疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历。这是2020年国际疼痛学会对疼痛定义进行的最新修订^［1］，该新定义完善了疼痛的内涵和外延，同时新定义又给出了如：（1）疼痛始终是一种主观体验；（2）疼痛与伤害性感受不同，纯粹生物学意义上的感觉神经元和神经通路的活动并不代表疼痛等6条附加说明^{［2, 3］}。由此可见，疼痛不同程度地受到生物学、心理学以及社会环境等多方面因素的影响，伤害性信号的传入需要经过人类大脑的加工、转换才能最终形成疼痛，需复合组织损伤和大脑加工后的感觉和情绪情感在一起，这也许才是疼痛的本质。疼痛专科医师在临床诊疗工作中，首先应该认真地思考慢性疼痛的本质是什么？治疗的靶点是什么？其次要深刻认识慢性疼痛的复杂性和多元化，在尽量减少组织损伤导致的伤害性感觉传入同时，更要关注后续因为伤害性感觉传入中枢后的情绪、情感、行为的变化，从更全面（全域）的角度来看待疼痛的本质，用一种多维度的视角来进行疼痛疾病诊疗，或许可以进一步提升对疼痛患者的管理能力，改善疾病的转归，最终提高疼痛学科的内涵。

全球范围内，约1/5的患者经历过疼痛，其中大约50%属于慢性疼痛^［4］。疼痛不仅会对个人的身体和精神造成损害，还会增加社会的财政负担，这一负性影响将随着人口老龄化的进展而进一步加剧。与疼痛的广泛性和危害性形成鲜明对比的是，目前临床上疼痛治疗还没有完全令医患双方满意。

根据中华医学会疼痛学分会相关指南和共识，疼痛治疗包括预防、生活方式改变、康复等初始治疗；后续药物治疗包括非甾体抗炎药、阿片类镇痛药和离子通道类药物及抗抑郁药等，是目前最常用的疼痛治疗方法之一^{［5, 6, 7, 8, 9］}。然而，长期使用药物会存在一定的风险和不良反应。例如，使用阿片类药物会有耐受/成瘾风险^［10］，非甾体抗炎药容易引起胃肠道和心血管不良反应^［11］，抗抑郁药可引起依赖等^［12］。因此，药物治疗需要严格控制剂量和用药时间，并在医师的临床指导下使用。

当药物不能缓解疼痛或不良反应不能耐受时，则可以采用微创介入镇痛技术进行慢性疼痛的管理，包括神经阻滞，射频（脉冲射频和标准射频），椎间盘微创减压（胶原酶、臭氧、等离子、低能量激光等），经皮脊柱内镜，椎体成形术（椎体后凸成形术和经皮椎体成形术），三叉神经微球囊压迫，脊髓和周围神经电刺激，鞘内药物输注系统，交感神经阻滞/毁损等^［13］，疼痛科的这些核心技术确实也治疗了众多较难治疗的疼痛疾病。

