根据美国疾病控制和预防中心发布的外科手术部位感染预防指南原则进行判定：手术部位感染定义为术后30 d内发生在任何手术相关部位的感染，主要包括表浅和（或）深部切口手术部位感染、器官和（或）腔隙手术部位感染^{［3, 4］}。切口感染的诊断：切口有脓性分泌物且细菌培养阳性，或有红、肿、热、痛等感染表现；器官和（或）腔隙手术部位感染的诊断：腹腔引流管引流出脓性分泌物、腹腔穿刺抽出脓性分泌物并检测出致病菌，或腹部B超检查证实腹水或脓肿。

远端感染是一种远离任何手术视野的部位或器官感染，临床表现有发热、WBC增多、影像学检查发现或细菌培养结果阳性，主要有肺部感染、尿路感染、艰难梭状芽胞杆菌肠道感染和导管相关性血流感染^［1］。肺部感染的诊断：痰培养阳性或肺部听诊示呼吸音减低或湿啰音，胸部X线片或CT检查结果示肺部炎症浸润。尿路感染的诊断：有尿频、尿急、尿痛等症状，尿细菌培养阳性。艰难梭状芽胞杆菌肠道感染的诊断：出现中至重度腹泻或肠梗阻，并满足以下任何1项条件：（1）粪便检测艰难梭状芽胞杆菌毒素或产毒素艰难梭状芽胞杆菌结果阳性；（2）内镜下或组织病理学检查显示伪膜性肠炎^［5］。国内尚无关于肝切除术后艰难梭状芽胞杆菌肠道感染的报道。Shirai等^［1］发现艰难梭状芽胞杆菌结肠炎与使用抗菌药物相关。导管相关性血流感染的诊断：存在中心静脉导管或动脉导管并符合以下≥1个标准：置管后出现或加重全身急性炎性症状（如发热或器官功能障碍），无其他部位感染且可能无药物相关不良反应、静脉血栓栓塞等其他非感染因素；导管周围出现局部体征（蜂窝织炎、隧道感染、脓性分泌物或导管插入部位脓肿；血培养阳性，除血管导管外无其他感染源^［6］。

1.年龄。随着人均寿命的延长，接受肝切除术的老年患者越来越多，年龄增加与肝切除术后发生感染的风险增加相关，尤其年龄≥65岁，更易发生器官和（或）腔隙手术部位感染和败血症^［7］。另有研究结果显示：年龄>60岁的患者肝癌切除术后易发生肺部感染^［8］。

2.BMI。肥胖与肺部感染有关系，可能因为肥胖症患者的肺部收缩功能受限，大量堆积的脂肪组织可提高炎症介质表达水平，通过体循环将局部增加的炎症介质运送至肺部。肝切除术后肥胖症患者肺炎发生率是非肥胖症患者的2.14倍^［8］。Cauchy等^［9］在行腹腔镜肝大部分切除术（>3个肝段）的患者中发现BMI升高（>28 kg/m²）与术后胆漏风险增加显著相关，可导致术后感染性并发症，甚至多器官功能衰竭。

3.血糖水平。糖尿病患者的高血糖状态为细菌繁殖提供了条件，不仅是肝切除术后肺部感染的独立危险因素，还可导致切口感染、褥疮等并发症发生^{［10, 11］}。但也有研究结果显示：高血糖肝癌患者围手术期血糖控制良好，术后肺部感染的发生率仅为3.06%，说明血糖控制不佳可能是导致肺部感染率高的原因^［8］。Okabayashi等^［12］也认为：糖尿病并非肝切除术后感染的危险因素，术后血糖控制不良才是引起术后感染的重要因素。

4.吸烟。吸烟对组织微环境有短暂影响，但对炎症和修复细胞功能有长期影响，可导致伤口延迟愈合、肺部感染等并发症。即使戒烟后组织微环境可迅速恢复，但是炎症细胞功能在4周内才能恢复，且增殖反应仍受损^［13］。

5.肝功能状态。有研究结果显示：病毒性或酒精性慢性肝炎、肝硬化、低蛋白血症、低凝血酶原活动度等因素与肝切除术后切口手术部位感染有关^［14］。Moreno等^［2］的研究结果显示：手术部位感染更常见于术前低蛋白血症、血清胆红素和ALP水平升高的肝切除患者，低蛋白血症、血清胆红素升高（>1.0 mg/dL）是术后器官和（或）腔隙手术部位感染的独立预测因素。

6.术前营养状态。营养及免疫状态在恶性肿瘤患者的预后中发挥重要作用，预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）将淋巴细胞和Alb水平相结合而反映机体免疫和营养状况，与患者恶性肿瘤术后并发症和预后相关^［15］。Matsuda等^［15］发现以手术部位感染［表浅切口手术部位感染、器官和（或）腔隙形成脓肿］，血液感染和肺炎为表现的术后感染性并发症在低PNI组（14.9%）比高PNI组（3.5%）更常见，PNI<50提示肝内胆管细胞癌患者术后感染并发症风险较高，预后不佳。

