血管内治疗术后过高和过低的血压水平及较大的血压变异度与不良预后事件的发生密切相关。但术后血压如何管理尚不明确。近期研究表明在血管内治疗术后成功再通人群中，强化降压并不能改善神经功能预后，并可能与早期神经功能恶化相关。且并非所有患者都能成功再通，即使成功再通，也有近50%患者无效再通，术后患者侧支代偿、脑灌注和脑血流自动调节能力等因素不尽相同，不同人群进行更加个体化的血压管理，或通过动态监测脑血流动力学指导血压管理是未来研究方向。
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血管内治疗（endovascular therapy，EVT）是目前证实合并大血管狭窄的急性缺血性卒中有效的治疗措施之一［1, 2］，随着手术治疗经验和设备的不断积累和更新，越来越多的患者从中获益，然而即使大血管成功再通，仍有近50%的患者EVT术后90 d神经功能预后不良，被定义为无效再通［3］。在各种原因中高血压是重要的因素之一，EVT术后过高或过低的血压水平及较高的血压变异度均与不良神经功能预后、近期和远期死亡、颅内出血转化和早期神经功能恶化等不良预后事件的发生率密切相关［4］。因此，血压被认为是改善预后的重要临床管理指标之一。
急性缺血性卒中发生后，脑组织缺血受损致脑血流自动调节能力紊乱，血压过高会使脑灌注压升高和脑微血管扩张，进而诱发微血管痉挛，进一步破坏血脑屏障，使局部因缺血致渗透性增加的血管成为脑水肿和脑梗死出血转化的通道［5］。而血压出现剧烈降低时，这些患者可能面临脑血流量无法维持的风险，进而出现低灌注［6］。除此之外，急性缺血性卒中发生后侧支循环的开放也受血压水平的影响［6, 7］。因此良好的血压监测和管理对维持术后最佳的脑灌注、侧支循环和脑血流自我调节能力，进而减少颅内出血转化、早期神经功能恶化及最终改善神经功能预后具有重要的作用。但术后血压如何管理才能达到最佳的疗效并保证安全性仍处在争议中，也是目前重要的研究方向。
EVT术后血压升高非常普遍，在收缩压、舒张压和平均动脉压等不同血压参数中，收缩压与预后的相关性最高，术后24 h内平均收缩压每增加10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或收缩压变异度每增加10%，90 d后良好神经功能预后比例将显著下降［4］，术后较高的收缩压水平还与早期神经功能恶化、症状性颅内出血转化和3个月时全因死亡风险的增高相关［4］。有研究表明术后24 h内平均收缩压与90 d神经功能预后呈“U”形曲线关系，当平均收缩压在101~120 mmHg时90 d良好神经功能预后比例（55%）最高，而当平均收缩压<100 mmHg或>120 mmHg时良好功能预后比例均下降，其中相对于121~140 mmHg组，141~160 mmHg组和>160 mmHg组良好功能预后比例分别下降43%和66%，收缩压≥160 mmHg时，恶性脑水肿比率显著增加，症状性颅内出血比率在≥160 mmHg组最高（11%），而在<100 mmHg组最低（0%）［8］。有研究提出EVT术后24 h内区分良好预后和不良预后最大差异的阈值是收缩压峰值158 mmHg［9］，大于该阈值，不良神经功能预后比率将增加19%，提示收缩压158 mmHg可能作为EVT术后血压管理的临界值。EVT术后血压会随着病情转归而变化，可能与脑组织缺血缺氧致自我调节能力紊乱和脑血流动力学代偿变化相关，基线的血压并不能代表随后患者的平均血压水平，因此需要动态监测。2022年一项多中心回顾性研究将EVT术后72 h血压变化轨迹分为低（18%）、中等（37%）、中等到高（20%）、高到中等（18%）和高（6%）五种，并对其与预后的关系作了分析，结果显示高收缩压轨迹和高至中度收缩压轨迹组出现不良功能预后比率显著升高，而血压升高通常代表大脑为维持缺血部位脑灌注的一种代偿性生理机制、预先存在的高血压或神经损伤所致的急性应激性血压升高［10］。另有研究表明机械取栓治疗后血压下降与良好的预后相关，术后随访未达到功能独立的患者在术后第2天收缩压最大值更高，术后每天最大收缩压均较高，而随访达到功能独立的患者第3天最大收缩压显著降低 ［11］。
