探讨经导管主动脉瓣置换术（TAVR）对重度主动脉瓣狭窄的疗效与安全性。
回顾性分析2016年9月至2022年9月在新疆维吾尔自治区人民医院行TAVR的重度主动脉瓣狭窄患者临床资料。比较患者手术前后跨瓣压差、瓣口面积、活动耐力，并观察术后并发症及30 d~6年的随访结果。
共纳入76例患者，男50例，女26例，年龄（71.3±7.6）岁。风湿性瓣膜病16例，老年退化病变60例；二叶瓣46例，三叶瓣30例。手术成功率为96.1%（73/76）。与术前相比，术后患者主动脉瓣平均跨瓣压差下降［（8.5±2.8）mmHg比（68.5±19.2）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），P<0.001］，瓣口面积增加［（1.91±0.31）cm2比（0.65±0.21）cm2，P<0.001］，6 min步行试验距离增加［（430±13）m比（201±28）m，P<0.001］。术后腹膜后血肿1例，股动脉缝合后狭窄球囊扩张并术后穿刺处感染1例，股动脉外科切开1例，瓣中瓣2例，瓣周漏5例（4例轻度，1例中度）；术中急性左主干闭塞1例，术中发生心室破裂转外科手术并死亡1例，迟发性冠状动脉闭塞并死亡1例，上述3例均为手术失败。术后Ⅲ度房室传导阻滞起搏器植入5例，肺栓塞1例，一过性右侧肢体无力1例，消化道出血1例，尿道出血1例。术后随访时间（1.0±0.1）年（30 d~6年），死亡2例，其中1例患者在家中猝死，死因不详；1例患者术后8个月死于急性心力衰竭；慢性心力衰竭反复发作6例；其余患者生活质量明显改善。
TAVR对重度主动脉瓣狭窄患者有较好的疗效与安全性。
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主动脉瓣狭窄是老年人群中常见的心脏瓣膜病。在西方发达国家中，该病的发病率仅次于冠心病和高血压［1］。患者一旦出现症状，若不进行手术治疗，病死率很高，1年和5年生存率分别为60%和32%［2］。长期以来，主动脉瓣置换术是主动脉瓣狭窄公认的治疗金标准［3］。然而，近30%的老年患者因高龄、心功能差或合并症等原因不适合行开胸手术［4］。经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是治疗主动脉瓣狭窄的新技术，国外一系列研究证实，TAVR可改善症状，提高患者生存率［5, 6, 7, 8］。新疆维吾尔自治区人民医院自2016年9月起开展TAVR，截至2022年9月，已经完成76例TAVR，现进行分析和总结。
病例系列研究。回顾性分析新疆维吾尔自治区人民医院2016年9月至2022年9月行TAVR的76例患者资料。纳入标准：（1）症状性重度主动脉瓣狭窄，有效瓣口面积≤1.0 cm2，平均跨瓣压差≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均跨瓣血流速度≥4 m/s；（2）美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级≥Ⅱ级；（3）术前进行多排螺旋CT血管成像评估患者的血管入路及主动脉根部解剖情况，作为血管入路评估及瓣膜型号选择的主要依据。排除标准：（1）冠状动脉（冠脉）CT血管造影（CT angiography，CTA）显示主动脉根部内径>40 mm；（2）预期寿命<12个月；（3）未处理的严重冠脉狭窄；（4）合并梗阻性肥厚型心肌病；（5）常规心导管手术禁忌，如急性感染、心脏内血栓等。患者入选由内外科医师团队共同评估，同时所有入选患者均需优化药物治疗，积极改善心功能，完善超声心动图、CT等检查，签署知情同意书后进行介入治疗。本研究经新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会审核批准（批件号：2012017），所有患者均签署知情同意书。
