分析应用自体心包行主动脉瓣瓣叶扩大成形术治疗儿童主动脉瓣疾病的近中期效果。
回顾性分析2017年9月至2021年6月在阜外华中心血管病医院行自体心包主动脉瓣成形术的26例主动脉瓣疾病(狭窄或关闭不全)患儿的临床资料，收集近中期随访时资料，比较术前和术后主动脉瓣最大跨瓣压差、主动脉瓣下反流面积、左心室舒张末期容积(LVEDV)和左心室射血分数(LVEF)等相关指标，并采用配对t检验分析自体心包主动脉瓣扩大成形术的近中期疗效。
26例患儿手术均获得成功，术后随访无死亡和严重并发症病例，随访时间(22.96±6.45)个月。术后近中期主动脉瓣狭窄或狭窄合并轻中度关闭不全患儿中与术前主动脉瓣跨瓣压差比较，术后1个月(t＝7.85，P<0.05)、6个月(t＝6.43，P<0.05)、1年(t＝6.16，P<0.05)、2年(t＝4.22，P<0.05)差异均有统计学意义；单纯主动脉瓣狭窄9例患儿随访结果，术前舒张期主动脉瓣反流面积(8.87±3.57) cm2，术后1个月、6个月、1年和2年主动脉瓣反流面积与术前比较差异均有统计学意义(t＝6.85、5.13、6.62、5.41，均P<0.05)；26例患儿术前LVEDV(89.42±45.89) mL，术后6个月降至(63.54±27.61) mL(t＝3.89，P<0.05) ，术后1年降至(53.61±20.20) mL(t＝4.67，P<0.05)，术后2年(64.39±17.78) mL(t＝3.58，P<0.05)，左心压力和容量减小，增大的心脏缩小，心脏几何形态恢复；26例患儿术前LVEF(61.65±9.67)%，术后6个月升至(67.88±4.69)%(t＝3.68，P<0.05)，术后1年升至(68.62±4.46)%(t＝4.01，P<0.05)，术后2年升至(67.55±3.09)%(t＝3.01，P<0.05)，心功能较术前改善。
应用自体心包主动脉瓣瓣叶扩大成形术后近中期疗效良好，可避免或延缓儿童主动脉瓣置换术。
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儿童主动脉瓣疾病可为先天性瓣膜发育障碍或后天病理因素所致，可分为主动脉瓣狭窄(AS)、关闭不全和狭窄伴关闭不全等，长期的主动脉瓣病变可导致左心室压力和容量负荷增加，导致左心室重构，引起心功能异常，应尽早干预[1]。
目前治疗儿童主动脉瓣疾病主要采用经皮主动脉瓣球囊扩张、主动脉瓣成形术和主动脉瓣置换术。经皮主动脉球囊扩张术对于儿童AS可起到过渡作用，50%在介入治疗10年内无需外科干预，对于不能耐受外科手术的急、重症患儿，达到过渡或姑息治疗的作用[2]；主动脉瓣置换包括机械瓣、生物瓣和自体肺动脉瓣移植术(ROSS手术)；生物瓣常随着时间退化，需要再次换瓣[2]；已有研究表明ROSS手术是疗效较好的主动脉瓣疾病方式，但是ROSS手术创伤大、难度高，且右心室肺动脉重建的材料存在耐久性问题，国内同种带瓣管道难以获得等原因，促进了主动脉瓣成形术的发展。目前儿童主动脉瓣成形术主要分为主动脉交界切开术、主动脉瓣瓣叶扩大术和主动脉瓣瓣叶重建术[3]。儿童主动脉瓣手术尽可能地模仿自身主动脉瓣的解剖和生理结构，自体心包是较好的瓣膜成形材料。现回顾性分析阜外华中心血管病医院儿童心脏中心应用自体心包主动脉瓣成形术治疗先天性主动脉瓣疾病患儿的手术经验及近中期预后情况，探讨以自体心包为材料行主动脉瓣成形术的可行性和有效性。
回顾性研究。纳入2017年9月至2021年6月在阜外华中心血管病医院儿童心脏中心行自体心包主动脉瓣扩大成形术的26例患儿，回顾近中期随访结果。男16例，女10例，年龄(84.00±58.73)个月，体重(30.11±23.30) kg，身高(121.31±35.11) cm。术前心脏超声检查26例，AS或狭窄合并轻中度关闭不全17例，主动脉瓣最大跨瓣压差(83.88±35.96) mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，瓣环Z值0.16±1.53；单纯主动脉瓣反流(AR)9例，反流面积(8.87±3.57) cm2，Z值2.20±1.44。术前心脏超声检查26例，左心室射血分数(LVEF)(64.15±8.96)%，2例纽约心脏病协会(NYHA)分级为Ⅲ级，2例为Ⅱ级，其余均为Ⅰ级，4例合并其他心脏畸形，2例合并动脉导管未闭(PDA)，2例合并室间隔缺损(VSD)。本研究已获得医院伦理委员会批准(批准文号：2019-Q009-01)，所有患儿均由其监护人签署知情同意书。
