患者　女，24岁，因"前后牙咬合不适影响咀嚼和美观"就诊。患者自替牙后即出现咬合不适，未行治疗。患者无全身系统性疾病，身体状况良好。

面部检查：面部不对称，颏部左偏约2 mm；凸面型。

口内检查：恒牙列，双侧尖牙、磨牙中性关系；11、21、22与31、32、41反，15、16、17与45、46、47锁；下中线左偏2 mm；上下牙列轻度拥挤；下颌右侧后牙段舌倾。下颌可退至前牙切对切。开口度正常、开口型左偏。双侧关节未及弹响和杂音，髁突动度左侧略大。右上后牙牙龈红肿，探诊出血，牙石I度。Bolton指数前牙比78.4%，全牙比91.3%；上后牙区宽度大于下后牙区(图1)。

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图1

患者治疗前面像及X线片

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图1

患者治疗前面像及X线片

全景片：上前牙根稍短。CT片示：双侧关节形态及高度不一致，右侧下颌支、下颌体均比左侧较长(图1)。侧位片示：骨性Ⅲ类，均角，上前牙唇倾，上下唇前突(表1)。

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表1

患者治疗前后头影测量数值

表1

患者治疗前后头影测量数值

测量项目	治疗前	治疗后	正常值
SNA(°)	81.1	80.1	82.8±4.0
SNB(°)	82.3	80.2	80.1±3.9
ANB(°)	－1.1	－0.1	2.7±2.0
U1-NA(°)	37.2	26.8	22.8±5.7
U1-NA(mm)	11.9	5.4	4.3±2.7
U1-SN(°)	118.4	109.4	103.9±5.5
L1-NB(°)	28.9	11.8	30.3±5.8
L1-NB(mm)	7.9	1.2	6.7±2.1
U1-L1(°)	115.0	141.5	125.4±7.0
MP-SN(°)	30.7	28.5	33.0±6.0
UL-E线(mm)	1.4	1.5	－1.4±1.9
LL-E线(mm)	8.3	1.5	0.6±1.9
Wits(mm)	－2.6	－2.5	－1.5±2.1

注：U1-NA(°)：上中切牙长轴与NA平面夹角；U1-NA(mm)：上中切牙切缘至NA连线的垂直距离；L1-NB(°)：下中切牙长轴与NB平面夹角；L1-NB(mm)：下中切牙切缘至NB连线的垂直距离；U1-L1(°)：上、下中切牙长轴夹角；MP-SN：下颌平面与前颅底平面夹角；UL-E线、LL-E线：上、下唇突点到审美平面的距离；Wits：上、下牙槽座点在功能平面上的垂距

双颌前突；骨性Ⅲ类；安氏Ⅰ类；前牙反，右后牙锁；牙龈炎。

解除前牙反及右后牙锁；纠正中线；建立正常的覆和覆盖；内收前牙，改善侧貌。

因患者为成年骨性错畸形，建议正畸－正颌联合治疗，患者拒绝，选择正畸掩饰性治疗。牙周基础治疗后拔除4个第三磨牙行正畸治疗。后牙区采用固定式垫打开咬合，纠正前牙反；上颌颊舌侧种植钉及下颌颊侧种植钉植入种植钉，解决后牙锁；拔除第一前磨牙，内收前牙，改善侧貌。

牙周基础治疗后，行直丝弓矫治技术。于双侧上颌磨牙区玻璃离子垫打开咬合(>5 mm)，3个月后前牙反解除(图2)；于上颌第一磨牙、第二磨牙间颊舌侧各植入种植钉一枚，使用皮链(颊侧：100~150 g，舌侧150~200 g)压低右上后牙，下颌颊侧外斜嵴植入种植钉，皮链(100~150 g)逐步竖直右下后牙，配合交互牵引，第15个月后牙锁解除(图3)；拔除4个第一前磨牙，不锈钢丝轻力(100~150 g)内收间隙(图4)，第36个月后间隙关闭；全口精细调整，第40个月拆除固定矫治器，佩戴保持器。

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图2

患者前牙反解除像

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图2

患者前牙反解除像

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图3

患者后牙锁解除像

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图3

患者后牙锁解除像

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图4

患者拔牙内收阶段像

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图4

患者拔牙内收阶段像

矫治后全牙列无间隙，中线相对一致，覆覆盖正常，尖牙和磨牙中性关系，侧貌改善明显，开闭口颞下颌关节未及弹响及疼痛。全口曲面断层片显示：牙根平行度尚可，根吸收在正常范围内(图5、图6)。术后1年示：治疗效果稳定，全口咬合关系良好，上颌出现少量间隙复发(图7)。

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图5

患者治疗后面像及X线片

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患者治疗后面像及X线片

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图6

患者治疗前后侧貌变化及头颅侧位重叠图(黑色为治疗前，红色为治疗后)

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患者治疗前后侧貌变化及头颅侧位重叠图(黑色为治疗前，红色为治疗后)

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图7

患者术后1年面像

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图7

患者术后1年面像

本病例治疗的难点是右侧后牙段的锁及后牙伸长。锁会影响下颌骨的生长，严重可致面部不对称、颞下颌关节紊乱、牙周组织破坏、牙槽骨吸收和牙齿松动等问题。对于成年患者，一般建议手术治疗，但此病例为单侧锁，且为骨性轻度Ⅲ类错，可选择保守正畸治疗。临床上常用非手术解除锁的方法包括：上颌缩弓器、颌间交互牵引、四眼圈簧、横腭杆及微种植钉等。其中微种植钉是一种绝对支抗，对患者的依从性要求较低，且可很好的避免交互牵引造成伸长等问题。此病例为多数后牙锁，存在水平向、近远中向及垂直向的问题，需通过增加咬合高度、后牙段直立、上牙弓缩弓及下牙弓扩弓来改善这些情况。矫治体会：①早期先不拔牙，借助牙齿的支抗作用可在一定程度减少前牙反及后牙锁解决的难度，同时交互牵引过程中应避免牵引时间过长，以防牙齿伸长，引起下颌顺时针旋转。②保证一定高度的固定垫(>5 mm)以打开咬合，允许处于锁结状态的右侧后牙的横向移动，治疗过程中应注意观察是否出现严重的早接触和咬合创伤，必要时可选调部分过高的锁牙尖。③右侧上颌后牙舌侧压低力大于颊侧，有利于牙齿在压低的同时舌向移动，且可多个牙同时加力，同步解决多数颗后牙锁问题。④下颌外斜线植入种植钉时应注意考虑后期牙齿竖直到位的位置，以免接触到牙根，影响牙齿的移动以至于需要更换种植钉的植入位置。

此病例治疗前两侧关节高度不一致，形态不同，随着反及锁的解决，术后有所改善，患者矫治前、期间、结束均未出现关节问题，说明此患者关节代偿能力较强，治疗后因锁的解除及咬合接触的调整使患者的CR-CO位置相对协调。这些表明，锁会影响患者的功能运动，纠正锁结关系有助于改善口颌功能。