所有手术在静脉复合全身麻醉、超声心动图及数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引导下进行。外科医师常规术前准备。患者常规选择股动脉途径75例，左颈动脉途径1例。使用自膨胀式瓣膜70例，球囊扩张式瓣膜6例。常规使用6F Amplatz左冠脉导管为指引导管及直头导丝进行跨瓣。将超硬导丝塑形成圆圈状，以支撑扩张球囊及瓣膜输送系统。常规使用18~22 mm球囊对狭窄的主动脉瓣膜进行扩张。以猪尾导管最低点作为瓣环的参考线，自膨胀式瓣膜释放目标深度为瓣环下0~4 mm；瓣膜释放后若仍有中度及以上瓣周漏或跨瓣峰值压差>20 mmHg，则使用球囊进行后扩张。术前及术后3 d应用抗生素预防感染；术中给予适量肝素，使活化凝血时间（activated coagulation time，ACT）维持在250~350 s；术毕将患者送至心内科重症监护病房，由固定医护小组管理［9］。
随访TAVR对重度主动脉瓣狭窄的疗效及安全性，疗效指标包括手术成功率、瓣膜功能情况；安全性指标包括全因死亡率及并发症发生率。并发症包括血管并发症（血肿、夹层、动静脉瘘）、感染、心肌梗死、瓣周漏、传导异常（房室传导阻滞、束支传导阻滞）和脑缺血事件（短暂脑缺血发作或脑卒中）等。
采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用表示，手术前后比较采用配对样本t检验；计数资料采用频数和百分比表示。均为双侧检验，检验水准α=0.05。
本研究共纳入76例行TAVR的重度主动脉瓣狭窄患者，男50例，女26例，年龄51~90（71.3±7.6）岁。风湿性瓣膜病16例，老年退化病变60例；二叶瓣46例，三叶瓣30例；NYHA心功能分级Ⅱ级40例，Ⅲ级30例，Ⅳ级6例；伴轻度主动脉瓣反流21例，中度主动脉瓣反流10例，余45例无明显主动脉瓣反流。美国胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）评分（6.5±0.9）%，欧洲心脏手术危险因素评价系统评分（3.5±0.7）分；左心室射血分数（42.2±3.3）%；主动脉瓣跨瓣压差40~130（68.5±19.2）mmHg，瓣口面积（0.65±0.21）cm2。其余详见表1。
76例行TAVR的重度主动脉瓣狭窄患者临床基线资料
76例行TAVR的重度主动脉瓣狭窄患者临床基线资料
| 项目 | 数据 |
|---|---|
| 年龄（岁）a | 71.3±7.6 |
| 男性b | 50（65.8） |
| BMI（kg/m2）a | 23.2±4.2 |
| 冠心病b | 28（36.8） |
| 高血压b | 23（30.3） |
| 糖尿病b | 18（23.7） |
| 高脂血症b | 27（35.5） |
| 心房颤动b | 13（17.1） |
| NYHA心功能分级b | |
| Ⅲ级 | 30（39.5） |
| Ⅳ级 | 6（7.9） |
| NT-ProBNP（ng/L）a | 11 574±109 |
| STS评分b | |
| 低危（<4%） | 0 |
| 中危（4%~8%） | 12（15.8） |
| 高危（>8%） | 64（84.2） |
| 二叶瓣b | 46（60.5） |
| Type 0 | 10（13.2） |
| Type 1 | 33（43.4） |
| Type 2 | 3（3.9） |
| 主动脉瓣跨瓣压差（mmHg）a | 68.5±19.2 |
| 主动脉瓣最大跨瓣流速（m/s）a | 4.70±0.39 |
| 主动脉瓣瓣口面积（cm2）a | 0.65±0.21 |
| LVEF（%）a | 42.2±3.3 |
| 左心室舒张末期内径（mm）a | 61.2±5.5 |
注：a；b例（%）；TAVR为经导管主动脉瓣置换术；BMI为体质指数；NYHA为纽约心脏病学会；NT-ProBNP为N末端B型脑钠肽前体；STS为美国胸外科医师学会；LVEF为左心室射血分数；1 mmHg=0.133 kPa
76例患者均完成手术，手术成功率96.1%（73/76）。与术前相比，术后患者主动脉瓣平均跨瓣压差下降［（8.5±2.8）mmHg比（68.5±19.2）mmHg，t=26.96，P<0.001］，瓣口面积增加［（1.91±0.31）cm2比（0.65±0.21）cm2，t=2.71，P<0.001］，6 min步行试验距离增加［（430±13）m比（201±28）m，t=4.36，P<0.001］。