纳入标准：(1)单纯AS重度狭窄，最大跨瓣压差>50 mmHg，或动脉瓣跨瓣峰值流速>4 m/s；(2)主动脉瓣重度关闭不全；(3)主动脉瓣中度狭窄或关闭不全，但症状体征明显，如呼吸急促、晕厥等；(4)患儿年龄0.5~14.0岁。排除标准：(1)临床资料不全者；(2)二次心脏手术者；(3)合并其他复杂先天性心脏病；(4)未规律进行随访或失访的患儿。
全身麻醉，食管超声心动图(TEE)再次评估主动脉瓣病变情况。自体心包准备：胸骨正中切口，打开心包，剪取部分心包，充分剔除表面多余组织，以丝线牵引，使其充分展开，置于50 mL的6 g/L戊二醛溶液的盘中，浸泡10 min，然后用生理盐水清洗3次，用主动脉瓣OzakiI模具，根据患儿的年龄、体重选择相应大小的模具孔，用记号笔标记好相应大小的心包片，沿着标记裁剪，有时根据自身保留下的瓣膜情况，适当裁剪，裁剪好的补片用于瓣叶成形(图1)。
主动脉瓣成形：常规建立体外循环，阻断升主动脉后，先顺行灌注心肌保护液；如主动脉瓣关闭不全切开主动脉根部后，经左、右冠状动脉开口分别灌注心肌保护液。探查主动脉瓣，明确主动脉瓣解剖结构异常(图2A)，探查后，如有融合部黏连狭窄，先将黏连瓣膜交界切开(图2B)，切开功能性两瓣叶的切除融合主动脉瓣的嵴，削薄增厚的主动脉瓣叶，将自体心包补片连续缝合到主动脉瓣削薄后的瓣叶上，达到扩大瓣叶的效果，仔细检查3个瓣叶大小、高度、形态(图2C)，后探条测试主动脉瓣环(图2D)，测量瓣口是否狭窄，瓣叶交界固定于主动脉壁上；关闭主动脉切口。如果一个瓣膜发育小，完全无功能，也可在原瓣膜的基础上行单瓣叶的扩大，接近重建主动脉瓣，补片(图1D)行单瓣叶的重建，沿着瓣膜残缘缝合自体心包补片，瓣叶交界固定于主动脉壁上(图3A)，最后检查瓣膜形态，包括瓣叶大小、对合高度(图3B)。
采用SPSS 25.0软件进行统计学处理，正态分布的计量资料以
±s表示。同一患儿术前和术后1个月、6个月、1年和2年的主动脉瓣最大跨瓣压差、舒张期主动脉瓣下反流面积、左心室舒张末期容积(LVEDV)和LVEF的比较采用配对t检验，检验水准α＝0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
26例患儿均行主动脉瓣扩大术，AS或AS合并轻中度AR 17例；16例为主动脉瓣二叶瓣畸形，Sievers分型0型2例，1型11例，2型3例，其中9例融合严重，三叶瓣和二叶瓣分辨不清，作二叶瓣处理，行两瓣叶扩大，8例3个瓣叶发育较小，行3个瓣叶的扩大，瓣缘对合不佳，自体心包加宽加高瓣叶。单纯AR 9例，其中3例行单瓣叶的扩大成形术，2例同时行VSD修补术，2例同时行PDA结扎术。
术前行TEE检查，主动脉瓣跨瓣压差(83.88±35.96) mmHg；无轻度以上反流；PDA和VSD者均无残余分流。术后1个月、6个月、1年和2年复查，随访时间(22.96±6.45)个月，17例AS或AS合并AR患儿术后复查结果见表1。
AS或AS合并AR患儿17例术后复查
Seventeen patients with AS or AS with AR were followed up after surgery
AS或AS合并AR患儿17例术后复查
Seventeen patients with AS or AS with AR were followed up after surgery
| 时间 | 例数 | 主动脉瓣跨瓣压差(mmHg， ±s) | t值a | P值a | 左心室舒张末期容积(mL， ±s) | t值a | P值a | 左心室射血分数(%， ±s) | t值a | P值a |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 术前 | 17 | 83.88±35.96 | 71.59±34.92 | 63.94±8.18 | ||||||
| 术后1个月 | 17 | 34.71±21.48 | 7.85 | 0.001 | 50.12±24.86 | 3.93 | 0.001 | 67.24±6.64 | 1.86 | 0.085 |
| 术后6个月 | 17 | 32.35±10.90 | 6.43 | 0.001 | 58.47±24.85 | 2.29 | 0.036 | 68.53±4.20 | 2.43 | 0.027 |
| 术后1年 | 17 | 31.41±9.40 | 6.16 | 0.001 | 51.65±21.37 | 3.45 | 0.003 | 68.71±3.70 | 2.57 | 0.020 |
