心血管疾病是目前我国居民死亡的首位病因，而高血压是心血管疾病最主要的危险因素，管理好高血压患者是遏制我国心血管疾病流行的核心策略之一。该文基于家庭医生签约服务的社区高血压管理实践，就《高血压基层诊疗指南（2019年）》应用现状和存在问题进行了总结与探讨，旨在为基层医疗机构有效管理高血压患者提供参考。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
高血压是目前全球心血管疾病最主要的危险因素，调查显示我国18岁及以上人群中有高血压患者2.45亿，且高血压患病率总体仍呈上升趋势，包括卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏病在内的高血压严重并发症的致残和致死率较高，高血压为我国社会和家庭带来了沉重的疾病和经济负担［1］。因而，高血压规范、有效的管理显得尤为重要，国内外经验表明社区管理是控制高血压最有效的方法。自家庭医生签约服务开展以来，以家庭医生为核心的社区卫生服务机构成为高血压防治的重要力量。近年来，随着高血压基层诊疗规范化及标准化的深入以及家庭医生签约服务的推进，高血压社区管理水平不断提升。但实践中尚存在亟待解决的问题，笔者对此进行了思考与总结，期待能对基层医疗机构的高血压防治有所启发。
要有效遏制高血压给社会和家庭带来的沉重负担，一方面需采用全人群防控策略，降低人群高血压发生率，另一方面需采取高效、适用的慢性病管理模式，有效管理社区中现有的高血压患者。社区是慢性病防治的基石，加强对社区慢性病患者的健康教育和技能指导，对其进行有效的综合干预和规范化管理是控制高血压等慢性病的关键。以高血压、糖尿病为代表的慢性病患者的健康管理已被纳入国家基本公共卫生服务项目，由社区卫生服务机构（包括中心、分中心、服务站、村卫生室等）负责具体实施，而高血压的社区管理主要涉及其的筛查、随访、评估和分类干预，模式主要包括综合防治、分级管理、自我管理［2］和群组干预管理［3］等。
基层医疗机构是高血压防治的重要组成部分，基层医疗机构的高血压诊疗水平直接决定着我国高血压防控的水平，而《高血压基层诊疗指南（2019年）》［4］（以下简称《指南》）的制定对基层高血压诊疗的指导意义重大，为基层高血压精准管理提供了参考，有助于进一步规范基层高血压管理。
随着社会经济的发展及医疗卫生体制改革的深化，以健康管理为工作重心的基层医疗卫生服务体系越来越受到重视。作为健康“守门人”的家庭医生，更是基层医疗卫生服务的核心力量。由于社区高血压患者体量巨大，以家庭医生为主体的全人群全周期健康管理服务更适合于高血压的长期管理［5］，家庭医生签约服务已成为夯实医疗健康服务网底的重要举措。
《指南》的制订体现了国家医疗体制改革“保基本、强基层、建机制”的原则，立足基层，结合实际，强调对于基层临床实践的指导性和实用价值。在《指南》临床实践的过程中，笔者对以下几点印象深刻。
1.细化高血压急症的基层处理：高血压急症是指在某些诱因作用下，高血压患者血压突然和显著升高，一般超过180/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征。对于高血压急症患者，必须予以快速、准确、有效的救治，确保在黄金救治时间内保障患者生命安全。基层医疗卫生服务机构和全科医师直接面对社区居民，在高血压急症的处理中作用非常重要。
《指南》对一线全科医师具有重大的指导价值，结合基层医疗机构的特点给出了高血压急症和亚急症处理的具体措施，特别强调了尽量避免口服短效降压药物，尤其不可舌下含服短效药物（如硝苯地平），应采用静脉给药来进行紧急处理；应开通静脉通路、持续监测血压等生命体征，待病情初步控制后及时评估和转诊。《指南》对高血压急症可能出现的各种情况均给出了可操作的详实的建议。
2.难治性高血压的防治指导：难治性高血压是指在改善生活方式基础上合理应用3种降压药物（其中包括一种噻嗪类利尿剂）且达到最大耐受剂量，治疗至少4周后诊室和诊室外（包括动态血压监测或家庭血压监测）血压值仍不达标，或至少需4种降压药物才能使血压达标的高血压。难治性高血压是社区诊疗随访中较为棘手的问题，也是社区高血压转诊的指征之一。《指南》结合基层实际情况，详细阐述了难治性高血压的病因及其处理原则，使得基层医师在诊疗过程中有据可依，提升了高血压的诊疗水平。
