分析急性心力衰竭（心衰）住院患者入院时血尿酸水平与预后的关系。
纳入2017年1月4日至2019年1月9日在上海市第十人民医院和启东市人民医院心内科住院的急性心衰患者，根据入院时血尿酸水平分为高尿酸组（血尿酸>420 μmol/L或7.0 mg/dL）和正常尿酸组（血尿酸≤420 μmol/L或7.0 mg/dL），比较两组患者基线特征，采用Kaplan-Meier生存曲线法评估两组患者生存率差异，两组间比较采用log-rank检验。采用多因素Cox回归分析方法评估血尿酸水平对于急性心衰患者的预后价值。
研究共纳入1 018例急性心衰患者，高尿酸组410例（占40.3%），正常尿酸组608例（占59.7%）。与正常尿酸组患者相比，高尿酸血症患者男性比例更高，体质量指数（BMI）更高，吸烟史比例更高，纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ/Ⅳ级比例更高，入院后血N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）、心肌肌钙蛋白T（cTnT）、C反应蛋白（CRP）、血肌酐、血尿素氮水平更高，高密度脂蛋白胆固醇及估算肾小球滤过率（eGFR）水平更低（P均<0.001），超声心动图测量的左心室射血分数（LVEF）更低，左心室舒张末期内径（LVEDD）和左心室收缩末期内径（LVESD）更大（P均<0.001）。扩张型心肌病、慢性肾脏病在高尿酸血症的患者中比例更高（P均<0.05），而缺血性心脏病、脑卒中在正常尿酸组患者中比例更高（P均<0.05）。高尿酸血症患者出院时更多的使用螺内酯和利尿剂（P均<0.001），而更少使用他汀类药物（P=0.005）。全体患者中住院期间死亡16例，其余1 002例患者，中位随访时间1 021天，心血管原因死亡95例（9.5%）。Kaplan-Meier生存曲线法分析显示，高尿酸血症患者的心血管死亡率及全因死亡率均显著高于正常尿酸组患者（log-rank检验，P均<0.001）。多因素Cox回归分析结果显示，年龄、血尿酸、Ln cTnT、Ln NT-proBNP、糖尿病、利尿剂及他汀类药物是心血管死亡的独立影响因素；年龄、血尿酸、Ln cTnT、Ln NT-proBNP、糖尿病、螺内酯及他汀类药物是全因死亡的独立影响因素。
血尿酸水平是急性心衰心血管死亡和全因死亡等不良预后的的独立危险因素。
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急性心力衰竭（心衰）的发病危急、预后差，并有年轻化的趋势，是危害中老年群体生命健康的主要疾病之一，早预防、早发现、早干预显得尤为重要。尿酸是人体嘌呤代谢的最终产物，血清尿酸水平升高除了与痛风的发作密切相关外，还与代谢综合征，慢性肾脏病，心血管疾病等高度有关。高尿酸血症在普通人群的发病率约为5%，有超过25%的住院患者受到高尿酸血症的影响［1, 2］。高尿酸血症与发生心衰风险相关，同时与心衰患者的不良结局相关。最近的荟萃分析表明，血尿酸每增加1 mg/dL，心衰发生的几率增加19%，全因死亡的风险增加4%［3］。目前，尿酸与急性心衰预后关系的文章不多且样本量普遍较小，因此本研究通过分析急性心衰患者血尿酸水平与预后关系，以利于在临床实践中预测心衰患者不良后果、及早进行临床干预。
1. 研究对象：本研究连续入选2017年1月4日至2019年1月9日在上海市第十人民医院和启东市人民医院住院的急性心衰患者，包括新发心衰及慢性心衰急性加重。心衰诊断标准参照中国心衰指南［4］，要求患者具有典型的心衰症状和（或）体征，超声心动图检查提示左心结构和/或功能异常，N末端B型利钠肽原（N terminal-pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）>300 ng/L。排除标准：（1）年龄<18岁；（2）因新发急性心肌梗死、急性心肌炎住院；（3）严重肝肾功能不全患者。主要临床资料不全者，如缺乏左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）或NT-proBNP等数据。一年内重复住院者取首次住院记录。本课题已通过上海市第十人民医院伦理审批，并在Clinical Trials注册（NCT03727828，DRAGON-HF研究）。
