截至2022年，我国学者在糖尿病护理研究领域发文总量位列全球第四，并呈指数型增长^［1］。因此，针对同一（类）临床问题的相关研究增加，为基于科学证据指导临床决策奠定了基础。但是，研究结论不一致、论文质量参差不齐的现象普遍存在，难以为临床决策提供最佳证据指引。Meta分析（Meta-analysis）能够系统、客观和定量地分析具有相同研究目的、同质性的多个研究^［2］，并整合研究结果，形成最佳证据^［3］。近年来Meta分析研究在糖尿病护理领域的地位和数量呈井喷式发展^［4］，然而从中国期刊全文数据库（China national knowledge infrastructure，CNKI）、万方数据库、维普和中国生物医学文献服务系统（SinoMed）4个核心中文数据库已发表的相关论文来看，由于实施步骤不尽规范，研究偏倚明显，整体质量欠佳^［5］。笔者聚焦国内糖尿病护理领域Meta分析研究论文中所呈现的常见问题，根据JBI循证卫生保健中心Meta分析研究操作手册的实施步骤^［2］，分析可能导致偏倚的情况，提出相应的对策，以期提升该类研究质量，最终为临床决策提供可靠的科学依据。

依据临床实践提出循证问题，可以是糖尿病患者或护理决策必须解决的关键问题，或是当前国际上该领域关注的热点、结论不明且具有争议的问题。按照PICOS原则（P为研究人群，I为干预措施，C为对照措施，O为结局指标，S为研究类型），构建循证问题。循证问题必须具有重要的临床意义，并且可以通过科学研究设计解决。该步骤中存在的常见问题及对策如下。

1.循证问题过于宽泛：如提出的循证问题为“糖尿病患者如何进行饮食管理？”，以“糖尿病”“饮食”“管理”为主题词仅在CNKI单个数据库中就检索出13 747篇相关研究，原始研究数量庞大。并且问题宽泛且未结构化阐述其研究对象特征、干预措施的具体内容，难以进行专题检索。

对策：循证问题应简明、准确和具体，包含人群、干预或暴露、结果等构成要素^［3］，精炼研究目的，并提出明确的检验假设，以保证研究顺利实施。如针对糖尿病患者饮食管理方面，可提出比较地中海饮食与糖尿病常规饮食对改善2型糖尿病患者血糖的效果这一明确的循证问题。研究的问题要宽窄适宜，即有10~30篇研究目的相同且有明确结局指标的原始研究为宜^［6］。

2.循证问题扎堆重复：一方面，现有的循证问题侧重于探究护理干预的有效性，缺少现况调查方面的Meta分析研究（如率的Meta分析）。最新数据显示，国内糖尿病护理领域干预类Meta分析论文数量是现况调查类Meta分析论文数量的17倍^［7］，这一定程度上阻碍影响因素或患病率等相关研究的发展^［8］。另一方面，干预类Meta分析研究较容易出现重复选题的现象。如在探究同伴教育对2型糖尿病患者糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A_1c，HbA_1c）的干预效果时，笔者以“2型糖尿病”“同伴教育”“糖化血红蛋白”为中文主题词，在CNKI、维普、万方和SinoMed就检索到近10年内共发表了5篇Meta分析研究，具体信息见表1。