3.突出疾病管理与防治相结合：我们不仅要关注高血压的治疗效果，更要高度重视高血压的社区预防和管理。《指南》强调对于高血压应防治结合，并按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求，详细阐述了如何进行高血压管理，重点介绍了全科医疗健康档案的建立、随访评估及健康教育，这是全科医师的服务优势，凸显了从疾病诊疗到疾病管理的实质性转变。
SOAP［S为“Subjective”（主观资料），O为“Objective”（客观资料），A为“Assessment”（评估），P为“Plan”（计划）］是全科医疗健康档案的核心内容，在记录时广泛采用以问题为导向的描述方式，这是其首次出现在基层诊疗指南中。SOAP的应用可充分反映未分化疾病和慢性病的进展情况，能够全面反映患者生理、心理、行为和社会方面的情况，SOAP不仅是一种病历记录的格式，更是一种全科思维模式，也是该《指南》中最能体现基层慢性病防治特点的内容，有利于全科医师开展全过程、综合的、连续的健康管理服务，对高血压的群防群治、长期防治意义深远。
近年来我国高血压的知晓率、治疗率和控制率均明显提高［6］，但与发达国家相比，我国高血压的“三率”仍处于较低水平，基层高血压防治工作仍有很大提升空间。在《指南》的指导下，基层高血压的管理取得了长足进步，但尚需进一步精准、优化。结合社区家庭医生签约服务现状，笔者对高血压社区管理的一些建议如下。
《指南》引入了SOAP以规范健康档案的建立，突出了基层特点，其中之一即是以人为中心的整体健康照护。全科医师在诊疗管理工作中，除了要确认和处理现患问题，还要综合评估，做好连续性问题的管理，同时要为患者及其家属提供疾病预防和健康促进的建议。在全面了解患者健康信念的基础上，改善其就医遵医行为，以更好地维护和改善患者健康。大多数高血压患者会合并其他心血管危险因素、靶器官损害和临床合并症，血压升高仅仅是表现之一，这是目前较为流行的泛血管医学概念。2002年，Lanzer和Topol［7］首次提出了“泛血管疾病”的概念。2015年，国内第一个泛血管医学研究院在复旦大学建立。2019年5月《中国泛血管疾病防治蓝皮书2018》发布，详细阐述了心、脑、外周血管疾病有着相同的发病机制——动脉粥样硬化，虽表象或影响的功能不同，但他们的病因、机制和干预手段相通。而从慢性病管理角度来看，对高血压、心脑血管、外周血管等风险的三级预防，收益也是共通的。通过优化现有疾病干预策略，可实现血管性疾病的全程管理，提高患者生存率和生活质量。因此对于高血压这类需要连续性管理的慢性病的防治应该是全方位、综合性的，也只有基层医疗机构才能实现持续、有效、精准的全面管理。
全科医学是以人为中心、横向发展的综合性临床医学学科，其更关注的是“人”，特别是对于未分化疾病和多系统疾病的患者。整体医学观是全科医学的灵魂，包括了医学的整体观、患者的整体观、健康的整体观、健康问题的整体观、医学服务的整体观以及卫生服务的整体观。在全科医疗服务过程中，家庭医生通常会将单一的疾病放到个人的整体中进行分析，将以疾病为中心的观念调整为以人为中心，确保整体把握患者情况，既减少疏漏，又不至于“头痛医头、脚痛医脚”。
高血压的发生与众多危险因素相关，同时高血压本身也是心血管疾病的危险因素之一。《中国心血管健康与疾病报告2021》［6］强调一级预防的理念，应面向全人群，提供全生命周期、全方位的血压健康管理服务指导。《健康中国行动（2019—2030年）》强调每个人都是自己健康的第一责任人，倡导全生命周期的心血管健康管理，应提高居民高血压患病风险意识，从源头上预防心血管疾病的发生。
随着循证医学证据的积累、相关临床诊疗指南的发布，对于高血压患者的管理已经形成了详实、规范的流程。然而，家庭医生的职责远不止于此，对于高血压的预防应予以足够重视，注重关口前移，指导社区居民进行心血管疾病危险因素预防。
我国居民高血压的常见易患因素包括血压正常高值、超重和肥胖、酗酒、高盐饮食等。我国居民血压正常高值粗检出率为39.1%，估计全国血压正常高值人数达4.35亿［1］，此类人群心血管疾病风险是血压<130/80 mmHg人群的3.01倍［8］，因而对于血压正常高值人群要加大防控力度。在家庭医生签约服务过程中，除了高血压现患人群，应着重关注此类易患人群，尽早对其进行干预，以延缓甚至阻止高血压的发生。其中，生活方式干预贯穿于家庭医生签约服务。2020年以来，上海发布了新一轮社区卫生服务机构功能建设标准，着力打造社区卫生服务中心“健康管理、康复、护理”三大中心。以慢性病健康管理支持中心为平台，通过标准化流程对签约人群持续进行筛查和总体风险评估［9］，动态发现易患和高危人群，并将其纳入随访管理。同时依托康复中心建设，对已明确诊断高血压及伴有并发症的患者提供相应的康复治疗。将康复医师纳入家庭医生团队，以提供专业指导，如开具运动处方等，进一步推进社区康复和居家康复。另外，对于高龄、行动不便的患者，可根据需求提供居家护理服务，可有效预防和延缓器官功能的退化和并发症，全方位提高患者的生活质量。
