研究发现有超过65%的骨折发生在骨量减少和骨量正常的人群中^［21］，因此了解低骨密度以外的骨折危险因素并识别骨折高风险人群尤为重要。骨折风险分为低风险、高风险和极高风险，需要进行分层评估^［22］。既往骨折史，尤其是近期（<2年）曾有脆性骨折史的患者，至少应被判定为高风险，根据WHO推荐的骨折风险测评工具（FRAX）评分甚至可判定为极高风险^［23］。美国临床内分泌医师协会（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）2020版绝经后骨质疏松诊疗指南中强调了低骨量人群可通过识别骨折高危因素，筛选出低骨量高骨折风险人群^［24］。基于骨折风险分层评估结果的不同，应采用不同的干预措施。

目前，公认的骨质疏松症诊断标准是基于双能X线吸收法测定（dual-energy X-ray absorptiometry，DXA）的骨密度结果，腰椎、股骨颈、全髋或桡骨1/3处的任何一项T值≤-2.5即可诊断为骨质疏松症^［15］；如果髋部或椎体发生脆性骨折，临床上可直接诊断为骨质疏松症而不需要检测骨密度^［15］；2020年的AACE指南中强调，在基于T值≤-2.5作出初始诊断后，即使后续DXA测定显示T值改善，诊断为骨质疏松症的结论依旧保持不变；在T值介于-1.0~-2.5，且FRAX国家特定阈值评估显示骨折风险增加的患者也可诊断为骨质疏松症^［24］。骨质疏松症也需要与其他代谢性骨病鉴别，如骨软化症、成骨不全等也会导致脆性骨折和低骨密度。另外引发骨质疏松的继发因素较多，包括影响骨代谢的慢性病和药物，诊断原发性骨质疏松症之前，一定要排除其他继发性因素，以免发生漏诊或误诊^{［25, 26］}。

抗骨质疏松症初始治疗的药物要依据评估后的骨折风险进行选择。低风险主要以调整生活方式和口服骨健康基本补充剂为主；对高风险应当给予抗骨质疏松药物治疗，降低骨折发生率，首选为骨吸收抑制剂双膦酸盐，选择性雌激素受体调节剂以及RANKL抑制剂；而对极高骨折风险或多发性骨折患者应给予强效抗骨质疏松药物，可首选促成骨药物（特立帕肽），最大限度地降低骨折风险，2年后再序贯骨吸收抑制剂以维持疗效^［27］。

序贯治疗是基于对骨重建周期的认识而采用的不同药物或干预措施的依次和周期使用。使用传统骨吸收抑制剂例如双膦酸盐进入药物假期的患者，如果有新发骨折、骨折风险增加、腰椎或髋部骨密度下降≥4%或腰椎和髋部骨密度同时下降，应重启抗骨质疏松治疗^［28］。极高骨折风险患者应优先使用促成骨药物特立帕肽，但疗程一般不应超过2年，停药后应尽快序贯骨吸收抑制剂，以维持疗效。临床验证特立帕肽治疗2年后，序贯地舒单抗能显著提高骨密度^［29］。对于正在接受地舒单抗治疗的患者，不应随意停药，如果因各种原因需要停用，应序贯其他抗骨吸收药物，以降低骨折风险。在骨质疏松症的全程管理中，骨吸收抑制剂与骨形成促进剂序贯使用的顺序也是研究者关注的重点，有研究表明骨形成促进剂的作用可因为之前使用了骨吸收抑制剂而钝化，而先使用骨形成促进剂后序贯使用骨吸收抑制剂可使骨密度在治疗期间持续增加且骨折风险下降^{［30, 31, 32］}。

除序贯治疗外，联合治疗也是抗骨质疏松的治疗选择，研究发现与地舒单抗或特立帕肽单药相比，两者联合应用可迅速提高所有骨骼部位的骨密度，降低患者的骨折风险^［33］。

全程管理过程中对抗骨质疏松药物治疗反应的评估非常重要，评估指标包括骨密度、骨转换指标及新发骨折的发生率等^{［34, 35, 36］}。AACE建议在开始治疗后每1~2年行DXA检查和（或）3~6个月测定骨转换指标以监测治疗反应，患者随访最好在同一所医疗机构、同一个DXA设备进行^［24］。值得注意的是，部分患者开始治疗后骨密度有所改善或骨转换标志物也有相应的变化，但骨折风险仍然很高。因此全程管理中对新发骨折应特别关注，如有新发骨折，提示骨折高风险，不论目前的治疗反应如何，都应考虑使用能够快速降低骨折风险的药物，同时考虑延长用药时间。

初发骨质疏松性骨折后再发骨折的风险会明显增加，如果对骨折后人群积极开展骨质疏松症的评估和干预，可有效降低骨折发生率和相关的医疗支出。2012年IOF启动了“攻克骨折（capture the fracture）”行动，即对脆性骨折的患者提供标准化医疗服务，以期减少二次或多次骨折的发生^［37］。该行动是基于协调员参与的骨折后医护模式，是对骨折后患者识别、登记、评价和治疗的全面体系，或称作骨折联络服务（fracture liaison services，FLS）^［38］。国外开展的FLS项目显示其能够显著降低髋部骨折患者骨折后死亡率^［39］。虽然在全球范围内建立统一模式的FLS尚存困难，但是不同地区应该具有相似的评价系统。我国最新版原发性骨质疏松症诊疗指南已提出应在我国推行FLS^［15］。FLS是减少骨折二级预防差距和医疗支出的最佳模式，但我国的FLS实践仍相对缺乏，需要进一步的尝试和探索^{［40, 41］}。