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表1

近10年探究同伴教育对2型糖尿病患者HbA_1c干预效果的Meta分析

表1

近10年探究同伴教育对2型糖尿病患者HbA_1c干预效果的Meta分析

文题	年份	原始研究类型	研究人群	干预组	对照组	结局指标	HbA1c指标的Meta分析结果	注册信息
同伴教育对2型糖尿病患者血糖控制的系统评价	2015	随机对照试验	2型糖尿病患者	同伴教育	常规健康教育组或空白对照组	HbA1c	与对照组相比，13~26周同伴教育能够降低2型糖尿病患者的HbA1c水平（WMD=-1.29%，95%CI -2.07%~-0.51%，P=0.001，I2=83%），而长期（26周以上）的两组干预在降低血糖方面无显著差异	未说明
同伴教育对社区2型糖尿病患者自我管理影响的Meta分析	2015	随机对照试验、类实验	社区2型糖尿病患者	同伴教育	传统糖尿病社区教育	HbA1c、自我管理	与对照组相比，超过6个月的同伴教育能够降低2型糖尿病患者的HbA1c水平（WMD=-1.43%，95%CI -1.74%~-1.12%，P<0.001，I2=26%），而6个月内的两组干预在降低血糖方面无显著差异	未说明
同伴支持对降低糖尿病患者糖化血红蛋白效果的Meta分析	2016	随机对照试验	2型糖尿病患者	同伴教育	常规糖尿病健康教育方法	HbA1c	与对照组相比，同伴教育能够降低2型糖尿病患者的HbA1c水平（WMD=-0.21%，95%CI -0.35%~-0.08%，P=0.002，I2=72%）。亚组结果显示同伴教育3个月、6个月时能够明显降低2型糖尿病患者的HbA1c水平；然而干预维持12个月、24个月时，干预组与对照组在降低患者的HbA1c水平方面无明显差异	未说明
同伴支持教育对2型糖尿病患者自我管理效果的Meta分析	2016	随机对照试验	2型糖尿病患者	同伴教育	常规糖尿病健康教育方法	HbA1c、自我管理、心理状态及生化指标等	与对照组相比，同伴教育降低了2型糖尿病患者的HbA1c水平（WMD=-0.11%，95%CI -0.20%~-0.02%，P=0.02，I2=9%）	未说明
同伴教育对2型糖尿病患者糖化血红蛋白及自我管理能力影响的Meta分析	2018	随机对照试验	2型糖尿病患者	同伴教育	传统健康教育或其他健康教育	HbA1c、自我管理	与对照组相比，6个月内（WMD=-0.20%，95%CI -0.51%~-0.22%，P<0.001，I2=77%）及超过6个月的同伴教育（WMD=-0.19%，95%CI -0.03%~-0.08%，P=0.02，I2=50%）均能够降低2型糖尿病患者的HbA1c水平	未说明

注：HbA_1c为糖化血红蛋白；WDM为加权均数差，属于连续性变量的效应指标

对策：糖尿病护理领域所遵循的证据并不局限随机对照试验，适当增加不同研究类型的Meta分析，实现证据多元化。如综合糖尿病某并发症的患病率及影响因素，形成横断面研究的Meta分析，客观地反映了这一时点的疾病分布以及揭露暴露因素与疾病之间的关系。再如综合某一主题的定性研究，形成质性研究的Meta整合，有利于在糖尿病护理领域找到关键的主题、概念或理论，为所审查的现象提供新颖的或更有力的解释^［8］。此外，确定选题之后，可登录Cochrane 图书馆（https：//www.cochranelibrary.com/search？cookiesEnabled）、PROSPERO 注册平台（https：//www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/）或JBI 循证卫生保健中心（https：//jbi.global/）等Meta分析注册平台，检索并判断是否出现重复选题，避免资源浪费，若未有类似选题，则应主动注册，增加研究的透明性。

本步骤指依据构建的循证问题，制定检索策略并在相关数据库全面检索文献。Meta分析是对已有研究的二次分析，因此全面地收集与研究问题相关的临床研究是保障Meta分析研究质量的基石。从糖尿病护理领域已发表的Meta分析研究论文来看，该步骤中存在的问题及对策如下。

1.检索策略不完整：使用“检索策略报告规范”对国内糖尿病护理研究领域Meta分析的检索部分进行评价，发现高达92.8%的Meta分析研究未报告主要数据库完整的检索式^［9］，以提供中文和（或）英文检索词等术语为主，并未说明检索语法和运算符，不具备可重复性。

对策：依据经典的PICOS原则制定检索策略并明确纳排标准。采用主题词+自由词结合的方式，配合布尔逻辑符，如“AND”“OR”和“NOT”，构建多种检索策略，通过MeSH、Emtree、DeCS等对主题词和自由词进行扩充^［7］，遵循选词宁多勿少、策略由简入繁的原则，对所检索的数据库提供完整的检索式而非简单的检索词，提高文献的查全率和准确率。

2.文献检索范围局限：该问题与数据库使用率低密切相关。部分Meta分析研究仅检索中文数据库，如CNKI、万方，造成检索途径局限。此外，忽视了灰色文献的检索，尤其是未发表的结果、论文等，最新数据显示高达91%的Meta分析文献未检索灰色文献^［10］，可能与国内缺少专门检索灰色文献的数据库有关^［11］。