此前关于EVT术后血压管理高级别证据有限，2019年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）指南基于各大取栓RCT研究将基线血压>180/110 mmHg的患者排除在外，并结合溶栓再通人群血压管理证据，推荐EVT术后24 h内血压降至180/105 mmHg［12］。2018年《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》［13］推荐机械取栓治疗术后24 h内血压控制在180/105 mmHg以内，取栓后血管恢复再灌注后，可以考虑将收缩压控制在140 mmHg以下。2019年中国卒中学会（Chinese Stroke Association，CSA）指南同样建议EVT术后血压控制在180/105 mmHg以下［14］。而综上所述，相对于指南推荐的180/105 mmHg，EVT术后不同人群血压管理存在一定的阈值（120 mmHg、140 mmHg和160 mmHg）使患者的良好神经功能预后概率达到最高，而颅内出血转化、早期神经功能恶化和死亡风险降至最低，但该阈值并不明确，需要更高证据级别的RCT研究支持。
1.侧支循环：闭塞血管以外的缺血区域脑细胞的命运取决于覆盖大脑半球的软脑膜侧支循环。主要研究静脉溶栓再通失败采用EVT补救性治疗是否获益的卒中介入治疗研究Ⅲ（Interventional Management of Stroke Ⅲ，IMS Ⅲ）［15］是迄今为止使用传统血管造影参考标准来评估侧支循环在急性缺血性卒中作用的最大样本量的研究，该研究将发病3 h内大动脉闭塞型受试者随机分入静脉溶栓组和静脉溶栓联合血管内治疗组，在纳入656例后，因为2组结局指标90 d神经功能预后、病死率和症状性颅内出血发生率无差异而提前终止，其结果发现美国介入和治疗性神经放射学学会/美国介入放射学学会（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR）侧支循环分级评估0级的患者术后改良脑梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral ischemia，mTICI）再通等级≥2级比率为44%，而侧支3级患者术后mTICI≥2级的比率可达86%，侧支0级的患者只有21%获得了90 d良好功能预后，而侧支3级以上的患者超过一半获得了良好功能预后，侧支循环等级低的患者病死率也较高。而血压会随着缺血的加重而升高，随着EVT术后缺血的改善而下降［11］。那么血压、侧支和预后三者之间是否存在交互作用？一项前瞻性观察研究曾对颈内动脉闭塞的急性缺血性卒中患者发病24~72 h间进行了6次血压测量，结果提示收缩压水平与侧支循环等级之间也存在U型曲线关系，当收缩压为120~130 mmHg时侧支循环充盈度最高，而收缩压≤120 mmHg或≥130 mmHg则侧支等级下降，收缩压越高侧支循环等级越低［16］，这提示收缩压水平是与侧支循环状态相关的。在前循环大动脉闭塞的患者中，相对于侧支循环良好的人群，侧支循环不良的人群在EVT治疗后平均收缩压>140 mmHg和更高的收缩压变异度与90 d不良神经功能不良预后、症状性颅内出血和死亡风险的增加相关，侧支循环、血压和90 d死亡风险之间存在交互作用，而这种交互作用仅在侧支循环不良患者中有统计学意义［7］。血管内治疗小梗死灶和前循环近端闭塞并强调CT至再通时间最短化研究（endovascular treatment for small core and anterior circulation proximal occlusion with emphasis on minimizing CT to recanalization times，ESCAPE）是一项将前循环大动脉闭塞发病12 h内患者随机分入标准内科治疗组和标准内科治疗联合血管内治疗组，进而探索血管内治疗是否获益的研究，其因血管内治疗组主要结局指标神经功能预后明显获益而两组症状性颅内出血转化未见明显差异而提前结束，该研究曾提出对于EVT术后血管仍然闭塞的患者，收缩压维持在150 mmHg以上有利于维持术后侧支循环的开放，而对于成功再通患者，血压建议控制至正常水平［17］。
综上所述，血压、神经功能预后和侧支循环三者之间存在交互作用主要体现在侧支循环不良的人群中，那么这类人群为维持最佳的侧支循环，血压维持在150 mmHg以上是合理的，但有待进一步高证据级别临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的支持。