术中急性左主干闭塞1例，术中发生心室破裂转外科手术并死亡1例，迟发性冠脉闭塞并死亡1例，上述3例均为手术失败。其中1例患者瓣膜行后扩张后急性左主干闭塞，出现心室颤动，心脏骤停，经心肺复苏快速开通左主干，植入1枚支架，生命体征恢复，术后7 d康复出院。围手术期死亡2例，其中1例为迟发性冠脉闭塞，术后10 h出现左主干闭塞，在体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）+主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）辅助下于左主干植入1枚支架，17 d后患者死于腹腔感染；1例TAVR瓣膜植入后术中心脏破裂，紧急开胸荷包缝合，仍有渗血，被迫体外循环支持，后行外科手术，术后第2天死于失血性休克。
术后1例患者出现腹膜后血肿，给予输液输血，再次返回导管室，给予球囊压迫股动脉穿刺处止血，术后共输3 700 ml红细胞悬液，后续生命体征平稳，术后15 d康复出院。5例患者术后出现Ⅲ度房室传导阻滞，均观察3 d未恢复，植入永久起搏器。1例患者预埋血管缝合器时不慎将对侧造影导管缝合，采用外科切开继续手术，手术顺利。1例患者术后1周出现肺栓塞，为右肺下动脉栓塞，给予低分子肝素、利伐沙班抗凝，1个月后复查肺动脉血栓消失，症状缓解。1例患者术后第3天出现一过性右侧肢体无力，强化双联抗血小板（双抗）治疗后右侧肢体肌力恢复。1例患者外科生物瓣毁损后行TAVR手术。1例患者以主动脉瓣反流为主，采用瓣中瓣技术，术后反流为轻度。1例患者术后出现黑便，考虑消化道出血，停止双抗治疗，给予输血，1周后黑便消失，术后2周康复出院。1例患者因前列腺肥大，导尿时出现尿道出血，膀胱冲洗3 d后出血停止。3例患者采用TAVR+经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）一站式手术，其中2例先PCI再TAVR，1例TAVR后左主干闭塞被迫行PCI。1例患者股动脉缝合后狭窄球囊扩张并术后穿刺处感染，治疗2周后切口愈合。5例患者出现瓣周漏，其中1例为中度瓣周漏，无重度瓣周漏（表2）。
76例行TAVR的重度主动脉瓣狭窄患者围手术期资料及部分并发症情况［例（%）］
76例行TAVR的重度主动脉瓣狭窄患者围手术期资料及部分并发症情况［例（%）］
| 项目 | 数据 |
|---|---|
| 手术类型 | |
| 择期手术 | 75（98.7） |
| 急诊手术 | 1（1.3） |
| 手术路径 | |
| 经股动脉 | 75（98.7） |
| 经颈动脉 | 1（1.3） |
| ECMO辅助 | 3（3.9） |
| 先PCI再TAVR | 2（2.6） |
| 烟囱支架术 | 3（3.9） |
| 瓣中瓣植入 | 2（2.6） |
| Ⅲ度房室传导阻滞 | 6（7.9） |
| 瓣周漏 | 5（6.6） |
| 轻度 | 4（5.3） |
| 中度 | 1（1.3） |
| 重度 | 0 |
| 腹膜后血肿 | 1（1.3） |
| 股动脉狭窄 | 2（2.6） |
| 冠状动脉闭塞a | 2（2.6） |
| 心脏破裂 | 1（1.3） |
注：TAVR为经导管主动脉瓣置换术；ECMO为体外膜氧合；PCI为经皮冠状动脉介入治疗；a1例为急性，1例为延迟
76例行TAVR的患者中2例在围手术期内死亡，对74例患者进行术后随访。随访时间（1.0±0.1）年（30 d~6年），死亡2例（2.7%），其中1例患者在术后8个月死于急性心力衰竭，1例患者在家中猝死，死因不详；6例患者（8.1%）反复出现慢性心力衰竭急性发作，住院药物调整后好转；其余患者生活质量较前明显改善。
TAVR已成为外科手术中高危主动脉瓣狭窄患者的首选治疗方案，也是所有高龄症状性重度主动脉瓣狭窄的首选治疗方案，对解剖合适的低危外科手术风险的重度主动脉瓣狭窄患者也可进行TAVR治疗［10, 11］。TAVR在欧美国家发展迅速，目前在某些中心已成为常规治疗手段。我国自2010年10月完成首例TAVR以来［9］，该技术也在逐步推广。新疆维吾尔自治区人民医院自2016年起开展TAVR，截至2022年9月，共完成76例TAVR。术后患者跨瓣压差明显降低，瓣口面积增大，症状明显改善。
