清咽滴丸具有疏风清热、解毒利咽的功效，在临床上常用于治疗急慢性咽炎、咽痛和咽干，是治疗咽喉类疾病的常用中成药。随着新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情进入后疫情时代，新型冠状病毒肺炎及其症状的常态化用药成为新的趋势，因此挖掘和开发具有抗病毒作用的中成药具有很好的应用前景。清咽滴丸药材组方、物质基础及前期研究发现其具有抗病毒的应用潜力，主要从清咽滴丸质量研究和抗病毒作用等方面的研究进展进行梳理，探讨其二次开发的研究方向，为传统中药的老药新用提供思路和参考。
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清咽滴丸是津药达仁堂呼吸类管线的代表产品，是知名的传统中成药。20世纪90年代，章臣桂先生在"清音丸"和"六神丸"基础上利用现代微生物学方法筛选处方，确定了清咽滴丸组方，即由薄荷脑、冰片、青黛、甘草、诃子、人工牛黄6种中药材组成，具有疏风清热、解毒利咽的功效，在临床上广泛用于治疗急慢性咽炎、咽痛和咽干[1]。后来由天津市第六制药厂（现津药达仁堂集团股份有限公司第六制药厂）研制生产，于1993年获得新药证书[2]。2009年进入国家医保乙类，2012年进入国家基本药物目录。
研究表明，奥密克戎变异株感染后，有症状者以上呼吸道感染症状居多，包括发烧、咽痛、咽痒和干咳等。自新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情爆发以来，很多临床医生将清咽滴丸用于新冠患者的治疗中，效果显著。因此，该药于2022年进入《新型冠状病毒奥密克戎变异株感染中医药防治专家共识》[3]，在2022年12月国家卫生健康委员会印发的《新冠病毒感染者居家治疗指南》[4]中，清咽滴丸被列为居家治疗咽干、疼痛的常用推荐中成药，是传统中医药理论与现代制药技术结合的典范[2,4]。清咽滴丸在抗病毒方面具有一定作用，包括对呼吸道单纯疱疹病毒1型（herpes simplex virus type 1，HSV-1）、腺病毒11型（adenovirus 11，ADV11）和萨奇病毒等具有抑制作用[5,6]。基于疫情爆发以来清咽滴丸的临床应用，为更好地挖掘清咽滴丸在抗病毒方面的作用，本文主要从清咽滴丸质量研究和抗病毒作用等方面的研究进展进行梳理，探讨其二次开发的研究方向，为传统中药的老药新用提供思路和参考。
清咽滴丸组方中含有6味药材，分别是薄荷脑、冰片、青黛、甘草、诃子和人工牛黄，其中具有抗病毒作用的药材有薄荷脑、冰片、青黛、甘草和诃子；冰片中的异龙脑是抗病毒的主要成分，0.06%异龙脑可以完全抑制病毒复制，在30 min内灭活HSV-1[7]；青黛中的靛蓝对病毒也具有一定的抑制作用[8]；甘草中甘草酸及其衍生物具有较强的抗病毒活性，对HSV、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、肝炎病毒、冠状病毒和流感病毒等均有一定程度的抑制作用[9]；诃子对HSV、H3N8禽流感病毒、HIV、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）和乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）等均有良好的抑制作用[10]。
中药不同于由单一化学物质组成的化学药，其源于生物有机体，多以复方的形式应用，中药质量是中药有效性的表征，反映中药在安全性、有效性方面的差异，中药的质量控制是中药质量系统评价研究的关键环节之一，其考察指标以效应成分的辨识和确认为主，对于清咽滴丸的质量研究涉及到主要抗病毒成分的含量测定和药效物质基础。