2.脑灌注：脑灌注是决定缺血病变严重程度的危险因素，EVT术后约52.9%的患者存在低灌注，21.2%的患者存在高灌注，术后低灌注的程度与术后mTICI评级相关，mTICI 2a、2b和3级的患者术后Tmax>6的低灌注体积分别为91（56，117）、15（0，37.5）和0（0，7）ml（P<0.01）［18］。EVT术后低灌注程度指数还与术后梗死总生长体积相关，低灌注程度指数高预示侧支循环不良和灌注不良，初始梗死生长速度和梗死总生长体积更大，预后不良；低灌注程度指数低与良好的功能预后相关［19］。由此，EVT术后灌注评价既能反映血管开通效果，又能反映侧支循环状态［20］，是一项与预后相关的综合评价指标。一项荟萃分析提示机械取栓治疗成功再通后血压降至140 mmHg和160 mmHg组神经功能改善概率高，但只有在再灌注成功者中平均收缩压低，这提示血压会随着灌注的改善而下降［21］。那么血压管理对灌注的影响如何？2019年急性缺血性卒中的灌注和降压治疗（perfusion and antihypertensive therapy in acute ischemic stroke，PATIS）研究纳入了脑梗死发病72 h时内且合并灌注不足的患者，平均动脉压高于120 mmHg者应用硝酸甘油舌下含服、拉贝洛尔静脉泵入，100~120 mmHg者舌下含服硝酸甘油，100 mmHg以下者不降压，其中硝酸甘油组和对照组平均动脉压未见明显差异，拉贝罗尔组平均动脉压下降12.5 mmHg，三组低灌注脑组织体积变化未见明显差异，但该结果可能与两组降压幅度较小相关［22］。而血压管理在其他人群研究中则提示与脑灌注变化的明显相关性。在高血压人群，收缩压干预试验（systolic blood pressure intervention trial，SPRINT）研究［23］共纳入了9 361例无糖尿病且收缩压为130~180 mmHg的高危人群，随机分为强化降压（<120 mmHg）或标准降压（<140 mmHg），其结局指标为急性冠脉综合征、卒中、心力衰竭或心血管死亡等复合终点事件，结果显示强化降压治疗各复合终点事件发生率均显著低于标准降压组，且不受年龄的影响。该研究的二次分析探讨了患者随访过程中血压控制水平对全脑血流量的影响，结果提示收缩压降至<140 mmHg脑血流量较基线下降了0.84 ml·100 mg-1·min-1，而收缩压降至<120 mmHg脑血流量相对基线增加了1.46 ml·100 mg-1·min-1。
EVT术后血压管理的目的是使缺血部位维持一定范围的脑灌注，从而避免低灌注至卒中进展或高灌注至出血转化，结合以上目前EVT术后血压对灌注的影响并不明确，但如何将术后脑灌注变化应用到血压管理中是未来研究的方向。
3. 脑血流自动调节能力：当血压或脑灌注压在一定范围内波动时，机体能够通过调节脑大小血管口径来维持正常的脑血流量，称为脑血流自动调节能力，是机体防止脑组织出现低灌注或高灌注的方式［24］。相对于健康人群，EVT术后成功再通患者在卒中发病24 h至7 d内双侧脑血流自动调节能力均受损，结局不良患者发病24 h病变同侧评价脑血流自动调节能力完整性的参数“相位差”显著低于神经功能预后良好者，发病7 d内病变同侧“相位差”值仍较低，相位差<26.93°是不良结局的独立预测因子［25］。此外一项前瞻性队列研究［26］利用近红外线光谱（near infrared spectrum，NIRS）床旁监测大脑中动脉脑氧合指数并计算出脑血流自我调节能力指数，进而分析EVT术后平均动脉压改变时脑血流自动调节功能的变化，发现超出脑血流自动调节范围的血压偏移与不良预后相关，血压超过脑血流自动调节能力上限的时间占比增高与90 d不良神经功能预后相关，脑出血转化的患者超过脑血流自动调节能力上限的占比更高，时间占比与出血转化等级恶化呈正相关，而血压低于脑血流自我调节能力下限的时间占比则与梗死进展相关，这提示存在一定血压范围以维持正常的脑血流自动调节能力，并改善临床预后。2021年发表的GOGiTATE（CPPopt guided therapy：assessment of target effectiveness）研究［27］是一项对比脑创伤患者依据指南推荐的脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）管理和脑血流自动调节能力指导个体化脑灌注压管理的RCT研究，该研究对所有纳入的患者进行了有创性实时颅内压监测，整个治疗期间对脑血流自动调节能力进行实时床旁监测，并通过软件计算生成实时更新的1 min最佳脑灌注压（CPPopt）趋势图，而CPPopt趋势图仅对干预组患者显示，对照组脑灌注压（CPP）参照指南维持在60~70 mmHg，干预组由临床医生参考由软件生成的每日6次CPPopt趋势图来调整个体化CPP管理方案，共持续5 d，主要结局指标为CPP低于或高于目标CPP值5 mmHg以上的时间占比，虽然两组在维持符合目标脑灌注压的时间占比和治疗强度水平指数上差异无统计学意义，但提示依据脑血流自动调节能力来指导脑灌注压管理是安全可行的。
