分析1989-2021年云南省报告HIV/AIDS生存时间及影响因素。
资料来源于我国艾滋病综合防治信息系统，采用回顾性队列研究方法，使用寿命表描述报告HIV/AIDS生存时间，Kaplan-Meier法拟合不同状态下的生存曲线，Cox比例风险回归模型分析生存时间的影响因素。
云南省累计报告174 510例HIV/AIDS全死因死亡密度为4.23/100人年，中位生存时间为20.00（95%CI：19.52~20.48）年，1、10、20和30年的累积生存概率分别为90.75%、67.50%、47.93%和30.85%。Cox比例风险回归模型分析结果显示，0~岁和15~岁的死亡风险是≥50岁的0.44（95%CI：0.34~0.56）倍和0.51（95%CI：0.50~0.52）倍；首次CD4+T淋巴细胞（CD4）计数为200~、350~和≥501个/µl的死亡风险分别是CD4计数为0~199个/µl的0.52（95%CI：0.50~0.53）倍、0.41（95%CI：0.40~0.42）倍和0.35（95%CI：0.34~0.36）倍；未抗病毒治疗者死亡风险是接受治疗者的11.56（95%CI：11.26~11.87）倍；抗病毒治疗中依从性较差而出现失访、停药、失访和停药均存在的病例死亡风险分别是一直治疗病例的1.66（95%CI：1.61~1.72）倍、2.49（95%CI：2.39~2.60）倍和1.65（95%CI：1.53~1.78）倍。
1989- 2021年云南省HIV/AIDS确证时的年龄、首次CD4计数水平、是否抗病毒治疗和依从性是HIV/AIDS生存时间的主要影响因素，早发现、早治疗和提高治疗依从性，可以延长HIV/AIDS生存时间。
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云南省1987年报告首例输入HIV/AIDS［1］，1989年在边境注射吸毒人群中发现成批的HIV/AIDS［2］，1989年出现首例死亡病例，2002年启动艾滋病抗病毒治疗［3］，至2021年艾滋病已经在云南省流行超过30年。本研究收集1989-2021年云南省HIV/AIDS报告及随访资料，分析HIV/AIDS生存状况及其影响因素，为指导HIV/AIDS随访、抗病毒治疗和降低死亡率提供参考依据。
1. 资料来源：我国艾滋病综合防治信息系统1989年1月1日至2021年12月31日HIV/AIDS报告历史卡片数据库，选择现住址为云南省的HIV/AIDS。收集出生日期、性别、年龄、文化程度、婚姻状况、录入日期、感染途径、首次CD4+T淋巴细胞（CD4）计数、抗病毒治疗情况和死亡日期等信息。
2. 研究方法：采用回顾性队列研究方法，分析云南省报告HIV/AIDS生存情况及影响因素。观察起始日期为确证HIV感染的日期，观察终止日期为2021年12月31日；考虑存在死亡报告延迟，以病例随访间隔6个月作为迟报时长，随访数据库截至2022年6月30日，获取病例的准确死亡信息。观察结局事件为HIV/AIDS死亡，随访观察期间失访和存活均定义为删失，失访以最后一次随访状态为“失访”的随访日期作为最后的观察日期。
3. 统计学分析：应用SPSS软件对数据进行生存分析。采用寿命表法分析HIV/AIDS死亡概率、生存概率和累积生存概率。采用Kaplan-Meier法计算不同特征研究对象中位生存时间，绘制生存曲线，log-rank检验比较组间生存时间差异。Cox比例风险回归模型分析生存时间的影响因素，多分类变量设置哑变量。双侧检验，检验水准α=0.05。
1. 人口学特征：截至2021年12月31日，云南省累计报告HIV/AIDS共174 510例，报告年龄（38.72±14.24）岁，男性占66.62%，小学和初中文化程度分别占37.48%和35.10%，已婚占50.50%，农民占64.13%，汉族占62.45%，性传播和注射毒品传播分别占78.78%和18.06%，抗病毒治疗占81.11%，首次CD4计数为0~199和200~349个/μl分别占28.14%和25.68%；首次CD4检测时间与HIV确证时间间隔中位数为0年，时间间隔为0、1~和≥5年分别占79.72%、8.76%和3.30%，未检测CD4占8.22%；观察时间为0~、2~、5~和≥10年分别占11.79%、18.83%、31.01%和38.37%。