即使经过了各种治疗，甚至多学科合作，但根据最新的研究和调查，慢性疼痛患者对镇痛效果不满意率高达64%，慢性疼痛患者治疗后完全缓解率只有不到20%^［14］。另有调查显示，全球有超过15亿人患有慢性疼痛，但只有不到30%的人能够得到有效的治疗^［15］。之所以目前临床上疼痛缓解率及满意度较低，可能与以下因素有关：（1）疼痛本身缺乏客观的衡量指标，没有生物标志物，不同类型的疼痛如慢性肌肉骨骼疼痛、慢性神经病理性疼痛更没有一级诊断特异性评估指标，目前仅能根据临床经验、各种辅助检查和各种量表进行初步区别^［16］，这直接影响了慢性疼痛的诊断，并带来后续一系列的临床治疗问题，如疼痛还没有成为一种慢性疾病受到重视，没有纳入慢病管理系统，百姓知晓度还不够高等。（2）在临床治疗过程中，仅关注了疼痛本身组成的一个维度：感觉维度；而实际上，根据疼痛的定义，大脑对疼痛信息的处理是有多维度与多脑区共同参与的，包括感觉脑区、情绪脑区、认知脑区和调节脑区，也就是说疼痛有感觉、情绪、认知和行为4个维度^{［17, 18］}。现有的疼痛治疗策略多从减少疼痛、优化功能及改变疼痛进程3个方面进行较为完整的慢性疼痛的诊疗，尤其疼痛治疗药物学框架和各种微创介入镇痛治疗技术都是通过抑制伤害性信号转化及疼痛信号传递来阻断潜在的组织损伤，从疼痛的感觉维度（疼痛来源）解决问题，但是对于患者的焦虑、抑郁、恐惧、注意力、疼痛回避反应、失眠及压力反应等情绪、认知、行为3个维度方面却很少进行干预。也就是说，临床诊疗策略常常聚焦疼痛的“起因”，而没有重视疼痛的“结果”，这可能是临床疼痛诊疗效果不满意的重要原因之一。临床疼痛科医师是否应该同时从上述后3个维度进行调节来治疗疼痛？应用被证实的治疗疼痛有效的心理干预^［19］、经颅交流电刺激^［20］、经颅直流电刺激^［21］、经颅磁刺激^［22］及虚拟现实（virtual reality，VR）^［23］/混合现实（mixed reality，MR）^［24］等技术，可以帮助临床医师认识和理解“从多维度对慢性疼痛进行干预和治疗”的真正内涵，基于本课题组的前期实践和总结，本文初步提出了“全域疼痛管理”诊疗策略。

“全域疼痛管理”指利用数字时代下的崭新技术，通过对感觉、情绪、认知、行为等4个维度进行全域管理以缓解疼痛，改善中枢敏化导致的相关变化，基于疼痛机制进行全维度管理。其提出的理论基础如下。

1.数字信息时代的到来：在当今数字化时代，物理世界和数字世界已经开始相互融合，VR/MR技术正在改变人们与真实物理世界的交流方式。如MR技术可以使得用户能够在现实场景中看到虚拟图像，而VR技术则可以将用户带入一个完全虚拟的世界中，随着物理世界和数字世界的融合不断深入以及边缘计算服务的不断革新，人们对现实世界的感觉和认知，包括医疗的某些形式已经在潜移默化中发生改变^［25］。

2.中枢神经系统可塑性的改变：中枢神经系统独特的可塑性可以适应更加智能化、更加高效、更加创新的世界，这种可塑性可以被VR技术所影响，让人们对全域疼痛的治疗有了更深刻的理解和认识^{［26, 27］}。感官侏儒图是一个大脑的人体图像^［28］，描绘了人体不同部位的大小与感觉灵敏度的关系。这个图像通常是在大脑的运动和感觉皮质区的研究中使用的，帮助人们更好地理解大脑的神经系统如何与身体不同部位的感觉和运动联系，大脑中不同感官区域之间的联系和互动，以及不同的感官信息在大脑皮层的特定区域如何进一步处理。慢性疼痛中的中枢敏化是指神经系统对某种刺激或感觉输入产生的过度敏感反应。当感官输入不断重复或持续增强时，大脑中的相关神经元会出现可塑性变化，重塑连接方式，进而对该特定的感觉刺激进行加强处理。这种敏化过程在疼痛的神经科学中被广泛研究和证实^［29］。总的来说，感官侏儒图模型和中枢敏化理论揭示了大脑中不同感官信息处理区域之间的复杂联系，这对于理解大脑中枢功能改变和身体外周感觉传入之间的联系，以及在全域疼痛诊疗策略的制定上提供了重要的理论基础^{［30, 31, 32］}。

3.临床研究基础：本课题组在2018年通过研究带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）患者额叶自发活动与疼痛强度之间的关系，探讨前额叶皮层（prefrontal cortex，PFC）在慢性疼痛和认知功能之间的相互作用，研究结果表明PHN患者的PFC活动受到慢性疼痛的调节，疼痛相关的前额叶活动调节可能是慢性疼痛与认知功能相互作用的神经基础，这可能与慢性疼痛患者的认知障碍有关^［33］。另有研究通过回顾认知和情绪状态对疼痛调节的神经机制，发现慢性疼痛本身会改变大脑回路，包括与内源性疼痛控制有关的回路^［17］，同时也意味着认知行为疗法对疼痛的调节可以改变包括非伤害性区域在内的广泛网络中的大脑区域的功能，有效地缓解慢性疼痛并长期维持治疗效果，降低了疼痛的情感体验^［34］。鉴于以上研究证实了中枢神经系统的可塑性对慢性疼痛有重要的调节作用，本课题组认为借用VR技术进行调节中枢的全域疼痛管理诊疗策略是一个值得深入探索的手段^［35］。