对策：为提高查全率，注意避免限定某一语种或某一形式的文献，建议选择3个以上具有代表性的中英文数据库^［8］，并且根据研究主题适当增加针对性的数据库（表2）。以此为基础，在百度学术、谷歌等学术搜索网站或国外相关数据库手工检索灰色文献、扩大检索相关论文的参考文献列表或搜索其他资源^［9］，降低选择偏倚。

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表2

糖尿病护理领域检索的常用数据库

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糖尿病护理领域检索的常用数据库

主题	相关数据库
常用英文数据库	（1）PubMed；（2）Embase；（3）Cochrane对照试验中心注册库
常用中文数据库	（1）CNKI；（2）中国生物医学文献；（3）维普；（4）万方
社区、健康促进	（1）EBSCO-AgeLine（老年医学）；（2）Global Health（全球卫生）；（3）Community WISE（社区卫生）
护理、补充和替代医学	（1）CINAHL；（2）British Nursing Index；（3）EMCare
教育、心理医学	（1）Education Resources Information Center（教育类）；（2）PsycINFO（心理和精神类）
灰色文献综合数据	（1）OpenGrey；（2）PsycEXTRA；（3）NTIS
临床试验注册中心	（1）International Clinical Trials Registry Platform（世界卫生组织国际临床试验注册平台）；（2）Chinese Clinical Trial Registry（中国临床试验注册中心）；（3）http：//clinicalTrials.gov（美国临床试验注册中心）

注：PubMed为美国国立医学图书馆数据库；Embase为荷兰医学文摘数据库；Cochrane为循证医学数据库；CNKI为中国期刊全文数据库；CINAHL为护理医疗文献全文版数据库；British Nursing Index为英国护理索引期刊全文数据库；EMCare为护理和健康相关的数据库；OpenGrey为灰色文献数据库；PsycEXTRA为心理学灰色文献数据库；NTIS为美国政府报告文摘题录数据库

通过阅读标题、摘要及全文等方式依次筛选检索所得文献后，该步骤将采用文献质量评价工具严格评价最终纳入文献的偏倚风险。有效的质量评价是正确开展糖尿病护理领域Meta分析研究，以及谨慎对待其研究结果的重要环节。该步骤中存在的常见问题及对策如下。

1.误用文献质量评价工具：常用的文献质量评价工具主要包括Cochrane偏倚风险评估工具、JBI文献质量评价工具、NOS量表以及Jadad量表等，对单个研究的设计、实施、结果分析整个过程中可能出现的各种偏倚进行评价。其中Jadad量表常被选用评价随机对照试验论文的质量，但是该量表存在一定的缺陷，如过度强调盲法。当某项随机对照试验未进行盲法时，即便是不需要实施或无法实施盲法，依据该量表，也会被评定为低质量研究，予以剔除，这将严重影响研究结果的真实性和可靠性^［12］。

对策：针对随机对照试验研究设计，可采用Cocharne手册5.1.0版或澳大利亚JBI循证卫生保健中心对其是否具备随机化、盲法、对照等基本特征进行评价^［10］。此外，目前用于各类文献质量评估的工具复杂多样，无统一的评估标准，且各评估工具在覆盖维度、复杂性和偏倚相关部分（如随机化、盲法）权重大小等方面差异较大，研究人员应根据研究类型严谨选择合适的文献质量评价工具^{［11, 12, 13, 14, 15］}。

2.文献质量评价过程不明确：文献质量评价过程含糊、不完整或有选择地呈现参与文献质量评价的人员资质、数量和评价流程等内容，可能影响读者对研究结果的科学性、真实性和可信度的判断。笔者通过检索4个中文数据库CNKI、维普、万方和SinoMed，以“运动”“2型糖尿病”“血糖”为中文主题词，对近10年探究运动对2型糖尿病血糖控制干预效果的Meta分析进行检索，共有27篇相关论文，以万方数据库为例，初步发现6篇存在文献质量评价过程不明确的问题（表3）。

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表3

万方数据库中近10年探究运动对2型糖尿病患者血糖控制效果的Meta分析研究文献质量评价过程

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万方数据库中近10年探究运动对2型糖尿病患者血糖控制效果的Meta分析研究文献质量评价过程