大多数行肝大部分切除联合肝外胆管切除术的胆管癌患者术前需行胆汁内和（或）外引流以改善肝功能，同时可预防健侧胆道感染的发生。但术前胆汁外溢也可能造成胆管外的细菌定植感染，术中离断胆管及胆肠吻合时腹腔和手术切口更易被暴露的胆汁污染。有研究结果显示：术前行胆汁引流可使7.5%的患者胆汁中出现耐多药病原菌，其引起的术后感染性并发症［切口手术部位感染、器官和（或）腔隙手术部位感染和菌血症］发生率较高，约为10%^［16］。

1项动物模型随机实验研究结果显示：开腹肝切除术组可使机体IL-6和TNF明显升高，促进炎症反应形成，而腹腔镜肝切除术组免疫功能更易恢复，术后应激反应减弱，粘连形成明显减少^［17］。有研究结果显示：患者行腹腔镜肝切除术较开腹肝切除术后IL-6和TNF下降明显，免疫球蛋白（IgG、IgM）和补体C3、C4恢复快，提示腹腔镜肝切除术造成机体应激反应轻，免疫功能受抑制减少，术后更易恢复，有助于减少术后感染性并发症的发生^［18］。真实世界人类群体研究结果显示：行开腹肝切除术患者的术后感染发生率为11.6%，开腹肝切除术相关的切口手术部位感染和器官和（或）腔隙手术部位感染发生率分别为1.0%~12.8%和1.0%~11.0%，而与腹腔镜肝切除术相关的切口手术部位感染和器官和（或）腔隙手术部位感染的发生率为0~3.5%和1.0%~3.5%^{［19, 20］}。Shirai等^［1］的研究结果也显示：腹腔镜肝切除术较开腹肝切除术的术后器官和（或）腔隙手术部位感染（1.2%比7.8%）和远端感染（0.3%比5.1%）发生率均更低。

肝脏网状内皮系统、合成的补体及分泌性模式识别受体等参与机体免疫应答过程，因此，肝实质切除量越大，机体防御感染的屏障更易受破坏，术后感染率越高。有研究结果显示：肝切除范围的扩大和手术的复杂性增加了术后感染风险，常见的感染为器官和（或）腔隙手术部位感染（7.1%）、脓毒症（4.2%）、表浅切口手术部位感染（3.5%）和肺炎（3.3%）^［21］。另1项2 332例行开腹肝切除术和腹腔镜肝切除术患者的多中心研究结果显示：手术部位感染的总发生率为11.5%，肝段切除术手术部位感染为9.7%，肝左叶切除术手术部位感染为11.2%，肝右叶切除术手术部位感染为13.3%，肝三叶切除术手术部位感染为18.3%，不同肝体积切除手术的手术部位感染发生率比较，差异有统计学意义^［2］。

术中出血量过多（>1 000 mL），缺血和输血再灌注损伤对机体的免疫和呼吸系统都会造成损伤，使机体免疫力下降，出现全身炎症反应综合征，增加肺损害和肺部感染发生率^［8，22］。也有研究结果显示：失血及术中输血与肝切除术后切口和器官和（或）腔隙手术部位感染有关^{［14，19，23］}。

肝切除手术时间>300 min是术后发生感染性并发症的独立危险因素^［24］。较长的手术时间使患者暴露于感染高危环境的时间延长，增加术后肺部感染的风险^［8］。另有研究结果显示：手术时间>3 h，术后感染性并发症［手术部位感染、肺炎、败血症和（或）败血性休克］和死亡率显著增加，在8 h达到峰值^［21］。

胆漏诊断：术后第3天或之后引流液胆红素浓度≥血清胆红素浓度的3倍或胆汁聚积致胆汁性腹膜炎需要介入或手术干预^［25］。胆漏是术后器官和（或）腔隙手术部位感染的独立危险因素^［23］。有研究结果显示：肝切除术后胆漏的发生率达4.6%~9.8%，是腹腔感染、肝衰竭等严重并发症常见原因之一^［26］。Harimoto等^［27］的研究结果显示：高风险操作（显露肝门的肝中叶切除）肝癌、白蛋白-吲哚氰绿评估评分为等级3易造成肝切除术后胆漏。

腹腔器官的手术（如胃肠道、肝脏复杂手术、多次腹部手术）会使机体产生应激反应，肠黏膜屏障受损，肠道细菌发生易位，增加术后感染发生率。若术前口服益生菌可改善肠道菌群，防止细菌易位，从而降低术后感染发生率^［28］。

