院当日，针对肝损伤给予复方甘草酸苷100 ml入5%葡萄糖注射液100 ml静脉滴注、1次/d，谷胱甘肽1.2 g入0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注、1次/d，多烯磷脂酰胆碱465 mg入5%葡萄糖注射液100 ml静脉滴注、1次/d等保肝、降酶、退黄治疗。针对肾损伤，给予0.9%氯化钠注射液500 ml静脉滴注、2次/d，林格氏液500 ml静脉滴注、2次/d，前列地尔10 μg入0.9%氯化钠注射液10 ml缓慢静脉滴注、1次/d等补液、扩容、改善肾脏灌注等治疗。入院第3天，患者不适症状逐渐改善，各项生化指标均明显好转，实验室检查示ALT 2 996 U/L，AST 308 U/L，TBil 26.5 μmol/L，尿素氮9.6 mmol/L，Scr 188 μmol/L，PT 10.7 s，INR 0.93。入院第4天，24 h尿量恢复至1 500~2 000 ml，此后各项生化指标均逐渐恢复。入院第10天，实验室检查示ALT 181 U/L，AST 25 U/L，ALP 104 U/L，γ-GT 172 U/L，TBil 9.8 μmol/L，尿素氮4.7 mmol/L，Scr 121 μmol/L，PT 10.4 s，INR 0.9。患者拒绝行肝脏及肾脏组织病理学活检。入院第11天，患者出院。出院医嘱口服复方甘草酸苷和还原性谷胱甘肽治疗。出院后3个月随访，患者肝、肾功能已完全恢复正常，1年后复查仍在参考值范围。

本例患者既往无慢性肝、肾基础疾病，服用奥利司他4周出现乏力、纳差，6周出现黄疸和尿量减少等症状；实验室检查及超声检查可排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、急慢性肾炎、肾病综合征等疾病；诊断为急性药物性肝损伤，急性肾损伤。停用奥利司他并给予对症治疗10 d后，患者病情逐渐缓解。采用诺氏不良反应因果关系评估量表^[1]评分为5分，患者的急性药物性肝损伤和急性肾损伤与奥利司他很可能有关。虽然对乙酰氨基酚也有导致肝、肾损伤的可能性，但患者在出现不适症状之后才服用该药，因此考虑本例患者的肝、肾损伤与使用奥利司他的关联性更强，但不除外对乙酰氨基酚在肝、肾损伤过程中的协同作用。

奥利司他是一种特异性胃肠道脂肪酶抑制剂，通过抑制脂肪分解、减少脂质吸收，达到减肥和控制体重的目的。奥利司他安全性较好，较少发生严重不良反应。主要的不良反应为胃肠道反应，表现为腹痛、油性大便、脂肪泻、胃肠排气增多和大便失禁^[2,3]。随膳食中脂肪成份的增加，上述不良反应发生率也会相应增高，低脂饮食可减少发生胃肠道不良反应的可能性。奥利司他总体不良反应较轻，用药者多可以耐受，无需停药。

奥利司他可能会导致肾脏损伤。Weir等^[4]报道，953例患者服用奥利司他12个月内，有18例（1.9%）出现了急性肾损伤。对奥利司他相关肾损伤患者的肾脏组织病理学活检发现，肾小管中出现草酸晶体沉积^[5,6,7]。目前认为奥利司他致肾损伤机制与其具有抑制脂肪分解、减少脂质吸收的作用有关，肠腔中过多的脂肪与钙结合，竞争性地抑制草酸与钙结合，过量的草酸被肠道吸收，导致肾脏草酸排泄增加。肾小管中草酸过饱和会在肾实质中沉积，进而导致急性肾损伤^[8]。奥利司他致急性肾损伤的患者多合并糖尿病、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病和慢性肾病等基础疾病^[4,5,6,7]。本例患者既往无上述慢性疾病，服用奥利司他4周后出现急性肾损伤，比较少见。

奥利司他是否导致肝损伤还存在争议。一项对1万余例患者的综合分析显示，服用奥利司他的患者较服用安慰剂者并未增加发生特异质性肝损伤的风险^[9]。另一项大规模自身对照病例系列研究也表明，使用奥利司他未增加患者肝损伤的发生率^[10]。但已有多例奥利司他导致肝损伤甚至肝衰竭的案例报道，所报道的患者均按照说明书规定规范用药，服药过程中出现转氨酶升高、黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病等症状，肝脏组织病理学检查提示存在大块或亚大块肝细胞坏死，需要接受肝移植治疗^[2,11,12]。

本例提示，奥利司他可能导致患者同时出现肝、肾损伤，可发生于既往无基础疾病者，建议服用该药时，定期检查用药者的肝、肾功能；一旦出现相关临床症状，需及时停药并给予积极治疗。