2. 随访情况：截至2021年12月31日，研究对象存活124 372例（71.27%），失访2 594例（1.49%），死亡47 544例（27.24%）。研究对象总的随访时间为1 123 636.00人年；死亡病例死亡年龄中位数42.00岁，确证HIV感染后存活时间中位数为2.00（95%CI：1.93~2.07）年。
3. 生存分析：
（1）生存状况：截至2021年12月31日，报告HIV/AIDS的中位生存时间为20.00（95%CI：19.52~20.48）年，1、10、20和30年的累积生存概率分别为90.75%、67.50%、47.93%和30.85%。见表1。
1989-2021年云南省报告HIV/AIDS生存概率和累积生存概率
1989-2021年云南省报告HIV/AIDS生存概率和累积生存概率
| 观察时间（年） | 期初观察 人数 | 删失 人数 | 有效观察 人数 | 死亡 人数 | 死亡概率 （%） | 生存概率 （%） | 累积生存概率（%） | 累积生存概率标准误 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0 | 174 510 | 8 877 | 170 071.50 | 15 733 | 9.25 | 90.75 | 90.75 | 0.00 |
| 1 | 149 900 | 10 632 | 144 584.00 | 5 432 | 3.76 | 96.24 | 87.34 | 0.00 |
| 2 | 133 836 | 9 281 | 129 195.50 | 4 386 | 3.39 | 96.61 | 84.37 | 0.00 |
| 3 | 120 169 | 9 537 | 1 154.50 | 3 757 | 3.26 | 96.74 | 81.63 | 0.00 |
| 4 | 106 875 | 9 446 | 102 152.00 | 3 184 | 3.12 | 96.88 | 79.08 | 0.00 |
| 5 | 94 245 | 8 992 | 89 749.00 | 2 888 | 3.22 | 96.78 | 76.54 | 0.00 |
| 6 | 82 365 | 8 895 | 77 917.50 | 2 358 | 3.03 | 96.97 | 74.22 | 0.00 |
| 7 | 71 112 | 8 270 | 66 977.00 | 2 131 | 3.18 | 96.82 | 71.86 | 0.00 |
| 8 | 60 711 | 7 438 | 56 992.00 | 1 786 | 3.13 | 96.87 | 69.61 | 0.00 |
| 9 | 51 487 | 7 425 | 47 774.50 | 1 444 | 3.02 | 96.98 | 67.50 | 0.00 |
| 10 | 42 618 | 7 109 | 39 063.50 | 1 153 | 2.95 | 97.05 | 65.51 | 0.00 |
| 11 | 34 356 | 6 074 | 31 319.00 | 916 | 2.92 | 97.08 | 63.60 | 0.00 |
| 12 | 27 366 | 6 025 | 24 353.50 | 690 | 2.83 | 97.17 | 61.79 | 0.00 |
| 13 | 20 651 | 5 618 | 17 842.00 | 536 | 3.00 | 97.00 | 59.94 | 0.00 |
| 14 | 14 497 | 4 434 | 12 280.00 | 391 | 3.18 | 96.82 | 58.03 | 0.00 |
| 15 | 9 672 | 2 999 | 8 172.50 | 239 | 2.92 | 97.08 | 56.33 | 0.00 |
| 16 | 6 434 | 2 584 | 5 142.00 | 160 | 3.11 | 96.89 | 54.58 | 0.00 |
| 17 | 3 690 | 2 148 | 2 616.00 | 83 | 3.17 | 96.83 | 52.85 | 0.00 |
| 18 | 1 459 | 180 | 1 369.00 | 73 | 5.33 | 94.67 | 50.03 | 0.00 |
| 19 | 1 206 | 174 | 1 119.00 | 47 | 4.20 | 95.80 | 47.93 | 0.01 |