| 术后2年 | 17 | 37.08±11.34 | 4.22 | 0.001 | 50.75±18.27 | 2.64 | 0.023 | 67.42±3.09 | 2.25 | 0.046 |
注：AS：主动脉瓣狭窄；AR：主动脉瓣反流；a术后1个月、6个月、1年和2年复查的结果分别与术前比较 AS：aortic stenosis；AR：aortic regurgitation；athe results of 1 month，6 months，1 year and 2 years after operation were compared with the values before operation，respectively
17例AS病例复查，主动脉瓣跨瓣压差术后1个月、6个月、1年和2年均降低(均P<0.05)；术后6个月共有4例AS，其中1例重度，2例中度，1例轻度；2例有轻度的AR，1例轻度AS并轻度AR。LVEDV均较术前减小，差异均有统计学意义(均P<0.05)。17例患儿术后超声随访LVEF，术后6个月、1年、2年差异均有统计学意义(表1)。其中1例术前LVEF为37%，术后1个月、6个月、1年和2年分别升至51%、62%、62%和67%，术前心功能NYHA分级Ⅲ级，术后1年心功能已恢复Ⅰ级。
术前舒张期主动脉瓣反流面积(8.87±3.57) cm2，术后1个月、6个月、1年和2年复查随访反流面积均降低(均P<0.05)，术后6个月主动脉瓣中度反流2例，轻度反流2例。LVEDV均较术前减小(均P<0.05)，LVEF也较术前改善(P<0.05)，其中1例术前LVEF为25%，术后1个月、6个月、1年和2年分别升至45%、53%、65%和67%，术前心功能NYHA分级Ⅲ级，术后1年心功能已恢复Ⅱ级。术后1个月、6个月、1年和2年，随着主动脉瓣阻力减小，左心容量负荷减小，心脏较前缩小(表2)。
主动脉瓣反流9例患儿术后复查
Nine patients with aortic regurgitation were followed up after surgery
主动脉瓣反流9例患儿术后复查
Nine patients with aortic regurgitation were followed up after surgery
| 时间 | 例数 | 主动脉瓣反流面积(cm2， ±s) | t值a | P值a | 左心室舒张末期容积(mL， ±s) | t值a | P值a | 左心室射血分数(%， ±s) | t值a | P值a |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 术前 | 9 | 8.87±3.57 | 123.11±46.78 | 57.33±11.23 | ||||||
| 术后1个月 | 9 | 1.38±1.19 | 6.85 | <0.001 | 70.11±34.56 | 3.95 | 0.004 | 62.33±9.95 | 1.97 | 0.085 |
| 术后6个月 | 9 | 2.18±1.30 | 5.13 | 0.007 | 74.56±32.54 | 3.86 | 0.005 | 66.67±5.57 | 2.87 | 0.021 |
| 术后1年 | 9 | 1.56±1.28 | 6.62 | <0.001 | 73.11±31.45 | 3.70 | 0.006 | 68.44±5.90 | 3.34 | 0.010 |
| 术后2年 | 9 | 1.00±0.98 | 5.41 | 0.003 | 65.67±23.78 | 3.44 | 0.020 | 67.83±3.37 | 2.12 | 0.080 |
注：a术后1个月、6个月、1年和2年复查的结果分别与术前比较 athe results of 1 month，6 months，1 year and 2 years after operation were compared with the values before operation，respectively
26例患儿，术前LVEDV(89.42±45.89) mL，术后6个月降至(63.54±27.61) mL(t＝3.89，P<0.05)，术后1年降至(53.61±20.20) mL，(t＝4.67，P<0.05)，术后2年降至(64.39±17.78) mL(t＝3.58，P<0.05)，左心压力和容量减小，增大的心脏缩小，恢复心脏几何形态。术前LVEF(61.65±9.67)%，术后6个月升至(67.88±4.69)%(t＝3.68，P<0.05)，术后1年升至(68.62±4.46)%(t＝4.01，P<0.05)，术后2年升至(67.55±3.09)%(t＝3.01，P<0.05)，心功能较术前改善。