诃子为清咽滴丸的君药，有涩肠止泻、敛肺止咳、降火利咽之功效。诃子含有多种酚酸性成分，其中主要以没食子酸为代表。研究表明，没食子酸和诃子酸可通过灭活游离病毒粒子，阻碍病毒与宿主细胞结合，阻止HCV早期的细胞侵入和感染，预防肝实质细胞感染病毒；还通过上调p53蛋白，诱导含人乳头瘤病毒基因序列细胞凋亡，抑制人类宫颈上皮细胞的繁殖，发挥病毒抑制作用[11]。刘丽华等[12]利用高效液相色谱法测定滴丸中没食子酸的含量，在随机抽取的5次批号中，所测得滴丸中没食子酸的平均质量分数为0.088%~0.141%，结果良好；薄荷醇对人呼吸道合胞病毒有很强的抑制活性，薄荷脑为薄荷提炼的结晶，有疏风清热的功效。彭振宇等[13]采用气项色谱仪与火焰离子化检测器测定清咽滴丸中薄荷脑的含量，将0.5 g样品分为6份，测得每份样品中薄荷脑的平均质量分数为78.56 mg/g，符合每1克样品含薄荷脑不得少于54 mg的限度测定。除此之外，对于清咽滴丸中其他抗病毒成分的含量测定并没有文献报道。
中药药效物质基础是指中药中发挥药效的所有活性成分物质的总和，是中药质量控制的重要环节。清咽滴丸组方中的主要挥发性成分冰片是单萜类化合物，研究表明冰片能增加某些药物体内作用效果，改善药物跨膜通透性，提高药物在脑组织的分布，同时异龙脑通过控制病毒多肽的糖基化，发挥抗病毒作用[7]；诃子不仅具有强心、抗菌和抗病毒等药理作用，还具有涩肠止血敛肺、降火利咽的功效，其中主要的抗病毒和抗菌作用来自诃子中的酚酸性成分没食子酸[10,14]。Kesharwani等[15]发现，诃子提取物能降低HSV的活性，同时能抑制病毒对宿主细胞的附着和渗透；薄荷脑是一种单帖醇，存在于多种精油中，研究表明其具有抗炎、止痛和止咳作用[1,16]，薄荷醇（薄荷脑）可以在对宿主无细胞毒性的浓度下快速减轻HIV-1病毒体的感染性；青黛具有清热解毒、凉血消斑等功效，现代药理学研究发现其具有类皮质激素样作用，能抑制平滑肌，降低毛细血管通透性，调节机体免疫功能，具有抗菌、抗病毒和抗肿瘤作用，其中发挥抗病毒作用的主要成分是靛蓝[8,17]，马蓝能延长HSV-1感染小鼠的平均存活时间，并降低感染组织中抗原的表达。此外，马蓝对禽流感H2N3有明显的抑制活性作用[18]；甘草清热利咽，调和诸药为使药，甘草提取物甘草酸对流感病毒H9N2、冠状病毒SARS-CoV、单纯疱疹病毒HSV-1、HSV-2均有抑制作用[19]，甘草酸及其衍生物发挥抗病毒作用的主要机制是能抑制多种DNA、RNA病毒的复制，且不影响正常细胞的活性和增殖[9]，除此之外，甘草酸对抗新型冠状病毒也有潜在活性[20]。上述药味合用具有疏风清热、解毒利咽、消肿止痛的功效，用于治疗咽痛、咽干、口渴、舌边尖红等急、慢性咽炎等证[21]。
病原微生物的入侵是引发急、慢性咽炎的常见病因。特别是咽部的急性感染，多数由病毒引起，发病快且非自限性，少数患者甚至引发神经性的声带麻痹；清咽滴丸在临床上广泛用于治疗急、慢性咽炎，咽痛和咽干，除此之外，现代药理学研究也发现，清咽滴丸对多种呼吸道病毒均有较好的抗病毒作用[5,6]。首先，临床研究表明清咽滴丸可用于急、慢性咽炎和术后咽痛等疾病的治疗；其次，以往的抗病毒研究和网络药理学研究发现清咽滴丸具有抗新型冠状病毒的作用。
清咽滴丸在临床治疗中取得了较好的疗效，特别是针对急、慢性咽炎的治疗，疗效确切[12,21]。临床研究发现将清咽滴丸置于口中后，在唾液的参与下，药物可以很快挥发出来，直接透入咽部、口腔黏膜中，此时若轻吸口气，后稍屏气，一方面使药物浓度稀释，口中的苦味消失，代之以凉爽感觉；另一方面可迅速将口中溶化的药液变成一个体积庞大的气溶剂，增加了对肿胀充血黏膜的表面压力，从而使药物与病变部位充分接触、渗透，而后再将气体从鼻腔呼出，可使后鼻腔肿胀黏膜与药物有效接触。如此循环多次，可使药物充分发挥作用，从而达到见效快，迅速缓解咽干、咽痒、咽喉肿痛和安全无不良反应的特点[1]。