本中心完成的76例TAVR患者中，有2例患者出现左主干闭塞，其中1例发生在球囊后扩张后，另1例为迟发性左主干闭塞。冠脉闭塞是一种罕见但致命的TAVR并发症，其发生率不足1%，但预后极差。冠脉阻塞的已知危险因素包括使用球囊扩张式瓣膜、低冠脉开口（<10 mm）及主动脉窦狭小（<30 mm）［12, 13, 14, 15, 16］。术前评估还应结合自身瓣叶长度、瓣叶活动度、瓣叶钙化及增厚程度、窦管结合部高度等综合分析。冠脉闭塞高危患者可在球囊预扩张瓣膜同时行主动脉根部造影观察冠脉灌注情况。对冠脉阻塞风险较高的患者，可采用烟囱支架术来保证冠脉血供［17］。1例患者TAVR术后出现心室破裂，急性心包填塞，立即外科开胸，先进行荷包缝合，但仍出现心包渗血，后被迫体外循环下继续修补心脏。心腔小、心尖薄弱、加硬导丝操作不规范等是导致心包填塞的主要原因。一旦诊断心脏破裂，先迅速建立体外循环，将左心室引空然后再缝合破口。1例患者出现腹膜后血肿，考虑为血管穿刺并发症所致，血管穿刺并发症的常见危险因素包括女性、外周血管疾病（特别是大鞘与股动脉比值<1.05、血管严重钙化、严重的髂股弯曲）及操作员经验不足。细致的患者选择、审慎的术前评估措施及使用更细的输送鞘和新一代瓣膜，可大大降低此类并发症的发生率。
由于血管闭合装置的改进和更小的输送系统的出现，血管并发症的发生率有望进一步下降［18］。本中心所有患者均在超声引导下穿刺，确保穿刺的准确性以降低此类并发症的发生。穿刺过程中应避开钙化斑块所在位置，避免缝合器不能有效缝合血管。5例患者术后需要植入永久起搏器。文献报道TAVR术后永久起搏器的植入比例为13%~17%，既往存在Ⅰ度房室传导阻滞、束支传导阻滞、瓣膜锚定区域严重钙化、使用自膨胀式瓣膜均会增加术后起搏器植入概率［19］。部分患者的传导阻滞由手术操作所造成的一过性缺血、炎症、水肿或直接损伤导致，可自行恢复，因此植入永久起搏器前应对患者心律进行一段时间的监测，以减少永久起搏器植入。
1例患者术后出现一过性右侧肢体障碍，考虑一过性脑缺血发作，早期脑卒中主要与术中操作如输送系统过主动脉弓时斑块脱落、球囊扩张及瓣膜定位释放导致的瓣叶组织栓塞有关，而晚期脑卒中主要与术后心房颤动等心律失常和瓣膜支架血栓有关。1例患者术后第5天出现黑便，考虑消化道出血，停止双抗治疗，给予保护胃黏膜处理，1周后黑便消失，恢复单抗血小板（单抗）治疗，随访5个月未见出血。对于无抗凝指征的患者，建议采用阿司匹林肠溶片单抗治疗［20］，对于出血风险低的患者术后给予口服阿司匹林肠溶片联合硫酸氢氯吡格雷6个月后改为阿司匹林肠溶片单抗治疗。此外，有研究显示，我国二叶瓣人群具有以下特点，区别于国外二叶瓣人群：（1）二叶瓣是我国65岁以下人群主动脉瓣狭窄的主要病因之一，仅次于风湿性病变（20.4%与56.6%）；（2）我国TAVR患者年龄低于国外患者，但瓣膜钙化更严重，且接受TAVR治疗的二叶瓣狭窄患者比例明显高于国外（47.5%与2.0%~10.0%）；（3）我国二叶瓣狭窄患者以 Sievers 0型常见，国外二叶瓣狭窄患者则以 Sievers 1型常见［21］。本研究中，46例（60.5%）患者为二叶瓣，高于全国平均数据，提示新疆维吾尔自治区可能有更高的二叶瓣发病率，但还需要更多的流行病学研究证据证实。
本研究存在一定局限性，为回顾性研究，样本量小，且为单中心研究，后续研究将通过随机对照的前瞻性研究和更长时间的随访来验证TAVR对重度主动脉瓣狭窄的疗效。
综上所述，本研究单中心分析结果显示，TAVR对重度主动脉瓣狭窄患者具有较好的安全性及有效性。
郭自同, 陶静, 李国庆, 等. 经导管主动脉瓣置换术对重度主动脉瓣狭窄的疗效与安全性[J]. 中华医学杂志, 2023, 103(24): 1830-1835. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230111-00062.
所有作者均声明不存在利益冲突