| 20 | 985 | 119 | 925.50 | 48 | 5.19 | 94.81 | 45.44 | 0.01 |
| 21 | 818 | 132 | 752.00 | 33 | 4.39 | 95.61 | 43.45 | 0.01 |
| 22 | 653 | 126 | 590.00 | 37 | 6.27 | 93.73 | 40.72 | 0.01 |
| 23 | 490 | 74 | 453.00 | 11 | 2.43 | 97.57 | 39.74 | 0.01 |
| 24 | 405 | 156 | 327.00 | 17 | 5.20 | 94.80 | 37.67 | 0.01 |
| 25 | 232 | 147 | 158.50 | 8 | 5.05 | 94.95 | 35.77 | 0.01 |
| 26 | 77 | 43 | 55.50 | 2 | 3.60 | 96.40 | 34.48 | 0.01 |
| 27 | 32 | 15 | 24.50 | 0 | 0.00 | 100.00 | 34.48 | 0.01 |
| 28 | 17 | 5 | 14.50 | 0 | 0.00 | 100.00 | 34.48 | 0.01 |
| 29 | 12 | 5 | 9.50 | 1 | 10.53 | 89.47 | 30.85 | 0.04 |
| 30 | 6 | 2 | 5.00 | 0 | 0.00 | 100.00 | 30.85 | 0.04 |
| 31 | 4 | 3 | 2.50 | 0 | 0.00 | 100.00 | 30.85 | 0.04 |
| 32 | 1 | 1 | 0.50 | 0 | 0.00 | 100.00 | 30.85 | 0.04 |
（2）抗病毒治疗对累积生存概率的影响：报告HIV/AIDS全死因死亡密度为4.23/100人年（95%CI：4.19/100人年~4.27/100人年），未抗病毒治疗的病例死亡密度（23.69/100人年）高于抗病毒治疗的病例（1.98/100人年）。是否抗病毒治疗的HIV/AIDS累积生存概率曲线分布差异有统计学意义（χ2=94 041.79，P<0.001），抗病毒治疗能提高HIV/AIDS的生存时间。抗病毒治疗依从性好的病例死亡密度（1.62/100人年）低于抗病毒治疗中失访（2.54/100人年）、停药（3.75/100人年）、抗病毒治疗中失访和停药均存在（2.24/100人年）的病例。是否抗病毒治疗及治疗依从性不同的HIV/AIDS累积生存概率曲线分布差异有统计学意义（χ2=95 056.95，P<0.001），较好的依从性能延长HIV/AIDS的生存时间。见图1，2。
未抗病毒治疗和抗病毒治疗的HIV/AIDS，由于基线CD4计数水平不同，累积生存概率曲线分布差异有统计学意义（χ2=5 462.34，P<0.001；χ2=7 884.22，P<0.001）。没有做CD4检测的HIV/AIDS，即便接受抗病毒治疗，累积生存概率仍然较低，死亡密度较高（24.56/100人年，95%CI：22.57/100人年~26.54/100人年）；首次CD4计数0~199个/μl或其他水平的HIV/AIDS，抗病毒治疗之后累积生存概率均有明显提高。见图3。
（3）生存时间的相关因素：多因素Cox比例风险回归模型分析结果显示，HIV/AIDS的全死因死亡风险，女性是男性的0.66（95%CI：0.65~0.68）倍；死亡风险随年龄增长而升高，0~岁和15~岁的死亡风险是≥50岁的0.44（95%CI：0.34~0.56）倍和0.51（95%CI：0.50~0.52）倍；死亡风险随文化程度上升而下降，小学、初中、高中/中专、大学及以上文化程度死亡风险分别是文盲的0.88（95%CI：0.85~0.91）倍、0.80（95%CI：0.78~0.83）倍、0.71（95%CI：0.68~0.74）倍和0.49（95%CI：0.45~0.53）倍；工人和其他职业的死亡风险分别是农民的0.92（95%CI：0.87~0.96）倍和0.92（95%CI：0.89~0.94）倍；异性性传播和同性性传播死亡风险分别是注射吸毒传播的0.95（95%CI：0.93~0.97）倍和0.45（95%CI：0.40~0.50）倍；死亡风险随着首次CD4计数的增加而