急性咽炎是由病毒、细菌、物理和化学等因素刺激咽喉部引起的急性炎症，主要表现症状为咽干、咽痛，治疗不当易累积成慢性咽炎[22,23]。西医治疗急性咽炎常用抗生素，该法疗效并不确切，且存在滥用抗生素的风险。刘大新[24]采用清咽滴丸治疗急性咽炎30例，与咽炎常用药杜灭芬片做对比。清咽滴丸组总有效率为93.3%，愈显率为73.3%；杜灭芬组总有效率93.3%，愈显率为53.3%，两组愈显率比较，差异有统计学意义。濮礼春[25]将清咽滴丸与阿莫西林联用治疗急性咽炎，在各治疗60例急性咽炎患者中，联用组和阿莫西林的总有效率分别为96.67%、85.00%，且咽痛改善时间和治愈时间明显缩短。
慢性咽炎是一种咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的弥漫性炎症，患者往往会感到吞咽有异物感、咽干、咽痒和轻微疼痛等。慢性咽炎病程长，症状时重时轻，容易反复发作[26]。詹可顺等[27]以清咽滴丸为实验组，临床常用药咽喉消炎丸为对照组进行治疗慢性咽炎的临床研究。清咽滴丸组的总有效率为90.3%，显效率为57.69%；对照组总有效率为83.2%，显效率为37.50%，其中两组的显效率比较差异有统计学意义。此外，清咽滴丸的不良反应发生率为3.7%，咽喉消炎滴丸的不良反应率为47.9%，清咽滴丸的安全性明显更好。许丽[28]采用超声雾化吸入清咽滴丸治疗慢性咽炎，清咽滴丸为治疗组，庆大霉素和地塞米松为对照组，治疗组和对照组的总有效率分别为81.08%、73.91%，两组疗效比较差异有统计学意义。
在进行手术之后，易引发手术并发症，如疼痛和血管神经损伤等问题。临床发现在治疗术后并发症时，中药往往有显著作用。梁家柱等[29]发现清咽滴丸在治疗颈椎前路手术后引发的咽痛有较好的疗效。在治疗40例术后咽痛患者中，清咽滴丸组治疗后的咽痛症状、综合症状明显改善，视觉疼痛模拟评分明显降低。同时用药第3天，清咽滴丸组和爱全乐雾化吸入组的愈显率分别为28.57%、26.5%，差异有统计学意义。此外，相比传统雾化吸入疗法，清咽滴丸不良反应小，使用更加方便。
迟玮等[30]采用细胞病变效应法和MTT法探讨清咽滴丸在体外对柯萨奇病毒B3（coxsackievirus B3，CVB3）、B5的治疗作用。实验发现，细胞水平上，清咽滴丸在7.81×10−5 g/ml时对CVB3的抑制作用最好，在3.91×10−4 g/ml时对感染CVB3细胞的治疗作用最强；在7.81×10−5 g/ml时对CVB5的抑制作用最好，在3.91×10−5 g/ml时对感染CVB3细胞的治疗作用最强。血清水平上，该药血药浓度为1∶10时，灌胃65 min对CVB3的抑制作用最佳，抑制率达58.74%；当血药浓度1∶10时，灌胃85 min对CVB5的抑制作用最佳，抑制率达74.23%。研究表明，清咽滴丸对引发脑炎、心包炎和心肌炎等病毒性炎症的柯萨奇病毒有显著抑制作用。刘剑等[6]采用MTT法、鸡胚法和整体动物保护法研究清咽滴丸对3种呼吸道常见病毒FM1、HSV-1、ADV11的抑制作用。研究发现清咽滴丸对HSV-1和ADV11有直接抑制作用，且能减缓病毒入侵宿主细胞；在鸡胚实验中清咽滴丸有体外灭活病毒作用。此外，动物实验表明，清咽滴丸能延长病毒感染小鼠的平均存活时间。清咽滴丸对呼吸道病毒有一定抑制作用，并对感染呼吸道病毒引发的疾病症状有治疗作用。
2019年12月以来，COVID-19迅速在全球蔓延，其是由新型冠状病毒感染引起的呼吸道传染病。新型冠状病毒属于β属冠状病毒，单股正链RNA，基因组包含30 000个核苷酸，编码29个开放阅读框，编码16种非结构蛋白，主要有主蛋白酶、木瓜样蛋白酶和RNA依赖的RNA聚合酶，其中主蛋白酶又名为3C样蛋白酶。在冠状病毒的生命活动中，这3个关键蛋白酶能够有效剪切病毒的蛋白前体，进而产生病毒的功能性蛋白，这对冠状病毒的复制等生命活动极为重要，是抗冠状病毒药物研究的重要靶点。为探究清咽滴丸抗奥密克戎病毒作用及其作用机制，清咽滴丸生产企业津药达仁堂第六中药厂委托天津中医药大学和现代中药海河实验室，首先采用中药系统药理学平台数据库检索清咽滴丸中所含中药组分薄荷脑、冰片、甘草、诃子和青黛的化学成分与作用靶点，借助Uniprot数据库检索靶点对应的基因，采用Cytoscape软件构建"药材-成分-靶点"网络和蛋白互作网络，可视化筛选核心基因，经筛选得到113个类药性良好的活性成分，对应作用靶点812个。