以骨质疏松专科医生为核心的管理模式提倡建立骨质疏松专科门诊和（或）病房，由专业的处理骨代谢疾病医生管理患者。通过建立标准化诊疗常规和随访计划以及骨质疏松患者计算机管理系统，有助于提高患者的依从性。专科医生需定期到社区举办讲座或开展远程授课，带动社区开展义诊，培训社区医生骨质疏松防治意识和管理骨质疏松患者能力。通过医院远程医疗中心进行远程会诊，下沉优质医疗资源。然而，该模式需要医疗机构设置专科，并需要长期投入人力和财力建立专科医生培训规划。

中国医师协会全科医师分会于2018年发布了《原发性骨质疏松症社区规范化管理方案》，制定了骨质疏松社区规范化管理流程^［42］。方案指出在社区开展骨质疏松症规范化管理，包括对社区人群骨质疏松症的筛查、诊断、随访、基本治疗及康复治疗、健康教育，以及对诊断不明者、严重并发症者及时转往上级医院诊疗等。然而，骨质疏松诊断的金标准还是DXA检测的骨密度值，社区卫生服务机构往往没有配备DXA设备。此外，社区医生对骨代谢病专业知识储备不足，难以维持有效、高质量的诊疗。

国内目前针对糖尿病及高血压等慢性病已有一些全程管理模式，例如2012年厦门市推出的慢病患者全程关照计划，提出通过建立三级医院和社区中心、专科医生和全科医生的合作关系，为慢病患者提供包括诊断、治疗与管理在内的全程关照服务^{［43, 44, 45, 46］}。骨质疏松症的全程管理思路可借鉴该关照计划，具体思路如下：一是利用信息化手段，建立基于医院、社区和患者的一体化软件平台；二是创新机制体制，专科医生负责确诊、制订个性化治疗方案，积极引导患者进社区，而全科医生根据专科医生给出的治疗方案进行治疗，并定期进行随访、观察，帮助患者改善生活方式，并及时将骨折高风险的患者转入上级医院实施规范化治疗；三是建立社区联络员工作制度，保证一体化工作平台、专科医生、全科医生与患者之间的有效沟通与连接；四是建立骨健康俱乐部，开展健康讲堂、医疗咨询等活动，促进基层全科医生与骨质疏松症患者的互信关系。

根据上述主要解决思路，首先要建立一体化管理和防治平台，实现在医疗卫生机构内全过程的跟踪与关照。具体实施步骤见图1。

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图1

骨质疏松症全程管理示意图

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图1

骨质疏松症全程管理示意图

1.确诊与填报：专科医生在对患者进行诊断并制定治疗方案后，将患者的个人资料、诊断、处方与治疗方案等信息上传至一体化管理平台上，并对接至患者所在街道或社区的卫生服务中心。

2.患者分配：社区联络员将转至本社区的骨质疏松症患者分配给全科医生，并在一体化平台上录入负责该患者的全科医生信息。同时将全科医生的姓名和联系方式通过电话、短信等方式告知患者本人或相关联系人。

3.社区干预：全科医生通过预约门诊就诊、电话和家访等方式，对患者实施用药治疗与指导、行为干预和生活功能康复训练指导等服务，并记录至一体化管理平台中以供专科医生随时查看患者的管理情况。对随访中患者出现的药物不良反应、疼痛不缓解或新发骨折等除了在平台上记录外，必要时要进行转诊治疗。

4.双向转诊：社区可将在体检、门诊接诊等过程中发现的具有骨质疏松风险的患者转诊至上级医院作进一步的确诊。专科医生在一体化管理平台中实时获取从社区转诊过来的患者，在诊治后将诊治信息录入平台并反馈至患者所在街道或社区的卫生服务中心。

5.签约健康：在社区成立骨健康俱乐部，引导患者自愿签约加入，全科医生对俱乐部成员可提供医疗咨询及健康教育等多种形式的服务。专科医生也可定期至社区俱乐部举办骨质疏松症防治相关的讲座、社区义诊宣传等，提高社区医护人员及骨质疏松症患者对骨质疏松专科知识的了解。患者在俱乐部里可交流疾病防治心得，学习健康知识，也可定期举办一些娱乐活动，在娱乐之余，保护自我健康。

通过上述一体化管理和防治平台及健康综合服务的有效连接，最终形成医院、社区、家庭等一体化的服务，一方面可让骨质疏松症患者享受全程管理提供的便捷服务；另一方面也可促进骨质疏松症患者更关注个人健康，从而提升患者的整体健康水平。

综上，骨质疏松症已成为继高血压、糖尿病、冠心病之后第四大常见慢性病，其慢性进展性特征使得骨质疏松症全程管理变得尤为重要。随着骨折风险分层评估管理理念的提出，管理上强调不同的抗骨质疏松药物初始治疗应满足疾病不同阶段、不同骨折风险的治疗需求。在治疗过程中，评估药物治疗反应，关注新发骨折，及时合理地调整治疗方案包括序贯治疗方案，以求将骨质疏松性骨折的风险降到最低，使得临床获益达到最高。骨质疏松症全程管理是一个综合性管理体系，目前仍面临许多挑战，需要从各个层面去进一步探索。