4.新技术助力疼痛治疗：VR是一种模拟人类感官体验的计算机技术，可以创造出一种虚拟的三维环境，使人们感觉自己置身于其中^［36］。VR这种身临其境的体验，对于认知功能有着广泛的调节作用：提高注意力和反应速度、提高空间感知和空间记忆能力、提高情绪和情感的体验和认知能力等。VR技术还可以用于治疗心理问题，如恐惧症、创伤后应激障碍等。通过VR技术，可以为患者提供安全、真实的治疗环境，帮助他们逐步克服恐惧和焦虑。VR对中枢神经系统的调节可及性给“全域疼痛管理”提供了一个新的治疗手段，对疼痛进行认知、情绪、行为的干预^［37］。鉴于此，本课题组开展了一项基于放松疗法的前瞻性、单臂、开放性、单中心临床研究。在探索单次短时VR放松疗法对患者疼痛体验的影响时发现，经过VR治疗即刻，患者疼痛强度显著低于治疗前水平的23%；在VR治疗中，患者疼痛强度降幅可达41%；VR治疗后，患者焦虑水平显著降低45%。VR治疗中，患者疼痛不愉悦度和思虑时间显著降低>50%，而且VR的治疗效果和疼痛类型无关，无论是急性、慢性疼痛，还是腰背痛、PHN、术后疼痛等，VR放松疗法都能显著降低疼痛强度和焦虑、抑郁水平。除此之外，本课题组和中国科学院心理研究所合作开展的一项随机对照研究发现，与2D视频相比较，VR可以显著降低P2脑电的幅值，其幅值越小，则反映疼痛感觉越弱，而P2脑电主要来自于负责调控疼痛情感/认知控制中枢的前扣带回皮质和脑岛，部分解释了VR所创造的浸入式场景的中枢调节作用机制。

综上所述，创建真实环境嵌合不同疼痛疾病治疗的虚拟场景，从VR升级到MR，改善患者舒适度和交互体验，综合多媒体传感交互设备构建沉浸式VR/MR调节，同时设置分心、放松、疼痛教育及运动任务进行大脑皮层感觉、喜好及认知资源的再次组合，从疼痛感觉、认知、情感多维度、跨脑区进行大脑资源“再拼图”，同时配合及时评估、复合计算，转化为更友好、更易交互的便携式头显设备，集成不同治疗场景和模式，从而形成一整套治疗软件及诊疗体系，对中枢神经系统进行多维度干预，以协助疼痛科医师更好地进行“全域疼痛管理”诊疗策略的具体实施。

除VR和MR外，脑机接口技术可以通过监测和解码脑部信号，实现非药物性疼痛治疗，还可以用于评估情感认知和疼痛处理，帮助医师更好地理解疼痛的机制和治疗方法^［38］。而经颅磁刺激及交流或直流电刺激作为非侵入性刺激技术，也可以在不入颅的情况下通过刺激特定脑区，调节大脑皮层的兴奋性，改变疼痛及相关情感认知处理的神经机制，从而减轻疼痛^{［39, 40, 41, 42］}。本课题组后续会对各类无创方法进行组合、探索，试图对“全域疼痛管理”诊疗策略的最优化方法进行深入研究。

建立基于感觉、情绪、认知和行为4个维度，利用创新数字化的疼痛诊疗方法对慢性疼痛患者进行多维度的全域疼痛管理，结合其他疼痛科诊疗技术，升级并完善疼痛的中枢无创干预和调节，这将很大程度上提高慢性疼痛的治疗效果和患者的生活质量。此外，规范化、标准化和同质化发展慢性疼痛全域管理技术，有助于提升我国疼痛的整体诊疗水平，改善疼痛的疾病转归，丰富疼痛学科的诊疗内涵，从而满足未来不断增长的慢性疼痛人群的健康需求。