EVT术后脑血流自动调节能力的连续性监测是可行的，而依据不同患者的脑血流自我调节能力的生理特点和受损程度，为患者提供个体化的血压管理是未来的研究方向。
EVT成功开通人群中约9.5%的患者会发展成症状性颅内出血转化，收缩压每增加0.1 mmHg/min与症状性颅内出血转化的升高独立相关［28］。那么相对于指南推荐的180/105 mmHg，中等程度降压或强化降压相对指南推荐的降压目标值是否能降低颅内出血转化等不良事件风险并改善神经功能预后？2021年发表的急性缺血性卒中血管内治疗成功后强化降压的安全性和有效性研究（blood pressure target in acute ischemic stroke to reduce hemorrhage after endovascular therapy，BP-TARGET）［29］是第一个评估急性缺血性卒中在血管内治疗后收缩压管理目标的随机对照试验，旨在评估24 h内强化降压组（100~129 mmHg）与标准降压组（130~185 mmHg）相比，能否减少脑实质内出血的发生率，结果表明EVT术后24 h内强化降压至100~129 mmHg相对于24 h内降至130~184 mmHg在主要结局指标颅内出血发生率差异无统计学意义（42%比43%；aOR=0.96；95%CI：0.60~1.51），在次要结局指标90 d神经功能恢复、短期和远期死亡率、复发率和主要不良事件上差异均无统计学意义，强化降压（100~129 mmHg）并未降低术后24~36 h的脑实质内出血率。强化高血压管理和溶栓治疗的卒中研究（enhanced control of hypertension and thrombolysis stroke study/mechanical thrombectomy，ENCHANTED2/MT）［30］是2022年发表的一项纳入了中国44家三级医院的多中心开放、双盲随机对照试验，纳入人群为年龄≥18岁、EVT开通成功且术后收缩压≥140 mmHg持续10 min以上的患者，共纳入821例患者，407例患者被纳入强化降压组（<120 mmHg），409例被纳入标准降压组（140~180 mmHg），并维持72 h，该研究结果显示，标准降压组主要结局90 d神经功能预后良好比例较强化降压组高，强化治疗组7 d内早期神经功能恶化比率较标准降压组高，强化程度越高，早期神经功能恶化比例越高，强化降压组不良神经功能预后的发生率也高于标准降压组，但症状性颅内出血、严重不良反应、90 d死亡和卒中复发等方面组间无差异，该研究出于安全性考虑提前终止。
由于BP-TARGET［29］和ENCHANTED2/MT［30］研究纳入人群均为术后mTICI 2b~3级人群，因此其结果仅适用于成功再通人群，然而成功再通后仍有近50%人群神经功能预后不良，被定义为无效再通。研究表明无效再通可能与基线较高的收缩压、再通时间延长、术前大量脑组织损伤、不良侧支循环、术后无复流、术后再灌注损伤、脑水肿进展和小血管再闭塞等因素相关［3，31］。而这部分人群血管虽然成功再通，但因组织损伤血管渗透性增加，在术后容易出现出血转化和水肿进展，对其血压管理更应重视［32］。此前血压>160 mmHg被认为与颅内出血转化和脑水肿进展明显相关［8］，那么这部分人群术后强化降压能否够改善预后，或降低颅内出血转化和脑水肿进展风险？其中，BP-TARGET研究已将术后血压自发下降至130 mmHg以下人群排除在外，强化降压组纳入mTICI分级 2b级70（44%）例，mTICI分级3级88（56%）例，标准降压组纳入mTICI 2b级76（48%）例，mTICI 3级84（52%）例，术后24 h内强化降压组90（58%）例收缩压降至目标值100~129 mmHg，62（40%）例降至130~185 mmHg，而标准降压组51（32%）例降至100~129 mmHg，107（67%）例降至130~185 mmHg，强化降压组收缩压为（128±11）mmHg，标准降压组收缩压为138 mmHg，两组取得90 d良好功能预后和颅内出血转化比例均无差异。在ENCHANTED2/MT研究中强化降压组纳入术后扩展TICI（eTICI）分级 2b级37（9%）例，eTICI分级 2c级28（7%）例，eTICI 3级342（84%）例，标准降压纳入术后eTICI分级 2b级43（11%）例，eTICI 分级2c级为26（26%）例，eTICI 分级3级为340（83%）例，强化降压组强化1 h收缩压（125±18）mmHg，24 h为（121±13）mmHg，标准降组1 h收缩压为（143±18）mmHg，24 h为（139±18）mmHg（95%CI：-19~-17，P<0.0001），强化降压组90 d良好功能预后比例明显低于标准降压组（38% 比 46%，OR=1.37，95%CI：1.07~1.76，P=0.01），两组症状性颅内出血转化比例无差异。两大研究结果不同不除外与BP-TARGET研究两组血压控制水平相差较小或达标人群比例较低相关。因此对于EVT术后无效再通高风险人群，在无针对该人群更高级别证据支持下，血压控制在140~180 mmHg是合理的。