2. 研究方法：根据患者入院时血尿酸水平分为高尿酸血症组（血尿酸>420 μmol/L或7.0 mg/dL）和正常血尿酸组（血尿酸≤420 μmol/L或7.0 mg/dL）。通过医院病历系统收集每个患者的临床资料，包括：人口学资料、病因及并发症、用药史、入院体格检查［心率、血压、体质量指数（body mass index，BMI）］、纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级、入院24h内实验室检查指标，包括血尿酸、肌酐、尿素氮、血糖、血红蛋白、白蛋白、NT-proBNP、心肌肌钙蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）、C反应蛋白（C reactive protein，CRP）、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、总胆固醇等，根据MDRD公式计算估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、入院24h内首次超声心动图检查指标，包括LVEF、左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左心室收缩末期内径（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）等，采用德国西门子公司的彩色多普勒超声诊断仪（均由本院心脏超声室专业人员标准化测量，LVEF用改良Simpson法测定并计算）、住院时间、住院死亡情况、出院带药。于2021年1月~3月通过电话或根据病历系统相关信息进行随访，询问患者是否发生终点事件，主要终点事件为心血管相关死亡，次要终点是全因死亡。
3. 统计学分析：采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间差异比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示，两组间差异比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数和百分数（%）比较，组间差异采用卡方检验。用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间比较采用log-rank检验。采用Cox比例风险回归模型评价心血管原因死亡及全因死亡的影响因素，所有变量进行单因素分析（因变量间共线性，总胆固醇未纳入模型，BMI因缺失值大于10%而未纳入模型，由于C反应蛋白、NT-proBNP、肌钙蛋白T是偏态分布，采用自然对数法处理相应变量后纳入回归模型），多因素分析纳入所有单因素分析中P≤0.10及认为有临床意义的变量。所有检验都进行双侧检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
1. 基线特征（表1）：共有1 018例急性心衰患者纳入研究，其中，高尿酸血症患者410例（40.3%），正常尿酸组患者608例（59.7%）。与正常尿酸组患者相比，高尿酸血症患者男性比例更高，BMI更高，吸烟史比例更高，NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ级比例更高，入院后NT-proBNP、cTnT、CRP、血肌酐、血尿素氮水平更高，而高密度脂蛋白胆固醇及eGFR水平更低（P均<0.001），超声心动图测量的LVEF更低，LVEDD和LVESD更大（P均<0.001）。当LVEF<40%时两组患者的LVEF水平差异具有统计学意义（P<0.001），但LVEF≥40%时，两组之间LVEF水平的差异无统计学意义（P均>0.05）。两组患者在年龄、心率、收缩压、舒张压及饮酒史方面差异均无统计学意义（P均>0.05），
不同血尿酸水平的急性心衰患者的基线特征
不同血尿酸水平的急性心衰患者的基线特征
| 项目 | 所有患者（n=1 018） | 正常血尿酸组（n=608） | 高尿酸血症组（n=410） | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 血尿酸水平（mg/dl） | 6.7±2.3 | 5.3±1.2 | 8.9±1.8 | - |