下降，首次CD4计数为200~、350~、≥501个/µl和未检测CD4分别是CD4计数0~199个/µl的0.52（95%CI：0.50~0.53）倍、0.41（95%CI：0.40~0.42）倍、0.35（95%CI：0.34~0.36）倍和0.80（95%CI：0.78~0.82）倍；未抗病毒治疗病例死亡风险是接受治疗的11.56（95%CI：11.26~11.87）倍；抗病毒治疗过程依从性较差，出现失访、停药、失访和停药均存在的病例死亡风险分别是一直抗病毒治疗病例的1.66（95%CI：1.61~1.72）倍、2.49（95%CI：2.39~2.60）倍和1.65（95%CI：1.53~1.78）倍；首次CD4检测与HIV确证时间间隔为1~、5~和≥10年的病例死亡风险分别是0年的0.82（95%CI：0.79~0.85）倍、0.50（95%CI：0.48~0.53）倍和0.32（95%CI：0.29~0.35）倍。见表2。
1989-2021年云南省报告HIV/AIDS生存时间的多因素Cox比例风险回归模型分析
1989-2021年云南省报告HIV/AIDS生存时间的多因素Cox比例风险回归模型分析
| 因 素 | 观察例数 | 死亡例数 | 观察人年 | 死亡密度 （/100人年） | 死亡率（95%CI） （/100人年） | Wald χ2值 | P值 | aHR值（95%CI） |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 合计 | 174 510 | 47 544 | 1 123 636.00 | 4.23 | 4.23（4.19~4.27） | |||
| 性别 | ||||||||
| 男 | 116 250 | 37 417 | 711 491.00 | 5.26 | 5.26（5.21~5.31） | 1.00 | ||
| 女 | 58 260 | 10 127 | 412 145.00 | 2.46 | 2.46（2.41~2.50） | 1 181.03 | <0.001 | 0.66（0.65~0.68） |
| 年龄组（岁） | ||||||||
| 0~ | 2 010 | 318 | 16 434.00 | 1.94 | 1.94（1.72~2.15） | 43.72 | <0.001 | 0.44（0.34~0.56） |
| 15~ | 135 725 | 35 035 | 962 851.00 | 3.64 | 3.64（3.60~3.68） | 2 989.38 | <0.001 | 0.51（0.50~0.52） |
| ≥50 | 36 775 | 12 191 | 144 351.00 | 8.45 | 8.45（8.30~8.59） | 2 996.17 | 1.00 | |
| 文化程度 | ||||||||
| 小学以下 | 20 209 | 6 385 | 103 358.50 | 6.18 | 6.18（6.03~6.32） | 1.00 | ||
| 小学 | 65 412 | 19 610 | 386 817.00 | 5.07 | 5.07（5.00~5.14） | 74.62 | <0.001 | 0.88（0.85~0.91） |
| 初中 | 61 251 | 15 618 | 446 873.50 | 3.49 | 3.49（3.44~3.55） | 187.37 | <0.001 | 0.80（0.78~0.83） |
| 高中/中专 | 15 513 | 3 066 | 109 042.50 | 2.81 | 2.81（2.71~2.91） | 217.82 | <0.001 | 0.71（0.68~0.74） |
| 大专及以上 | 9 360 | 817 | 56 649.00 | 1.44 | 1.44（1.34~1.54） | 330.85 | <0.001 | 0.49（0.45~0.53） |
| 不详 | 2 765 | 2 048 | 20 895.50 | 9.80 | 9.80（9.40~10.20） | 155.57 | <0.001 | 0.70（0.66~0.74） |
| 职业 | ||||||||
| 农民 | 111 910 | 30 250 | 670 781.00 | 4.51 | 4.51（4.46~4.56） | 1.00 | ||