重视并及时调整患者术前心、肝、肺等重要器官功能，评估全身营养状态，及时改善营养不良、贫血与低蛋白血症，控制基础疾病，是减少术后感染性并发症的必要措施。对有无糖尿病患者均应实施围手术期的血糖控制管理，目标血糖水平应<200 mg/dL^［4］。在维持血糖正常的情况下，给予葡萄糖和胰岛素（GIK疗法）的血糖控制方案效果优于常规单纯使用胰岛素^［29］。对于肝癌吸烟患者，术前戒烟，加强呼吸锻炼，可降低术后肺部感染等感染性并发症，缩短住院时间。部分患者需要术前给予输注Alb、肠内营养辅助治疗改善营养状况。

术前及术后如何应用抗菌药物，目前意见尚不统一。1项RCT结果显示：肝切除术前单次使用头孢呋辛与0.9%氯化钠溶液比较，两者手术部位感染发生率比较，差异无统计学意义^［30］。但Okamura等^［31］的研究结果显示：基于术前引流胆汁培养的结果，预防性使用治疗剂量抗菌药物可降低合并胆道重建的肝切除患者术后手术部位感染的发生率。笔者团队通常在手术前30 min（麻醉诱导时）给予常规治疗剂量的二代头孢菌素（头孢呋辛）或莫西沙星1次，手术时间>3 h或出血量>1 500 mL，术中追加1次同剂量，这与目前肝切除术前使用抗菌药物的共识基本一致^［32］。术后出现腹腔感染但致病菌尚未明确者，常先使用针对革兰氏阴性菌的三代头孢菌素（头孢哌酮、头孢曲松）或碳青霉烯类抗菌药物（亚胺培南、美罗培南），获得细菌培养和药物敏感性试验结果后，改用敏感抗菌药物。Sugawara等^［16］的研究结果也显示：术后应用敏感抗菌药物的价值，中位时间4 d，但还是发现62例（占10.0%）肝大部分切除联合肝外胆管切除患者出现多药耐药病原体，尤其是耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）及产ESBLs菌株，这提示术中快速重建胆道、大量0.9%氯化钠溶液冲洗腹腔，并在充分腹腔引流的基础上根据药物敏感性试验结果予特定抗菌药物治疗对控制全身炎症十分重要。关于激素的使用国内外报道有限，Bressan等^［33］对大范围肝切除（≥3个肝段）患者术前给予单剂量500 mg甲泼尼龙治疗，可显著减少术后血清胆红素水平和凝血酶原时间国际标准化比率，降低整体术后并发症发生率，降低手术部位感染发生率。笔者常在行大范围肝切除或联合胆肠吻合的患者术后连续3 d内，第1、2、3天分别给予地塞米松10、5、5 mg静脉治疗，一方面提升机体应激水平，另一方面减轻吻合口炎症反应，减少术后腹腔感染。

对于气管插管全身麻醉的肺功能正常患者，应在手术期间和术后拔管后立即增加吸氧分数，可预防术后手术部位感染^［4］。针对行腹腔镜肝切除术患者，通过调整术中补液的速度及使用血管活性药物，采取控制性低中心静脉压，将中心静脉压控制在0~5 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），并维持动脉收缩压>90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），可减少肝实质离断过程中肝静脉筛孔的渗血及肝静脉破损处出血^［34］。笔者团队在施行肝切除术过程中，要求标本切除前液体入量尽力控制≤100 mL/h内，标本切除后适当加快补液速度，但仍要求液体入量控制在≤200 mL/h。术后返回病房后，患者当天补液量常按照30 mL/kg体质量计算，其中需要注意补充适当胶体溶液，并根据患者循环情况及尿量酌情调整。术中通过免疫调节如使用类固醇激素降低术中乳酸水平峰值（正常肝<44.0 mg/dL，肝硬化或慢性肝炎<29.0 mg/dL），可预防术后感染性并发症^［35］。

随着术前三维重建，4K、3D、荧光腹腔镜及手术机器人等设备的出现，肝胆外科医师术中能够更加精细地解剖肝组织及血管，使微创入路肝切除逐渐成为肝脏外科手术的主流。目前，肝脏的肝段、亚肝段、半肝或者肝叶切除都可以通过微创入路实现^{［36, 37, 38, 39］}。为减少对非目标肝段的缺血-再灌注损伤，多数外科医师选择解剖性肝切除，并多采用区域血流阻断法。笔者团队的体会是熟练术者操作下的微创入路解剖性肝切除可降低损伤出血风险，减少术中出血及其引发的贫血、输血、积血等造成手术部位感染风险。与开腹肝切除术比较，腹腔镜肝切除术不仅减轻术后疼痛感，使患者尽早下床活动，还可降低胆漏发生率，有助于减少肺部感染及手术部位感染发生率。