| 人口学特征 | ||||
| 年龄（岁） | 70.5±11.9 | 70.8±10.9 | 70.1±13.2 | 0.319 |
| 男性［例（%）］ | 673（66.1） | 364（59.9） | 309（75.4） | <0.001 |
| 体质量指数（kg/m2） | 24.4±3.8 | 24.1±3.5 | 24.9±4.1 | 0.004 |
| 心率（次/min） | 82±29 | 82±34 | 83±20 | 0.403 |
| 收缩压（mmHg） | 136±23 | 137±22 | 134±24 | 0.078 |
| 舒张压（mmHg） | 77±15 | 76±14 | 77±16 | 0.828 |
| 吸烟史［例（%）］ | 241（23.7） | 130（21.4） | 111（27.1） | 0.036 |
| 饮酒史［例（%）］ | 54（5.3） | 28（4.6） | 26（6.3） | 0.225 |
| NYHA心功能分级［例（%）］ | <0.001 | |||
| Ⅰ/Ⅱ级 | 694（68.2） | 461（75.8） | 233（56.8） | |
| Ⅲ/Ⅳ级 | 313（30.7） | 138（22.7） | 175（42.7） | |
| 实验室检查 | ||||
| 尿素氮（mg/dL） | 7.9±6.5 | 7.0±7.3 | 9.1±4.6 | <0.001 |
| 肌酐（μmoI/L） | 1.1±0.7 | 0.9±0.5 | 1.4±0.8 | <0.001 |
| eGFR（mL·min-1·1.73m-2） | 80.6±31.2 | 90.4±29.0 | 66.0±28.4 | <0.001 |
| 血红蛋白（g/L） | 129.4±31.3 | 128.8±17.5 | 130.4±44.4 | 0.499 |
| 空腹血糖（mmol/L） | 6.5±2.9 | 6.6±2.9 | 6.4±3.0 | 0.419 |
| 总胆固醇（mmol/L） | 3.8±1.1 | 3.8±1.1 | 3.8±1.1 | 0.635 |
| 甘油三酯（mmol/L） | 1.4±0.9 | 1.3±0.9 | 1.4±0.9 | 0.073 |
| HDL-C（mmol/L） | 1.1±0.4 | 1.1±0.3 | 1.0±0.4 | <0.001 |
| LDL-C（mmol/L） | 2.1±1.0 | 2.1±1.0 | 2.2±1.0 | 0.087 |
| C反应蛋白（mg/L） | 3.2（3.0，10.6） | 3.2（3.0，8.4） | 4.3（3.0，14.7） | <0.001 |
| 心肌肌钙蛋白T（ng/mL） | 0.03（0.01，0.08） | 0.02（0.01，0.08） | 0.03（0.02，0.09） | <0.001 |
| NT-proBNP（pg/mL） | 1231.0（514.2，3095.5） | 904.3（375.9，2046.0） | 2009.0（777.3，5514.0） | <0.001 |
| 超声心动图指标 | ||||
| LVEF（%） | 48.4±13.5 | 50.8±12.2 | 45.1±14.6 | <0.001 |
| LVEF<40%［例（%）］ | 30.3±5.6 | 32.0±5.4 | 28.8±5.5 | <0.001 |
| 40%≤LVEF<50%［例（%）］ | 43.4±2.9 | 43.4±3.0 | 43.5±2.9 | 0.895 |
| LVEF≥50%［例（%）］ | 59.2±4.5 | 59.4±4.4 | 58.8±4.6 | 0.130 |
| LVEDD（mm） | 49.7±8.3 | 48.3±7.1 | 51.8±9.4 | <0.001 |
| LVESD（mm） | 35.5±10.3 | 33.5±8.7 | 38.4±11.8 | <0.001 |
| 病因及并发症［例（%）］ | ||||