| 无业 | 28 088 | 8 747 | 212 203.00 | 4.12 | 4.12（4.04~4.21） | 0.43 | 0.513 | 0.99（0.97~1.02） |
| 工人 | 6 033 | 1 800 | 44 901.50 | 4.01 | 4.01（3.83~4.19） | 11.76 | <0.001 | 0.92（0.87~0.96） |
| 其他 | 28 479 | 6 747 | 195 750.50 | 3.45 | 3.45（3.37~3.53） | 33.80 | <0.001 | 0.92（0.89~0.94） |
| 感染途径 | ||||||||
| 异性性传播 | 130 893 | 28 192 | 764 869.50 | 3.69 | 3.69（3.64~3.73） | 17.11 | <0.001 | 0.95（0.93~0.97） |
| 同性性传播 | 6 587 | 314 | 32 856.50 | 0.96 | 0.96（0.85~1.06） | 190.59 | <0.001 | 0.45（0.40~0.50） |
| 母婴传播 | 1 780 | 258 | 14 953.00 | 1.73 | 1.73（1.52~1.93） | 0.58 | 0.446 | 0.90（0.69~1.18） |
| 注射毒品 | 31 512 | 16 549 | 284 237.00 | 5.82 | 5.82（5.74~5.91） | 1.00 | ||
| 其他 | 3 738 | 2 231 | 26 720.00 | 8.35 | 8.35（8.02~8.68） | 64.26 | <0.001 | 1.22（1.16~1.28） |
| 首次CD4计数（个/µl） | ||||||||
| 0~ | 49 099 | 15 609 | 274 551.50 | 5.69 | 5.69（5.60~5.77） | 1.00 | ||
| 200~ | 44 813 | 7 991 | 299 580.50 | 2.67 | 2.67（2.61~2.73） | 2 261.38 | <0.001 | 0.52（0.50~0.53） |
| 350~ | 33 531 | 5 661 | 245 779.50 | 2.30 | 2.30（2.24~2.36） | 3 177.51 | <0.001 | 0.41（0.40~0.42） |
| ≥501 | 32 728 | 5 459 | 264 004.00 | 2.07 | 2.07（2.01~2.12） | 4 336.85 | <0.001 | 0.35（0.34~0.36） |
| 无结果 | 14 339 | 12 824 | 39 720.50 | 32.29 | 32.29（31.83~32.75） | 224.04 | <0.001 | 0.80（0.78~0.82） |
| 首次CD4检测与HIV确证时间间隔（年） | ||||||||
| 0 | 139 134 | 27 571 | 832 368.00 | 3.31 | 3.31（3.27~3.35） | 1.00 | ||
| 1~ | 15 284 | 5 109 | 165 010.00 | 3.10 | 3.10（3.01~3.18） | 152.31 | <0.001 | 0.82（0.79~0.85） |
| 5~ | 4 409 | 1 505 | 61 424.50 | 2.45 | 2.45（2.33~2.57） | 608.80 | <0.001 | 0.50（0.48~0.53） |
| ≥10 | 1 344 | 535 | 25 113.00 | 2.13 | 2.13（1.95~2.31） | 583.43 | <0.001 | 0.32（0.29~0.35） |
| 抗病毒治疗 | ||||||||
| 否 | 32 971 | 27 626 | 116 620.50 | 23.69 | 23.69（23.44~23.93） | 34 080.22 | <0.001 | 11.56（11.26~11.87） |
| 是 | 141 539 | 19 918 | 1 007 016.00 | 1.98 | 1.98（1.95~2.01） | 1.00 | ||
| 抗病毒治疗依从性 | ||||||||
