胆道闭锁是一种发生于婴儿期的严重肝胆疾病，表现肝内外胆管发生进行性炎症性纤维化闭锁，引起梗阻性黄疸和进行性肝纤维化，如不治疗最终将导致肝硬化、终末期肝病并死亡^[1,2,3]。本病采取序贯性治疗原则，先行肝门肠吻合术(Kasai手术)，如Kasai手术胆汁引流失败或术后出现其他肝移植指征，或因延迟诊断已出现严重肝硬化患儿，行肝移植手术^[4,5,6,7]。近年来国内儿科医生对胆道闭锁疾病的认识逐渐普及、加深，粪便比色卡也逐步推广应用，胆道闭锁的诊治意识不断提升^[8,9,10]。国内儿童肝移植手术量逐年增加，肝移植效果与预后不断提升，为胆道闭锁疾病治疗提供最终保障^{[11,12,13,14,15]}。在这一背景下，本中心基于病案首页信息，对国内多个儿童专科医院住院胆道闭锁患儿的诊疗现况进行了调查，了解目前国内住院胆道闭锁患儿的基本信息及近年来治疗方式选择的变化趋势。

本组横断面调查病例男女比例约为1∶1.14，女性患儿略多于男性，这与许多报道一致^{[17,18,19,20,21]}。但这仅大致代表住院患儿的性别比例，不易据此推测胆道闭锁疾病真实的性别比例。患儿的入院年龄可以间接反映胆道闭锁疾病疑诊的年龄和入院后手术年龄，但据此估计手术年龄存在一定误差。本组病例中位入院年龄为55 d，反映近年国内胆道闭锁的主要诊治年龄分布在2月龄左右。本院普外科经验显示，2016年至2019年186例胆道闭锁患儿的术时年龄稳定于65 d左右(单中心单组未发表数据)，与上述中位入院年龄55 d相符合。

胆道闭锁是发生于新生儿的严重肝胆疾病，造成的疾病负担较大。实际由胆道闭锁带来的疾病负担还应考疾病后期长期监测随访、药物治疗及并发症治疗(本研究1.2%患儿出现术后非计划再手术治疗肠道并发症)、可能的肝移植及后续治疗、监护人误工及交通等负担，远远超过疾病首次住院费用。考虑胆道闭锁的发病率为1/15 000~1/8 000活产儿^[2,3,20]，因此实际疾病负担巨大。Liu等^[22]在越南的研究显示胆道闭锁确实带来巨大疾病负担。

本研究患儿治疗方式分为三类，即Kasai手术(57.3%)、探查手术(18.0%)和无手术治疗(24.6%)。手术治疗是胆道闭锁患儿的唯一治疗方式，如果不接受手术治疗，将发生肝纤维化、肝硬化，最终进展为终末期肝病，患儿将于1~2岁死亡^[1,2,3]。胆道闭锁的首选治疗方式是Kasai手术，在延迟诊断肝硬化严重、Kasai手术胆汁引流失败或术后出现肝移植指征情况下，再行挽救性肝移植手术治疗；即"先Kasai，后移植"的序贯性治疗方案，这一方案在《胆道闭锁诊断及治疗指南(2018版)》^[7]中获得推荐。近年来随着肝移植技术以及免疫抑制治疗的进步，肝移植效果逐步提升，是否应该直接进行肝移植存在一些争议^[23]。但是有证据表明Kasai手术对后续移植并无不良影响^{[14,24,25,26]}，建议直接行肝移植手术的证据存在瑕疵^[27]，目前仍然认为应该执行"先Kasai，后移植"的序贯性治疗方案。这一方案的优点包括：①成功的Kasai手术可使患儿延长自肝生存时间甚至获得长期自肝生存，改善生长发育，增加体重和血管直径，可降低肝移植手术风险和手术难度^[12,13,27]。②移植后需终身进行免疫抑制治疗，存在免疫抑制治疗相关的毒性作用和并发症，延迟终身免疫抑制治疗具有较大意义^[28,29]。③胆道闭锁婴儿尚未进行大部分疫苗的接种，移植后的长期免疫抑制状态将不能接种绝大部分减毒疫苗，因此Kasai手术将给予患儿完成免疫接种的时间窗，具有重大意义^[30]。④给胆道闭锁患儿移植前准备时间，包括供体状态或肝源、受体状态、伦理和经济方面等，尽量避免患儿在终末期肝病危重状态下紧急接受肝移植^[4,5]。