| 缺血性心脏病 | 782（76.8） | 483（79.4） | 299（72.9） | 0.016 |
| 冠心病 | 647（63.6） | 394（64.8） | 253（61.7） | 0.314 |
| 扩张型心肌病 | 50（4.9） | 15（2.5） | 35（8.5） | <0.001 |
| 慢性肾脏病 | 54（5.3） | 19（3.1） | 35（8.5） | <0.001 |
| 脑卒中 | 178（17.5） | 121（19.9） | 57（13.9） | 0.013 |
| 心房颤动 | 267（26.2） | 151（24.8） | 116（28.3） | 0.219 |
| 高血压 | 678（66.6） | 396（65.1） | 282（68.8） | 0.226 |
| 糖尿病 | 344（33.8） | 216（35.5） | 128（31.2） | 0.154 |
| 出院带药［例（%）］ | ||||
| ACEI | 139（13.7） | 88（14.5） | 51（12.4） | 0.354 |
| ARB | 453（44.5） | 274（45.1） | 179（43.7） | 0.658 |
| β受体阻滞剂 | 743（73.0） | 443（72.9） | 300（73.2） | 0.913 |
| 螺内酯 | 446（43.8） | 218（35.9） | 228（55.6） | <0.001 |
| 利尿剂 | 486（47.7） | 223（36.7） | 263（64.1） | <0.001 |
| 他汀类 | 832（81.7） | 514（84.5） | 318（77.6） | 0.005 |
| 钙通道阻滞剂 | 279（27.4） | 177（29.1） | 102（24.9） | 0.137 |
注：NYHA为纽约心脏协会；eGFR为估算的肾小球滤过率；HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇；NT-proBNP为N末端B型利钠肽原；LVEF为左心室射血分数；LVEDD为左心室舒张末期内径；LVESD为左心室收缩末期内径；ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂；ARB为血管紧张素II受体阻滞剂。1 mmHg=0.133 kPa
缺血性心脏病、脑卒中在正常尿酸组患者中更加常见（P均<0.05），扩张型心肌病、慢性肾脏病则在高尿酸血症的患者中更加多见（P均<0.05）。
高尿酸血症患者出院时更多的使用螺内酯和利尿剂（P均<0.001），而更少使用他汀类药物（P=0.005）。血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体抑制剂、β受体阻滞剂及钙离子通道阻断剂的出院使用率在两组患者间差异无统计学意义（P均>0.05）。
2. 预后：全体患者中住院期间死亡16例，其余1 002例患者中位随访时间为1 021天，心血管原因死亡95例（9.5%）。Kaplan-Meier生存曲线法分析显示，高尿酸血症患者的心血管死亡率（图1）及全因死亡率（图2）均显著高于正常尿酸组患者（log-rank检验，P均<0.001）。
多因素Cox回归分析结果显示，年龄、血尿酸、Ln cTnT、Ln NT-proBNP、糖尿病、利尿剂及他汀类药物是心血管死亡的独立影响因素（表2）；年龄、血尿酸、Ln cTnT、Ln NT-proBNP、糖尿病、螺内酯及他汀类药物是全因死亡的独立影响因素（表3）。
急性心衰患者心血管死亡的Cox回归分析结果
急性心衰患者心血管死亡的Cox回归分析结果
| 变量 | 单因素Cox回归分析 | 多因素Cox回归分析 | ||
|---|---|---|---|---|
| HR（95%CI） | P值 | HR（95%CI） | P值 | |
| 年龄（岁） | 1.06（1.03，1.08） | <0.001 | 1.04（1.01，1.06） | 0.001 |
| 性别 | 0.91（0.59，1.39） | 0.647 | ||
| 收缩压（mmHg） | 1.00（0.99，1.01） | 0.807 | ||