| 在治 | 104 223 | 11 441 | 704 397.50 | 1.62 | 1.62（1.59~1.65） | 1.00 | ||
| 失访 | 25 583 | 5 112 | 201 509.50 | 2.54 | 2.54（2.47~2.61） | 906.84 | <0.001 | 1.66（1.61~1.72） |
| 停药 | 8 593 | 2 656 | 70 872.50 | 3.75 | 3.75（3.61~3.89） | 1 781.22 | <0.001 | 2.49（2.39~2.60） |
| 失访和停药均存在 | 3 140 | 709 | 30 236.00 | 2.34 | 2.34（2.17~2.52） | 164.61 | <0.001 | 1.65（1.53~1.78） |
本研究分析云南省30余年报告HIV/AIDS的生存状况，病例全死因死亡密度4.23/100人年。HIV/AIDS的生存时间受抗病毒治疗、抗病毒治疗依从性、确诊后首次CD4计数、传播途径、年龄和性别多种因素影响。本研究发现，HIV/AIDS未抗病毒治疗的死亡风险远高于抗病毒治疗者，说明抗病毒治疗能有效降低HIV/AIDS的死亡率、延长生存时间，这均在多数研究中得到证实［4, 5, 6, 7, 8］。抗病毒治疗依从性较好的病例死亡风险越小。本研究发现，首次CD4水平越高，病例诊断发现的时间越早，死亡密度越小，死亡风险越小，这与多项研究结果基本一致［9, 10］。未检测CD4的病例死亡风险较高，应与病例未获得规范的随访管理及相关服务有关，部分病例存在发现晚无法及时检测CD4即死亡的情况。其他不同CD4水平的病例，在抗病毒治疗之后，累积生存概率均比未抗病毒治疗有明显提高；即便CD4水平低于200个/µl，抗病毒治疗也提高累积生存概率［11］。说明我国在2008、2012、2014和2016年分别调整抗病毒治疗标准（CD4计数<200、<350和≤500个/µl和任何值），将抗病毒治疗由“应治尽治”调整为“愿治尽治”，落实早发现、早治疗和扩大抗病毒治疗覆盖面策略的必要性和科学性［12］。本研究发现，抗病毒治疗、早发现和早治疗能延长HIV/AIDS生存时间，也说明该策略的科学性。
本研究证实了既往研究的发现，注射毒品者更容易发生失访、吸毒过量死亡、抗病毒治疗接受性和依从性较差［13, 14, 15, 16］，导致注射毒品感染的HIV/AIDS死亡风险高于性传播感染者［17］。对注射吸毒感染的HIV/AIDS应加强随访管理和避免脱失，提高抗病毒治疗依从性和疗效，降低死亡风险。
有研究发现，年龄是HIV/AIDS生存的决定因素［18］，随着年龄增长，HIV对老年人免疫系统的损害和相关疾病及并发症易发，年长者的CD4计数下降速率快于年轻者，这都使得年长者死亡风险相应增加［18］，高年龄组的病例发生死亡的概率相对较高［19］。本研究也得出相似结论。
本研究存在局限性。HIV/AIDS的全死因分析没有分析具体死因；本研究为回顾性动态队列，病例入组的时间跨度长达32年，2年内确证的病例数占11.8%，观察时间较短，对病例的累积生存概率有一定影响。
综上所述，1989-2021年云南省HIV/AIDS确证时的年龄、首次CD4计数水平、是否抗病毒治疗和依从性是HIV/AIDS生存时间的主要影响因素。加强健康教育，提高大众主动检测意识，早发现、早治疗和提高治疗依从性，可以延长HIV/AIDS生存时间和降低死亡率。
付丽茹, 肖民扬, 贾曼红, 等. 云南省1989-2021年报告HIV/AIDS生存时间及影响因素分析[J]. 中华流行病学杂志, 2023, 44(6): 960-965. DOI: 10.3760/cma.j.cn112338-20221019-00890.
Fu LR, Xiao MY, Jia MH, et al. Analysis on survival time and influencing factors among reported HIV/AIDS in Yunnan Province，1989-2021[J]. Chin J Epidemiol, 2023, 44(6):960-965. DOI: 10.3760/cma.j.cn112338-20221019-00890.
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