基于目前证据，EVT术后成功再通人群强化降压并不优于常规治疗的血压目标值，包括无效再通患者。但上述结果均仅适用于成功再通的人群，而忽略了对部分再通或再通失败人群，且即使成功再通，不同患者术后也会面临不同的再闭塞［33］和低灌注风险［18］。单一血压目标值的设定并没有解决低血压和血压变异性的影响。因而个体化的血压管理则更具有合理性。而如何进行个体化的血压管理设计则是未来研究的方向。
对于血管成功再通患者，一项观察性研究对EVT术后不久、术后48 h和1周时应用经颅彩色多普勒超声（transcranial doppler ultrasound，TCD）监测血管状态和脑血流动力学，其监测到的患侧与健侧大脑中动脉峰流速比值是90 d良好神经功能预后的预测因子，峰流速比值高90 d良好功能预后比例下降，术后出现颅内出血转化的患者48 h峰流速比值更高，而1周时患侧恢复正常峰流速患者则90 d神经功能预后良好，这提示TCD能对EVT术后患者进行有效的脑血流实时动态床旁监测，并对患者病情转归进行预测［34］。2020年一项RCT研究［35］将EVT术后人群分别纳入TCD监测组和非TCD监测组，TCD监测组血压的控制以维持大脑中动脉收缩期峰值血流速度、搏动指数和颅内压目标值为准对血压进行个体化的动态调整，而对照组血压调整则根据指南推荐的血压目标值，结果显示TCD监测能够发现患者的血流动力学的恶化和颅内压的升高，个体化降压和升压患者比例明显高于对照组，其不良事件发生率和死亡率明显低于对照组。尽管进一步大规模血压管理试验仍在计划和进行，但EVT术后血压管理似乎并不仅仅是确定降压目标值，不同亚组、不同手术效果、不同术后影响因素及不同阶段的患者可能需要降压、升压或稳定血压等不同管理方案，并可能需要动态调整。侧支循环、脑灌注和脑血流自动调节能力等因素与EVT术后血压水平和血压变异度具有明显相关性，并与血压和预后之间存在交互作用，可能存在EVT术后一定时间段、一定血压范围能够维持最佳的侧支开放、脑灌注和脑血流自我调节能力，因此血流动力学在EVT术后不同人群血压管理中可能起到重要作用。而一项急性缺血性卒中脑血流自我调节能力研究［36］中，9例急性缺血性卒中患者发病第1~11天基线和静脉注射尼卡地平（2.5 mg/h，最大剂量15 mg/h）后平均动脉压下降了11%，仅2例患者两个半球脑血流下降幅度超过19%，而其中1例患者平均动脉压下降了7 mmHg后脑血流下降了30%，出现了临床神经功能恶化，其他患者梗死区和梗死周围区域脑血流百分比差异无统计学意义。这提示不同患者脑血流自动调节能力曲线不同，对血压管理的敏感性不同。因此利用TCD或NIRS对EVT术后患者进行无创床旁动态血流动力学监测既能够监测到不同患者术后血流动力学变化，又能兼顾个体化差异、实时动态调整，在未来EVT术后血压管理试验的设计中更具有科学性及合理性。
相对于越来越多的急性缺血性卒中急性期降压的RCT研究，涉及EVT术后血压管理的高证据级别研究较少，目前已有的RCT结果提示成功再通患者术后强化降压并不能改善临床预后，并可能与早期神经功能恶化和不良神经功能预后相关。而EVT术后并非所有患者均能成功再通，即使成功再通，术后仍面临无效再通、不同程度低灌注、高灌注、再狭窄、再闭塞、恶性脑水肿和出血转化等风险。相对于指南推荐的血压管理和目前RCT推荐的血压管理范围，个体化的血压管理可能更适合于EVT术后的不同人群，利用TCD或NIRS无创手段床旁实时动态监测，以指导维持最佳脑血流或脑血流自我调节能力的个体化血压管理方案或成为新的研究方向，而个体化血压管理的方案和参数的阈值则取决于正在计划和进行的随机化临床对照试验。
刘金洁, 聂曦明, 刘丽萍. 急性缺血性卒中血管内治疗术后个体化血压管理策略[J]. 中华医学杂志, 2023, 103(29): 2275-2280. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230128-00129.
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