| 舒张压（mmHg） | 1.00（0.99，1.02） | 0.804 | ||
| 吸烟 | 1.08（0.68，1.73） | 0.745 | ||
| 饮酒 | 1.04（0.42，2.56） | 0.934 | ||
| 缺血性心脏病 | 1.34（0.80，2.24） | 0.263 | ||
| 扩张型心肌病 | 1.31（0.57，2.99） | 0.523 | ||
| 高血压 | 1.10（0.71，1.69） | 0.673 | ||
| 糖尿病 | 1.80（1.20，2.69） | 0.004 | 2.10（1.39，3.15） | <0.001 |
| 房颤 | 0.73（0.44，1.19） | 0.203 | ||
| 慢性肾脏病 | 2.54（1.35，4.76） | 0.004 | ||
| 尿酸（mg/dL） | 1.25（1.17，1.34） | <0.001 | 1.12（1.02，1.22） | 0.012 |
| 血红蛋白（g/L） | 0.98（0.97，0.99） | <0.001 | ||
| 血糖（mmol/L） | 1.10（1.04，1.16） | 0.001 | ||
| 肌酐（μmoI/L） | 1.31（1.16，1.49） | <0.001 | ||
| eGFR（mL·min-1·1.73m-2） | 0.98（0.97，0.99） | <0.001 | ||
| 尿素氮（mmol/L） | 1.02（1.01，1.04） | 0.001 | ||
| 甘油三酯（mmol/L） | 0.77（0.57，1.05） | 0.096 | ||
| HDL-C（mmol/L） | 0.84（0.45，1.55） | 0.566 | ||
| LDL-C（mmol/L） | 0.97（0.78，1.19） | 0.749 | ||
| Ln CRP | 1.22（1.05，1.42） | 0.010 | ||
| Ln cTnT | 1.26（1.15，1.38） | <0.001 | 1.25（1.13，1.39） | <0.001 |
| Ln NT-proBNP | 1.91（1.64，2.23） | <0.001 | 1.29（1.07，1.54） | 0.007 |
| ACEI | 0.50（0.23，1.08） | 0.078 | ||
| ARB | 0.77（0.51，1.16） | 0.212 | ||
| β受体阻滞剂 | 1.06（0.67，1.68） | 0.801 | ||
| 钙通道阻滞剂 | 0.89（0.56，1.41） | 0.605 | ||
| 螺内酯 | 2.87（1.87，4.41） | <0.001 | ||
| 利尿剂 | 5.66（3.35，9.57） | <0.001 | 2.70（1.54，4.71） | <0.001 |
| 他汀类 | 0.50（0.32，0.77） | 0.002 | 0.50（0.32，0.79） | 0.003 |
注：HR为风险比；CI为可信区间；eGFR为估算的肾小球滤过率；HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇；CRP为C反应蛋白；cTnT为心肌肌钙蛋白T；NT-proBNP为N末端B型利钠肽原；ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂；ARB为血管紧张素II受体阻滞剂；1 mm Hg=0.133 kPa
急性心衰患者全因死亡Cox回归分析结果
急性心衰患者全因死亡Cox回归分析结果
| 变量 | 单因素Cox回归分析 | 多因素Cox回归分析 | ||
|---|---|---|---|---|
| HR（95%CI） | P值 | HR（95%CI） | P值 | |
| 年龄（岁） | 1.08（1.06，1.10） | <0.001 | 1.05（1.03，1.06） | <0.001 |
| 性别 | 0.79（0.56，1.11） | 0.172 | ||
| 收缩压（mmHg） | 1.00（0.99，1.01） | 0.866 | ||
| 舒张压（mmHg） | 1.00（0.99，1.01） | 0.865 | ||
