患者男，72岁，2014年5月体格检查发现血清前列腺特异抗原(prostate specific antigen, PSA)升高，为7 μg/L(正常参考值范围：0~4 μg/L)，建议患者定期复查PSA。2016年8月复查血清总PSA升至10.75 μg/L，游离PSA为1.71 μg/L(正常参考值范围：0~0.93 μg/L)，外院前列腺MR提示前列腺移行带增大，内见多发等T1、混杂长T2信号结节，边界清晰，弥散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)未见异常高信号，增强扫描可见强化，考虑前列腺增生；左侧前列腺外周带片状T2加权成像(weighted imaging, WI)低信号，DWI呈稍高信号，表观弥散系数(apparent diffusion coefficient, ADC)图信号减低，范围约1.0 cm×0.6 cm，增强扫描可见早期强化，考虑恶性可能性大，建议穿刺活组织检查(简称活检)；左侧骨盆弥漫T2WI高信号，可见明显强化，转移可能性大。外院99Tcm－亚甲基二膦酸盐(methylene diphosphonate, MDP)全身骨显像提示左侧骨盆骨代谢旺盛，考虑骨转移可能性大。患者于2016年8月底行经直肠超声引导下前列腺穿刺活检，共穿刺13针，病理提示前列腺组织伴慢性炎细胞浸润，可见灶状钙化，未见瘤细胞。因临床仍高度怀疑前列腺癌伴骨转移，2016年10月于本院行18F－FDG和68Ga－前列腺特异膜抗原(prostate specific membrane antigen, PSMA)－11 PET/CT显像(伦理审查编号：ZS－946)。
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患者男，72岁，2014年5月体格检查发现血清前列腺特异抗原(prostate specific antigen, PSA)升高，为7 μg/L(正常参考值范围：0~4 μg/L)，建议患者定期复查PSA。2016年8月复查血清总PSA升至10.75 μg/L，游离PSA为1.71 μg/L(正常参考值范围：0~0.93 μg/L)，外院前列腺MR提示前列腺移行带增大，内见多发等T1、混杂长T2信号结节，边界清晰，弥散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)未见异常高信号，增强扫描可见强化，考虑前列腺增生；左侧前列腺外周带片状T2加权成像(weighted imaging, WI)低信号，DWI呈稍高信号，表观弥散系数(apparent diffusion coefficient, ADC)图信号减低，范围约1.0 cm×0.6 cm，增强扫描可见早期强化，考虑恶性可能性大，建议穿刺活组织检查(简称活检)；左侧骨盆弥漫T2WI高信号，可见明显强化，转移可能性大。外院99Tcm－亚甲基二膦酸盐(methylene diphosphonate, MDP)全身骨显像提示左侧骨盆骨代谢旺盛，考虑骨转移可能性大。患者于2016年8月底行经直肠超声引导下前列腺穿刺活检，共穿刺13针，病理提示前列腺组织伴慢性炎细胞浸润，可见灶状钙化，未见瘤细胞。因临床仍高度怀疑前列腺癌伴骨转移，2016年10月于本院行18F－FDG和68Ga－前列腺特异膜抗原(prostate specific membrane antigen, PSMA)－11 PET/CT显像(伦理审查编号：ZS－946)。
18F－FDG与68Ga－PSMA－11 PET/CT显像(图1)可见前列腺增大，最大横截面5.7 cm×4.4 cm，18F－FDG与68Ga－PSMA－11摄取不均匀轻度增高，其中右叶腺体见小片状68Ga－PSMA－11摄取增高区，中央腺体见钙化灶；另见左侧骨盆弥漫性成骨性病变，密度不均，18F－FDG与68Ga－PSMA－11均摄取增高，68Ga－PSMA－11摄取增高更显著。18F－FDG对前列腺癌的诊断效果欠佳，灵敏度仅有30%~50%[1]，而68Ga－PSMA则大大提高了PET技术在前列腺癌中的诊断灵敏度[2]。本例患者有明确的骨骼病变，68Ga－PSMA－11摄取呈阳性，前列腺也可见1处68Ga－PSMA－11摄取轻度增高病灶，但此处病灶与MR提示的病变部位并不一致，另外前列腺穿刺活检也未提示肿瘤性病变。本例是否为前列腺癌伴骨转移呢？是否要建议患者再次行穿刺活检或者行骨盆病变活检吗？
先来看血清PSA检查的提示。PSA是由正常前列腺及前列腺肿瘤组织分泌的糖蛋白，正常情况下前列腺腺泡分泌PSA前体(proPSA)至腺泡腔内，其在腺泡腔内去除前体部分成为活化PSA(active PSA)，然后经蛋白酶水解成为非活化PSA(inactive PSA)，其中的1个片段以游离态进入血液循环，即游离PSA。正常人的游离PSA水平反映的是活化PSA经蛋白酶水解为非活化PSA的过程，而在前列腺癌中，由于癌组织缺乏基底细胞，破坏了基底膜和正常腺泡腔结构，分泌的PSA前体通过"渗漏"直接进入血液循环，使PSA逃逸了蛋白质水解作用，因此前列腺癌的游离PSA所占比例低于正常人及前列腺增生者。本例患者的总PSA和游离PSA均升高，游离PSA与总PSA比值为0.16，为正常水平，实验室检查结果暂不支持前列腺癌。