以COVID-19为对象，基于GeneCards数据库检索与COVID-19相关靶点，用DAVID数据库对潜在的靶点进行基因本体和京都基因与基因组百科全书分析，结果表明参与清咽滴丸治疗作用有关的生物过程105个，参与清咽滴丸治疗作用相关通路信号114个，主要有流体剪切应力和动脉粥样硬化、糖尿病并发症中的晚期搪基化终产物及其受体、白细胞介素（interleukin，IL）-17、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）、卡波西肉瘤相关疱疹病毒、核因子-κB等信号通路，这些通路均与炎症靶点和氧化应激反应密切相关。在后续的研究中，还将根据实验验证结果，不断增加新的有效靶点，将现有靶标不断归集，精准对接有效靶标，不断完善其网络药理学研究。
清咽滴丸具有抗炎、抗菌及抗病毒作用，且其可在细胞水平抗HSV、腺病毒实验中表现出明确的直接抑制作用和阻断病毒侵入细胞的作用。清咽滴丸可通过调节炎症因子及免疫细胞从而达到有效抗炎的作用[12]。新型冠状病毒发生、发展过程中炎症因子发挥着极其重要的作用，细胞因子风暴综合征的遗传学被定义为许多风险等位基因导致CD8细胞毒性T细胞和自然杀伤细胞使用的相关因子介导的细胞溶解途径的突变[14]。Fung等[31]报道了41例被确诊为新型冠状病毒感染患者的流行病学、临床试验和放射学特征以及治疗和临床结局研究。患者的初始血浆IL-1β、IL-1RA、IL-7、IL-8、IL-9、IL-10、碱性成纤维细胞生长因子、粒细胞集落刺激因子、粒巨噬细胞集落刺激因子、干扰素-γ、干扰素诱导蛋白10、单核细胞趋化蛋白-1、巨噬细胞炎症蛋白1A、巨噬细胞炎症蛋白1B、血小板衍生生长因子、TNF-α和血管内皮生长因子浓度均高于健康成年人。
通过以上机制分析，津药达仁堂集团组织开展了清咽滴丸抗新型冠状病毒的研究，并通过网络药理学研究预测，从系统生物学和生物网络平衡的整体观角度，评价组方与机体的相互作用，构建主蛋白酶和木瓜样蛋白酶与清咽滴丸组方中经质谱分离鉴定的中药小分子的分子对接模型，以主蛋白酶和木瓜样蛋白酶活性口袋为对接活性位点，虚拟筛选活性成分，预测相互作用的氨基酸，实现对中药小分子的初筛，对筛选有效的小分子以酶活性检测和分子互作进行复筛，复筛后活性较好的分子与清咽滴丸组方共同开展活病毒的体外活性检测。目前发现清咽滴丸作为一种新型冠状病毒蛋白酶抑制剂，对多种病毒株包括SARS-CoV-2（WT野生株）、SARS-CoV-2 Delta、OmicronBA.2.3、Omicron BA.4和Omicron BA.5等均有良好抑制作用，其小分子组分对奥密克戎病毒株的半数抑制率达到μmol/L级，后续还将进一步对其体内抗新型冠状病毒活性及其作用机制进行深入研究。
清咽滴丸上市30年以来，在临床应用上得到了医师和患者的广泛认可，作为一款经典的中成药，清咽滴丸有着疗效稳定、起效迅速、不良反应小的显著特点。随着后疫情时代的到来，寻找便于长期服用具有良好有效性、安全性的中成药成为热点，老药新用的优势明显，在老品种的基础上增加新的功能或适应症，能够大大缩短新药的研发周期、降低成本，同时具有安全性的保障[32]。
近年来，清咽滴丸新的药理作用不断被挖掘，尤是其多成分、多靶点、多机制的特点，随着研究使其抗病毒作用得到越来越多的数据验证。其组方中甘草、诃子、薄荷脑、青黛均有抗病毒作用，尤其是对感染呼吸道病毒有显著作用。因此，清咽滴丸如何进行二次开发，发挥更大用途，也是现代科学研究值得挖掘的方向。基于其药材、组分及物质基础，清咽滴丸在抗新冠病毒、抗流感病毒及其他病毒的感染中的作用还会不断被探索和研究，为其新的应用领域提供参考依据和线索。
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