| 吸烟 | 1.06（0.72，1.55） | 0.783 | ||
| 饮酒 | 0.70（0.29，1.71） | 0.434 | ||
| 缺血性心脏病 | 1.36（0.90，2.06） | 0.149 | ||
| 扩张型心肌病 | 1.20（0.85，1.69） | 0.310 | ||
| 高血压 | 1.11（0.79，1.58） | 0.543 | ||
| 糖尿病 | 1.57（1.13，2.17） | 0.007 | 1.86（1.33，2.61） | <0.001 |
| 房颤 | 0.79（0.54，1.17） | 0.239 | ||
| 慢性肾脏病 | 2.56（1.52，4.30） | <0.001 | ||
| 尿酸（mg/dL） | 1.23（1.16，1.31） | <0.001 | 1.09（1.01，1.18） | 0.026 |
| 血红蛋白（g/L） | 0.99（0.98，1.00） | <0.001 | ||
| 血糖（mmol/L） | 1.06（1.00，1.11） | 0.044 | ||
| 肌酐（μmoI/L） | 1.32（1.20，1.45） | <0.001 | ||
| eGFR（mL·min-1·1.73m-2） | 0.97（0.96，0.98） | <0.001 | ||
| 尿素氮（mmol/L） | 1.02（1.01，1.03） | <0.001 | ||
| 甘油三酯（mmol/L） | 0.73（0.56，0.94） | 0.014 | ||
| HDL-C（mmol/L） | 0.76（0.45，1.28） | 0.296 | ||
| LDL-C（mmol/L） | 0.93（0.79，1.11） | 0.437 | ||
| Ln CRP | 1.25（1.10，1.41） | <0.001 | ||
| Ln cTnT | 1.25（1.16，1.34） | <0.001 | 1.27（1.16，1.39） | <0.001 |
| Ln NT-proBNP | 1.93（1.70，2.19） | <0.001 | 1.29（1.12，1.50） | 0.001 |
| ACEI | 0.69（0.040，1.19） | 0.178 | ||
| ARB | 0.89（0.65，1.24） | 0.497 | ||
| β受体阻滞剂 | 0.94（0.66，1.35） | 0.757 | ||
| 钙通道阻滞剂 | 0.95（0.67，1.36） | 0.783 | ||
| 螺内酯 | 2.96（2.11，4.16） | <0.001 | 1.78（1.24，2.54） | 0.002 |
| 利尿剂 | 4.38（3.00，6.40） | <0.001 | ||
| 他汀类 | 0.62（0.43，0.91） | 0.014 | 0.64（0.43，0.96） | 0.029 |
注：HR为风险比；CI为可信区间；eGFR为估算的肾小球滤过率；HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇；CRP为C反应蛋白；cTnT为心肌肌钙蛋白T；NT-proBNP为N末端B型利钠肽原；ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂；ARB为血管紧张素II受体阻滞剂；1 mm Hg=0.133 kPa
本研究将急性心衰住院患者按尿酸水平分为高尿酸血症及正常尿酸患者，通过对二者的临床特征、预后进行对比分析，有助于加深对急性心衰条件下，不同尿酸水平的人群病理生理的认识、提高对临床高危患者的识别及优化心衰的管理。
尿酸是嘌呤代谢的产物，人体内嘌呤80%来自于细胞代谢，20%来自于食物摄入。血浆尿酸水平处于一个动态平衡的状态，食物摄取、内源性嘌呤代谢以及尿酸的排泄都会影响该过程。生理状况下，有25%的尿酸经由肠道排泄，75%由肾脏排泄，只有5%~10%经肾小球滤过的尿酸最终会被排泄。尿酸氧化酶可以将尿酸转化为尿囊素，增加尿酸的排泄，由于人类缺乏该酶，导致血尿酸水平比一般哺乳动物高十倍。根据以往流行病学资料［5］，在正常嘌呤饮食下，男性和绝经期女性血尿酸水平>420 μmol/L（7 mg/dL）被认为是高尿酸血症，可能是由于雌激素的作用［6］，女性肾脏对尿酸的清除率高于男性，因此，绝经前女性高尿酸血症的标准则是360 μmol/L（6 mg/dL）。高尿酸血症一般是由于尿酸生成增多和/或排泄减少。尿酸排泄减少更常见于痛风患者，由于尿酸生成增多与过度的氧化应激反应相关，其在心血管疾病的发展过程中有重要作用［7, 8］。