题目	年份	评价工具	审核人数	审核资质	独立审核	分歧处理方式
运动干预对2型糖尿病患者血糖影响的Meta分析	2022	Cochrane系统评价手册	3	未说明	是	由第3人参与讨论
有氧运动和抗阻运动对2型糖尿病糖脂代谢影响的Meta分析	2022	Jadad量表	3	未说明	是	由第3人参与讨论
运动对2型糖尿病患者血脂影响的网状Meta分析	2019	Cochrane系统评价手册	2	未说明	未说明	未说明
抗阻运动对2型糖尿病糖脂代谢异常患者干预效果的系统综述和Meta分析	2019	Cochrane系统评价手册	2	未说明	未说明	未说明
高强度间歇运动对2型糖尿病干预效果的Meta分析	2018	Cochrane系统评价手册	3	未说明	是	由第3人参与讨论
运动训练对中老年2型糖尿病病人干预效果的系统评价	2019	Cochrane系统评价手册	2	未说明	未说明	未说明

对策：为保证文献质量评估过程的可靠性，避免主观偏见，至少需要2名经过循证能力培训且熟悉评估标准的研究人员依据统一的评估工具，单独进行文献质量评估，随后交叉核对评估结果，当意见不一致时，可通过讨论或者第3名研究人员决策，尽量降低主观因素对文献质量的影响。

1.效应指标误用：效应量是研究结果的量化指标，常用的指标包括优势比（odds ratio，OR）、相对危险度（relative risk，RR）、均数差（mean deviation，MD）或标准化均数差（standardized mean difference，SMD），其选择标准与数据的性质和纳入研究的研究设计密切相关。

针对分类变量，如某研究表示糖尿病足溃疡愈合率为80%，当结局事件发生率较高，选用OR值可能导致研究结果出现高估效应或假阳性的现象^［13］。针对连续性变量，如某Meta分析研究中的糖尿病患者抑郁症状得分分别由贝克抑郁问卷、流调中心抑郁量表和24项密尔顿抑郁量表等不同工具测得，若忽略结局变量的测量单位或测量方法不同，直接选用MD指标将会降低研究结果的准确性^［14］。

对策：针对分类变量，如糖尿病肾病分级、HbA_1C水平等，当两组结局事件发生率较低（一般认为≤20%）时，RR或OR指标具有良好的一致性，均可采用；当结局事件发生率较高时，为避免夸大效应值，应首选RR指标^［14］。针对连续性变量，如糖尿病患者应对技能得分、自我管理能力等，指标测量方法不同或均数差异过大时，SWD是最佳选择，可消除“单位”的影响，使不同量纲的均值差可以被合并^［10］。此外，也可以针对不同的研究设计选取效应指标^［15］（表4）。

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表4

Meta分析研究中效应指标的选择

表4

Meta分析研究中效应指标的选择

设计/资料类型	OR	RR	MD	SMD
随机对照试验a	+	++	++	++
队列研究a	+	++	++	++
病例对照研究a	++	-	+	+
横断面研究a	+	-	+	+
二分类变量b	+	+	-	-
连续性变量b	-	-	+	+

注：OR为优势比；RR为相对危险度；MD为均数差；SMD为标准化均数差；^a表示设计类型；^b表示资料类型；++代表“非常适合”；+代表“适合”；-代表“不适合”

2.探究异质性来源：异质性指纳入同一Meta分析的所有原始研究之间存在的差异，主要通过Meta回归和亚组分析两种方式探索其来源。Meta回归分析是通过建立回归方程，分析协变量与结果变量之间的关系，从而筛选产生异质性的影响因素^［16］。该过程中常出现的错误在于协变量的选择。部分Meta分析研究中以个别原始研究中出现的指标作为协变量进行回归分析，容易造成多个回归分析模型筛选出的异质性影响因素不一致^［17］。其次，亚组分析是按照研究对象的某种特征（如性别、疾病严重程度等）将其分成不同的亚组，进行组间比较以挖掘异质性来源^［18］。部分研究为“全面”挖掘异质性来源，设立5组或以上分组，导致该研究的假阳性结果风险增加^［16］，并降低结果的准确性和稳定性。