不同入院年龄段患儿选择Kasai手术的比例上存在差异。入院年龄为21~100 d的患儿是接受Kasai手术的主要年龄段分布，选择Kasai手术的比例(60.8%)最高，高于0~20 d(37.9%)以及≥101 d(27.9%)患儿。分析可能原因，胆道闭锁患儿生后状态与正常新生儿无明显差异^[1]，随后短时间内患儿除黄疸、陶土便等情况，与一般新生儿差异不大，甚至部分患儿生后早期无明显陶土便或偶有黄色便，家长对于胆道闭锁的疾病诊断和危害认知不足，对于新生儿高胆红素血症和梗阻性黄疸疾病区分认知不足，对于新生儿期行Kasai手术的接受度更低，有部分家长选择非Kasai手术而观望等待，有部分家长顾虑疾病预后选择放弃Kasai手术治疗。年龄超过100 d的患儿往往是延迟诊断的患儿，胆道闭锁已经进展，往往存在较严重肝硬化甚至肝硬化失代偿表现，有些患儿已经不适宜行Kasai手术^[5]，部分家长考虑直接进行肝移植手术，部分家长考虑预后情况选择放弃治疗。

令人欣慰的是近年来Kasai手术的比例逐年提升，本研究患儿Kasai手术比例由2016年的45.2%逐步上升至2019年的72.3%。这是国内胆道闭锁诊治水平的巨大提升。Kasai手术比例的升高，得益于以下几个方面。首先，这与国内儿内科、儿外科医生和患儿家长对胆道闭锁诊治认识的提升有关；近年来国内针对胆道闭锁诊治工作大规模开展、普及，如粪便比色卡筛查的开展(北京、上海、天津、深圳等)^[8,9,10,31]、学术会议讲座的举办^[32]，儿外科医生和肝移植医生义诊活动的开展，多中心胆道闭锁研究的开展^[33]，使更多的医生和家长提升的胆道闭锁的诊断意识和Kasai手术的接受度。其次，这与Kasai手术和肝移植手术的广泛开展以及手术效果提升有关；国内胆道闭锁Kasai手术后自肝生存率已经可达到国际先进的水平^[34]，手术操作技术不断改进、提升，精准Kasai手术操作理念得到推广^[7,35]，Kasai手术规范化工作也逐步进行^[36]；国内儿童肝移植手术例数逐年增多，开展越来越广泛，随着肝移植技术和免疫抑制治疗的进步，肝移植后的生存率和生存质量良好^[11,13,14]；儿童活体肝移植较其他肝移植手术类型具有等待时间、手术效果上的优势，不受制于供肝公共分配系统^[37]；中国经济的发展和越来越多的慈善基金会对胆道闭锁患儿的捐助，也使得费用不再是限制肝移植的主要因素^[11]；这些为胆道闭锁患儿提供了有力的最终保障，医生及患儿家长对胆道闭锁治疗的信心获得增强。

目前国内已经发表了胆道闭锁和肝移植诊疗相关的指南、专家共识、技术规范等^[7,38,39,40]，国内和国际上胆道闭锁相关研究开展越来越多，胆道闭锁领域正在蓬勃发展。随着胆道闭锁临床和基础研究的不断深入开展，期待不久的将来出现胆道闭锁疾病诊治上的突破。

本研究存在一些局限性。本研究是基于病案首页开展的多中心横断面调查，研究对象是住院的胆道闭锁患儿，并不能代表整个胆道闭锁患儿群体，有相当比例患儿在门诊即放弃Kasai手术治疗而未入院，甚至有部分患儿未就医，所以研究结果不能代表胆道闭锁患儿群体的诊疗状况。无手术组患儿由于未能获得术中造影、病理和手术探查结果，故诊断上可能存在一定不准确性，这部分患儿仅仅是基于临床表现作出的诊断，非金标准诊断；考虑这种存在诊断假阳性情况，在真正胆道闭锁患儿群体中，Kasai手术的实际比例应更高，但基于本研究数据无法获得准确结果。福棠儿童医学发展研究中心的23家成员单位不能完全代表国内全部诊疗中心情况，本研究不是从国内全部诊疗中心随机抽样进行调查。上述不足之处可影响本研究结论的外推性，但本研究样本量较大，样本分布地域广泛，可在一定程度上代表国内诊疗现状。

综上所述，2016年至2019年国内约42.7%胆道闭锁住院患儿放弃Kasai手术治疗，入院年龄为21~100 d的患儿选择Kasai手术的比例高于其他入院年龄段患儿，近年来选择Kasai手术的患儿比例逐渐提高。