本研究结果显示，高尿酸血症患者NT-proBNP、肌钙蛋白T、CRP水平更高，LVEF、高密度脂蛋白胆固醇更低，且肌钙蛋白T、NT-proBNP及尿酸升高是不良结局的独立危险因素。血尿酸与血CRP高度相关，并且CRP水平也与临床结局密切相关。CRP能够反映患者体内炎症水平。CANTOS研究发现［9］，有冠状动脉疾病且CRP持续升高的患者会发生更多的心血管事件。黄嘌呤氧化酶促进尿酸生成的过程中会产生活性氧，进而引发机体的炎症反应，这提示我们，血尿酸的升高可能与患者体内的炎症水平相关，并可作为炎症与预后的预测因子。有关研究测量了慢性心衰患者血浆黄嘌呤氧化酶水平［10］，结果显示，黄嘌呤氧化酶的活性异常与临床不良结局密切相关，因此，黄嘌呤氧化酶抑制剂的使用有可能降低心衰不良事件的发生率，但是，EXACT-HF研究［11］却未发现黄嘌呤氧化酶在高危射血分数降低的心力衰竭患者的有益作用，其他仍在进行的相关临床研究可能会给我们更多的信息。
本研究显示，血尿酸水平增高与心衰严重程度相关，并随NYHA心功能分级加重而增加。与此类似的是，EVEREST试验［12］的事后分析显示，高尿酸水平与NYHA心功能类别之间存在显著相关性。许多研究揭示了血尿酸水平升高与心衰发生症状次数增加、运动耐量降低、全身运动障碍和心功能降低之间的联系［13, 14］。
高尿酸血症与心血管不良结局的病理生理机制可能包括以下几个方面：黄嘌呤氧化酶是次黄嘌呤转化为黄嘌呤再转化为尿酸的关键酶，活性氧在此转换过程中产生，可以与肌浆膜和线粒体膜反应，其过度激活会导致心功能失调，因此，黄嘌呤氧化酶的活性可以影响痛风患者以及无症状性高尿酸血症患者心血管疾病的发生发展［1, 2］，尤其是冠状动脉疾病和心衰［15, 16］。该过程降低了细胞外超氧化物歧化酶活性，减少一氧化氮（nitric oxide，NO）的产生［17］，降低了NO生物活性［18］，影响血管收缩功能，进而导致内皮功能失调，并且内皮功能失调的影响要远大于尿酸的细胞外抗氧化活性。高尿酸血症最显著的特点之一就是炎症，炎症在痛风与心血管疾病的发生发展过程中起到了重要作用，血尿酸与许多炎症标志物高度相关，包括CRP和白细胞介素-6［19］。患者血尿酸水平>6.5 mg/dL便会产生尿酸钠沉积，同时，炎症蛋白小体复合物激活巨噬细胞，促进炎症反应［20］。炎症与动脉粥样硬化血栓形成密切相关，既往研究认为炎症反应激活是导致左心室僵硬、充盈压增加和肺充血的重要原因之一。血尿酸水平的增加可以直接（炎症小体）或间接（氧化应激）促进炎症反应，造成动脉壁的重塑以及粥样硬化斑块的不稳定，进而导致不良心血管事件［21］。此外，心衰患者血尿酸水平的升高还可以形成尿酸盐结晶，损伤内皮细胞，并且进一步激活血小板，使血小板黏附、聚集，从而促进血栓的形成。
本研究还发现，高尿酸血症患者血尿素氮、血肌酐水平更高，利尿剂的使用率都更高，估算肾小球滤过率更低。这提示我们，高尿酸血症患者肾功能要更差，肾脏排泄尿酸减少是本研究人群血尿酸升高的重要原因。在心衰患者中，利尿剂被广泛用来控制肺充血与体循环淤血，长期使用排钾利尿剂（尤其是噻嗪类利尿剂）可减少肾脏尿酸清除率，诱发或加重高尿酸血症［22］。由于该过程并不影响尿酸的生成，因此，常导致痛风和尿酸盐沉积。
本研究为单中心研究，入组样本可能具有异质性，并且未统计患者是否使用降尿酸药物，这些均可能导致研究结果发生一定偏倚，未来仍需设计更多的随机对照研究来证实此结论
本研究结果提示，血尿酸是急性心衰不良预后的的独立危险因素，临床实践中可以据此早起评估患者的预后以降低不良事件的发生率。
马腾, 朱凯媛, 倪艳, 等. 高尿酸血症对急性心力衰竭患者的预后价值[J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2023, 7(2): 84-91. DOI: 10.3760/cma.j.cn101460-20210416-00027.
所有作者均声明不存在利益冲突