笔者认为：手术相关的胆漏重在预防，一是要严格遵循解剖性肝切除的理念，保留的肝实质要有完整流入和流出管道系统，术前三维重建精准规划，应用术中超声和荧光实时影像学导航落实术前规划有利于实现上述要求；二是术中解剖精细操作，Glisson蒂解剖的过程要尽量沿Laennec膜进行，围肝门部位的细小分支通常也需要夹闭或者结扎^{［36，38，40, 41］}。术中早期发现并及时针对性处理是预防术后胆漏的重要方法。肝切除术时，肝断面的胆管尽量避免用单极能量器械处理凝闭，避免引起胆道损伤，建议采用缝线结扎牢固或Hem-o-lok夹闭，处理后再反复用干净的纱布贴敷肝创面，观察纱布是否有黄染，如发现黄染应予4-0或5-0 Prolene线缝合，处理完创面可用生物蛋白胶覆盖肝断面。此外，笔者团队经验：使用射频能量设备处理肝脏断面可有效凝闭较小的胆管断端，预防术后胆漏的发生。联合肝外胆管切除时，外科医师普遍认为胆肠吻合口漏主要与吻合口的张力、血运及吻合技术有关。笔者认为：术中需尽量锐性离断肝总管，避免胆管裸化过于严重尤其是管壁菲薄的情况，保持无张力吻合的同时尤其注意胆管后壁吻合牢固是操作重点。此外，采用不同材质的缝线对于牵引张力和打结都有不同要求。术后发生轻微胆漏，只要保持引流通畅，无需特殊处理，通常可自愈。严重胆漏若引流通畅，采取改变患者体位、禁食、抗菌药物治疗、胃肠减压、抑制消化酶分泌及营养支持，经上述积极非手术治疗1～2周多可治愈。对于上述治疗无明显改善的胆漏，经内镜鼻胆管引流甚至放置胆道支架减压有时可有明显效果，极少数情况经上述治疗均无效的胆漏需果断行二次手术治疗。

关于腹腔引流管的放置与否仍存在争议。一般认为肝切除术中肝断面处理复杂，术后易发生出血、胆漏等并发症，放置引流管能及早清除肝断面残留胆汁和积血、减少细菌定植的作用，有助于减少手术部位感染，是肝切除术的常规处理手段^［42］。然而有观点认为：腹腔引流管与慢性肝病患者肝切除术后并发症相关，因其增加了脓毒血症、腹腔感染、伤口并发症的风险^［43］。相关Meta分析结果显示：与放置腹腔引流管比较，不放置腹腔引流管组患者的死亡、腹腔感染、腹腔积液、胆漏、伤口感染、肺部感染与再次手术等不良事件发生率比较，差异均无统计学意义^［44］。笔者团队多采取解剖性肝切除（开腹或腹腔镜），认为出血、胆漏等并发症与术者对肝脏解剖的认识和手术操作水平密切相关，做到术中精细解剖，保证正确的解剖学平面离断肝脏实质，可靠处理肝脏断面管道结构断端，可有效避免出血和胆漏的发生，从而为不放置腹腔引流管创造条件。但是需要注意的是，超声检查及放射介入治疗团队的配合是常规不放置腹腔引流管的必要条件。

在腹腔引流管的拔除时机上，Shirata等^［45］的研究结果显示：肝癌肝切除术后放置引流管>4 d可增加引流管逆行感染率。国内学者认为引流管留置时间>7 d是肝癌切除术后感染的独立危险因素^［10］。笔者认为：引流管的放置在某种程度上能对手术部位并发症的存在发挥预警作用，因此，对于术后无活动性出血证据及胆漏的患者，通常建议留置时间≤2 d。

术后早期进行肠内营养可营养胃肠道黏膜细胞，恢复黏膜屏障，减少肠道菌群易位^{［46, 47, 48］}。术后尽早拔除尿管及中心静脉置管，可避免尿路感染、导管相关性血流感染。使用镇痛泵可有效减轻疼痛，避免患者因疼痛拒绝深呼吸、咳嗽、咳痰等活动造成的痰液淤积致细菌繁殖，降低肺部感染风险。术后因胸腔积液导致发热或呼吸困难者需积极在超声检查引导下行胸腔穿刺抽液或置管引流。术后出现腹水或膈下脓肿无腹腔引流或引流不畅时需经超声或放射影像检查引导腹腔穿刺引流并行引流液培养，根据药物敏感性试验结果使用抗菌药物。Sugawara等^［16］对于合并肝外胆管切除的大范围肝切除常规在术后1、4、7 d取腹腔引流液培养以便及时发现潜在感染，若患者体温>38.5℃及时行血培养。Sadamori等^［49］在再次肝切除术后器官和（或）腔隙手术部位感染中发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，提出对于接受再次肝切除术的患者需改进耐甲氧西林金黄色葡萄球菌干预方案，应考虑预防性静脉注射万古霉素，可降低术后器官和（或）腔隙手术部位感染发生率。