再来看前列腺的病灶。68Ga－PSMA－11 PET/CT见前列腺右叶有小片摄取轻度增高区，但根据MR的提示，该处摄取增高区在MR上并未见异常信号，无解剖影像上支持的证据。PSMA是具有750个氨基酸的跨膜糖蛋白，在前列腺癌细胞中表达程度明显上调。但PSMA表达也并非绝对的前列腺癌特异性，多种非前列腺组织和病变也可见PSMA摄取，如副唾液腺、腹腔神经节、胆囊、Paget′s骨病、反应性淋巴结、肺癌、肾细胞癌、神经内分泌肿瘤、骨髓瘤、纤维发育不良、血管瘤、骨折等，可能导致PSMA PET假阳性结果[3]。
鉴于PSMA可在多种非前列腺肿瘤及非肿瘤病变中有阳性摄取，即使在前列腺中，前列腺炎或良性前列腺增生也会有一定程度的PSMA表达，这意味着需要1种标准化的方法来反映PSMA PET判读结果。PSMA报告和数据系统(PSMA－reporting and data system, PSMA－RADS)将PSMA PET判读的结果分为5类：(1) PSMA－RADS－1类是经过活检或解剖影像证实为确定的良性病变，PSMA－RADS－1A为没有异常摄取的良性病变，PSMA－RADS－1B为有PSMA摄取的确定的良性病变。(2) PSMA－RADS－2类为良性的有显像剂摄取的病变，但未经活检或在解剖影像上证实，如在前列腺癌非典型转移部位的低水平摄取病变，如孤立的纵隔或腋下淋巴结以及高度怀疑为退行性变或其他良性病因的骨病变。(3) PSMA－RADS－3类为不确定的病变，需进一步检查或随访。PSMA－RADS－3A为在典型的前列腺癌部位(如淋巴结)有可疑摄取；PSMA－RADS－3B为骨病变有可疑摄取，但不是经典的良性病灶表现；PSMA－RADS－3C代表有PSMA高摄取但有可能为非前列腺癌的病变；PSMA－RADS－3D代表解剖影像上可能的前列腺癌或非前列腺癌，但PSMA PET阴性，如不表达PSMA的前列腺癌或其他恶性肿瘤。(4) PSMA－RADS－4类代表很有可能为前列腺癌的PSMA明显高摄取的病变，但在解剖影像上尚未得到证实。(5) PSMA－RADS－5类为可以明确诊断前列腺癌，这类病变在PSMA PET、解剖影像、骨显像中均有典型发现[4,5]。根据PSMA－RADS，本例若只考虑前列腺的病变，结合MR、活检结果，应归类为PSMA－RADS－1B。若前列腺癌的诊断不成立，那么骨盆病变自然就无法诊断为前列腺癌骨转移。
最后来看骨盆病变。前列腺癌有明显的嗜骨性，80%的晚期前列腺癌患者伴骨转移，好发于骨盆、脊柱、股骨[6]。前列腺癌骨转移中有95%为成骨性转移，5%为混合性，其机制是前列腺癌细胞可通过旁分泌成骨细胞生长因子来调控成骨细胞的增殖和分化。初诊前列腺癌患者具有以下任意1项属骨转移高危人群：伴有骨痛或病理性骨折、血清碱性磷酸酶升高、高钙血症、Gleason评分≥8分、临床分期≥T3期[7]。本例骨盆病变部位、成骨特征可为前列腺癌骨转移的表现，但暂不具备上述高危因素，且前列腺癌的诊断本身就存疑。本例骨病变累及左半骨盆，且为弥漫病变，非多灶性，骨显像为左半骨盆异常高摄取，追问病史患者描述近10余年在侧卧位时左半骨盆有隐痛，这些表现非常符合Paget′s骨病的特点。
Paget′s骨病是一种成人的慢性骨骼疾病，55岁以上人群多见，西欧、北美等地区的人群发病率高于亚洲人群。Paget′s骨病的特征为局部骨转化增加，正常的基质被软化和增大的骨性结构所取代，常见于骨盆(70.0%)、股骨(55%)、腰椎(53%)、颅骨(42%)和胫骨(32%)[8]。Paget′s骨病患者可无症状，并在影像学检查中偶然发现，部分患者可有骨痛或伴局部皮温增高及压痛。患者的血清碱性磷酸酶通常增高，且由于破骨细胞异常、骨强度降低，可以发生骨折、畸形[8]。如前所述，PSMA在Paget′s骨病中可有阳性摄取，可能与骨重塑和新生血管增加有关[9]，所以本例68Ga－PSMA－11 PET/CT的表现也支持Paget′s骨病的诊断。患者2016年11月行左侧髂骨活检，病理未见肿瘤，血清碱性磷酸酶222(正常参考值范围：45~125) U/L，骨盆正位X线片提示左侧髂骨大片骨质密度增高影(图2)，符合Paget′s骨病诊断。患者后于本院门诊规律随诊至2023年6月，临床诊断为前列腺增生。
PSMA是近年来核医学领域最重要的科学进展之一，其出现改变着前列腺癌的诊治策略和格局。68Ga－PSMA对前列腺癌有很好的诊断灵敏度和特异性，但核医学医师也要了解68Ga－PSMA没有绝对的特异性，也应重视其假阳性摄取，从而避免做出错误诊断。
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