1.强调家庭和社区共同管理：家庭医生实行“1+1+1”的签约服务，签约对象为居民个体，诊疗过程多与个体产生关系，疾病管理亦建立在患病个体基础上。然而人的社会属性决定了对签约对象的服务不能仅局限于个体层面。在服务过程中，应强调将个体融入家庭和社会的范畴，将个体与家庭的主要健康状况和影响因素有机融合，积极推行以家庭为单位的健康评估和健康管理理念，开展以家庭为单位的健康干预和照顾，这有助于家庭医生全面掌握辖区人群的主要健康问题及潜在影响因素，为在社区内开展全人群健康管理及针对性分类分层健康管理提供参考。
具体而言，在做好高血压患者个体疾病管理的同时应综合评估其家庭功能与家庭支持，优化家庭健康生活方式，如高钠饮食的调整需要家庭烹饪成员的配合，规律服药、戒烟限酒的执行需要家庭成员的支持和监督。同时，有研究显示同伴教育有助于加深高血压患者对疾病的认知、改善其管理效果［10, 11］。可考虑在实践中，由家庭医生整合社区资源，鼓励高血压患者参与社区群组活动，从而提升社区卫生服务整体利用率，改善疾病管理效果。
2.强调心理社会因素的管理：全科医学是以生物-心理-社会医学模式为诊治理论基础的医学，全科医师进行疾病诊疗防控时不能忽视患者的心理因素。高血压是一种典型的心身疾病，高血压患者常合并精神障碍，如焦虑、抑郁等［12］，尤其是老年患者。全科医师需要掌握常见的心身医学知识，将常见的精神障碍筛查量表纳入患者健康档案的SOAP体系中，以提升心身疾病的识别和治疗能力，管理好患者的心理因素，从而进一步提高高血压的治疗率和控制率，最终减少心血管事件的发生。
研究显示我国高血压的治疗率和控制率较低与患者的心理因素有关。其一，高血压与精神紧张密切相关，长期的精神紧张是导致血压升高的重要因素，研究显示紧张生活易导致焦虑，引发的情绪反应可能会干扰中枢神经系统对血压的调节，可能引发高血压，但这一点容易被忽视［13］。其二，高血压治疗率较低，这与很多高血压患者对疾病的危害性认识不足，同时对降压药物的不良反应过度担心有关。特别是年轻患者会担心降压药物的依赖性，导致其治疗依从性差。另外值得关注的是，心理因素也是难治性高血压的常见原因之一［14］，心理因素不仅影响患者治疗的依从性，还影响其预后。较多研究显示，焦虑、抑郁可增加高血压患者心血管事件的风险，如心律失常、冠状动脉痉挛、心绞痛甚至心肌梗死［15, 16, 17, 18］。
在临床实践中，常发现有的患者不愿意袒露自己的心理问题或对此认识不足。全科医师在诊疗服务过程中要与患者充分沟通，要具备敏锐的观察力和共情能力，取得患者及其家属的信任，对患者的心理问题进行疏导，必要时转诊至专科医疗机构，实现高血压患者心身综合管理。
总之，高血压的防治仍然是我国慢性病管理的重要组成部分，我们应充分认识到高血压社区管理的重要性。在社区卫生服务机构，依托家庭医生签约服务，践行《指南》，对特殊情况下的血压管理有了充分的认识，进一步明确了整体健康观念，强调了高血压三级预防和深入管理，我国高血压的社区管理已初取成效。但同时我们也认识到，高血压的社区管理仍然存在一些问题，需要不断创新和完善。社区作为高血压防控的“主战场”，全科医师作为血压管理的指导者和执行者任重而道远。未来，在加强基层医疗机构基础建设的同时，应借助信息化、智能化和“互联网+”等新技术，使高血压社区管理更加便捷、高效。要加强高血压基层管理适宜技术的开发与推广，更加关注心理社会因素，以整体观推动“健康融入万策”的理念，实现全人群分层分类连续、综合、高效的基层高血压健康管理，真正发挥家庭医生健康“守门人”的作用。
朱兰, 徐佳玙. 基于家庭医生签约服务的高血压社区管理：对高血压基层诊疗指南临床实践的一些思考[J]. 中华全科医师杂志, 2023, 22(3): 245-249. DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20230105-00010.
所有作者声明不存在利益冲突