2年内再次手术2例，术后2年再次手术率为7.69%，免再次手术率为92.31%，1例在术后1年复查时发现主动脉瓣重度狭窄，再次行主动脉瓣成形术，1例术后2年复查发现主动脉瓣重度狭窄，行主动脉瓣机械瓣置换术。
目前外科儿童主动脉瓣成形术有多种方案，包括单纯的瓣叶交界切开、瓣叶扩大或重建和ROSS手术。单纯的瓣叶交界切开，适用于瓣膜发育较好，瓣叶黏连的患儿，瓣叶扩大成形术和ROSS手术适用于瓣膜发育差、瓣叶形态畸形严重的患儿，ROSS手术是利用自体肺动脉瓣置换病变的主动脉瓣[4,5]，但ROSS手术将主动脉根部和肺动脉挖起，右心室流出道需要重建，未来有再次狭窄的可能，ROSS手术复杂、难度大、创伤大[6]。应用自体心包主动脉瓣成形术较ROSS手术简单，外科医师对主动脉瓣成形技术的兴趣增加，促进了主动脉瓣疾病治疗的进一步发展[4,5]。
目前研究热点在补片材料上，应用较多的材料有牛心包和自体心包等，自体心包具有免疫原性低、厚度更薄、便宜易得和不易钙化等优势。Al Halees等[6]在对用牛心包和自体心包重建主动脉瓣长达16年的随访过程中发现，牛心包的钙化明显高于自体心包。主动脉瓣扩大成形术有着悠久的历史，在成形材料上，现主要研究自体心包和新的生物材料补片(商品化产品)等材料应用效果。Hu等[7]对不同延长材料进行研究，比较自体心包(30例)和CorMatrix生物材料(8例)两组的短期和长期术后得出结论，就耐用性而言，自体心包优于新的CorMatrix生物材料。
对于瓣膜畸形严重的患儿，自身瓣叶结构无法利用，需行三瓣叶重建，Ozaki等[8]和Reuthebuch等[9]报道了应用自体心包修补主动脉瓣三叶瓣的方法。近几年有多个中心报道了应用Ozaki手术技术的病例，手术具有较好的早期效果，远期效果需要长期随访观察远期瓣膜功能以及远期主动脉瓣瓣环生长，Ozaki技术在儿童和年轻人中应用还需谨慎，还需要更多的多中心的中远期的数据。
2019年Kwak等[10]对33例风湿性单纯AR患者采用自体心包扩大瓣膜技术行主动脉瓣成形术，患者年龄(32.2±13.9)岁。10年和20年的再手术存活率分别为96.7%和66.6%。长期随访结果显示，自体心包行瓣膜扩大成形术具有耐久性，血栓栓塞事件和出血的发生率低。Polimenakos等[11]也报道了自体心包主动脉瓣扩大术在儿童中的应用，78例10岁以下的患儿接受了心包瓣延长和选择性三瓣叶成形术的主动脉瓣延长瓣膜成形术，主动脉瓣延长瓣膜成形术后，心脏负荷减小，允许左心室逆向重构，有长期耐久性，是婴儿和儿童主动脉瓣畸形的可靠和有效的手术方法。
对于自身瓣叶发育相对较好的患儿，自身瓣叶结构可以部分利用，对瓣叶交界进行切开、削薄，保留大部分自身瓣叶组织，保留其自身发育潜能，同时对于瓣叶发育小，自体心包扩大瓣叶，增加瓣叶对合高度，减少反流，而且手术操作较Ozaki简单，手术时间可能会缩短，所以对于发育较好的主动脉瓣，尽可能简单的交界切开或扩大瓣叶是比较好的选择。主动脉瓣延长瓣膜成形术是一种安全有效的手术选择，在年轻成人、儿童和青少年中具有良好的生存率和良好的长期预后，该手术提供了可接受的耐久性，为未来主动脉瓣瓣膜留下选择自由度[11,12,13]。单个瓣叶发育较差，可接近单瓣叶的重建，参照Ozaki技术，利用Ozaki技术进行的单叶主动脉瓣瓣叶重建具有很好的早期结果[14]，保留剩余两瓣叶还有继续生长的潜力，长期疗效还需远期随访结果。
本研究26例患儿行自体心包主动脉瓣瓣叶扩大成形术后近中期随访，AS患儿主动脉瓣最大压差下降，AR患儿术后反流减少，术后早期改善患儿血流动力学，左心房、左心室缩小，恢复和保护心脏几何形态和避免或逆转心室重构，心功能改善。综上所述，自体心包主动脉瓣瓣叶扩大成形术是安全的，有良好的近中期效果，瓣膜成形术术后并发症少，早期不良事件发生率低，再干预率低，可避免或延缓行主动脉瓣置换术。
有些合并主动脉瓣病变如Shone综合征[15]，因其主动脉瓣多呈二瓣化畸形，需定期复查超声心动图，观察其主动脉瓣的狭窄和反流程度，远期再次手术风险较大。本研究仅仅回顾分析了近中期的随访资料，随着患儿生长发育，瓣叶发育和瓣环扩张，儿童自体心包主动脉瓣瓣叶扩大成形术远期效果还需进一步的随访数据分析。
所有作者均声明不存在利益冲突