对策：首先，为确保研究结果的稳定性，只有当纳入文献数量大于10篇时，才能进行Meta回归分析^［10］。其次，协变量应为纳入研究共有的特征指标，如样本量、糖尿病药物治疗类型等。此外，在进行亚组分析时，除了保证要有足够数量的临床研究外，设置分组的数量应小于5，避免为获得“阳性结果”而过度“挖掘”数据^［2］。若对2个及以上变量进行亚组分析，则应该选择Meta回归分析^［19］或适当调整显著性检验水准以考虑多重检验，如将α从0.05增加至0.1^［20］，需谨慎解读亚组分析的结果。若异质性过大，应放弃进行Meta分析。

解读并深入讨论研究结果，告知循证问题的最终结果是实施Meta分析研究的第5步。该步骤所获得的科学结论有望揭示进一步研究的方向，推动糖尿病护理研究领域的发展。该步骤中主要存在以下2个常见问题：

1.结果解读错误：森林图是Meta分析中最常用的结果表达形式，可以直观获取纳入研究数据分析结果。部分学者对森林图的认知相对较低，Meta分析论文中出现误将森林图中异质性检测结果的P值理解为合并效应量值，以及混淆菱形位置所代表涵义等问题，可能出现结果解读错误。

对策：森林图中的2个P值的意义不同，一个用于证明是否存在异质性，如Q检验结果显示P<0.05，表示研究间的变异超出了抽样误差所能解释的范围，考虑存在异质性；另一个用于表示合并效应量是否具有统计学意义，如P<0.05表示存在合并效应量具有统计学意义^［7］。图1以Revman Management软件绘制结局变量为连续变量的森林图为例，针对常见的错误进行了正确解读。

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图1

使用Revman Management软件绘制结局变量为连续变量的森林图

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图1

使用Revman Management软件绘制结局变量为连续变量的森林图

2.结果描述不全面：完整的结果有助于研究者从不同角度对Meta分析结果进行解释，从而得到一个准确的结论。少数Meta研究论文结果部分出现主次不分的现象，即没有完整呈现研究结果，缺失文献质量评价结果、偏倚风险、异质性检验结果等内容，采用大量的篇幅重复叙述纳入文献的基本特征，可能降低研究价值。如某项探究心理干预对糖尿病患者抑郁症状干预效果的Meta分析研究中，讨论部分主要陈述各类心理干预措施的方式及优缺点，未阐述重要研究发现、文献质量或异质性等。

对策：解释和报告Meta分析结果时需要考虑多种因素，完整的结果部分应首先通过检索策略的合理性、数据库选择的全面性评价是否纳入所有可获得的相关原始研究；其次，评估原始文献质量对研究结果真实性的影响，评价研究间的异质性及其来源；之后，通过可信区间和样本量大小评估Meta分析结果的精确性；最后，利用漏斗图分析是否存在发表偏倚或其他偏倚，判断是否存在某种偏倚导致结果具有不合理的倾向性^{［18, 19, 20］}。严格遵守标准报告规范，如针对随机对照试验研究Meta分析的PRISMA（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses）规范和专用于观察性研究Meta分析的MOOSE（Meta-analysis of observational studies in epidemiology）规范。通过以上步骤，揭示某种干预方法“有效”或“无效”的证据是否充分，以指导临床实践，或阐明某项研究的倾向性结果，以指明进一步研究的方向。

综上，目前糖尿病护理领域Meta分析研究质量差强人意，难以为临床决策提供可靠证据。这些研究偏倚的主要来源包括选题过泛或扎堆、检索策略不完整及检索范围局限、文献质量评估工具选择不当及评估过程不完整、统计学指标与方法滥用、结果解读错误及讨论内容不全面。针对以上问题，可以从明确选题依据并完善注册程序、提供检索策略原则及检索途径、提供不同文献质量评估工具应用方向及规范评估流程、阐述统计学选择标准和结果报告要点等方面严格把控质量，为糖尿病临床护理决策提供高级别科学证据。此外，JBI系统评价操作手册提出建立Meta分析研究方法学培训体系，是规范实施Meta分析研究的必由之路。因此，有必要开展系统的培训，提高糖尿病护理人员的循证能力，从根本上提升糖尿病护理领域Meta分析研究的质量。