最早应用于HH治疗的外科手术为经胸或经腹修补术，但患者术后复发率较高，且GERD症状持续存在^［21］。随着腹腔镜HH修补术和腹腔镜胃底折叠术的出现，外科医师可通过腹腔镜或其他微创手术工具，可视化下行修补术，避免大切口开放手术^{［22, 23, 24, 25］}。与开放手术比较，腹腔镜HH修补术和腹腔镜胃底折叠术以微创方式对GEJ抗反流屏障进行解剖重建，优势为创伤小、术后疼痛感低、患者恢复时间短、切口疝和切口感染发生率低，因此，逐步成为HH手术治疗的首要选择，且适用于多数HH患者，尤其是轻、中度HH患者^{［17，26, 27, 28］}。

1.腹腔镜HH修补术：目前腹腔镜技术是修复HH的标准手术方式。手术操作步骤包括：（1）患者仰卧位，取“大”字且头高足低位（约30°），主刀医师站于患者两腿之间。（2）经脐下缘气腹针穿刺入腹腔，输入CO₂并维持气腹压力为12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。（3）以10 mm戳卡穿刺入腹腔，插入腹腔镜，于左右锁骨中线平肋缘下2 cm分别做大小约12 mm、5 mm主操作孔，剑突下2 cm及左侧腋前线各做大小约5 mm助手操作孔。（4）主刀医师以超声刀沿小网膜打开并游离胃小弯侧网膜组织，暴露右侧膈肌角；继续游离食管前组织并注意保护迷走神经；向左侧游离，暴露食管背侧至左侧膈肌角附近。（5）以超声刀于脾胃韧带无血管区打开，向贲门侧游离，以血管夹夹闭胃短血管，直至脾上极；游离切断胃膈韧带和食管膈韧带，暴露左侧膈肌角。笔者建议：此过程中于血管后方钝性分离会师，以减少对其他器官的损害。（6）彻底剥离疝囊并将疝内容物完全牵拉至腹腔。（7）使用可吸收缝线关闭膈肌角以缩小食管裂孔，使其通过食管后留有0.5~1.0 cm为宜，以防止术后吞咽困难。（8）裁剪复合型补片为“U”字型，并铺平于食管裂孔处，调整补片上缘低于膈肌角后用可吸收固定器固定。

腹腔镜HH修补术的关键步骤为将疝内容物还纳至腹腔，但部分患者疝囊与周围组织粘连严重，有研究结果显示：切除疝囊有助于增加食管活动度，减缓胃张力，从而降低术后复发率^{［29, 30, 31］}。但切除疝囊可能导致严重并发症，如胃食管出血或穿孔，为最大限度降低过度牵拉食管的风险，笔者建议：术中采用Penrose引流管用于牵拉食管，可对疝囊产生恒定张力，将伤害食管和迷走神经的风险降至最低。笔者认为：当疝内容物较少时，可完整切除疝囊，将术后复发风险降至最低；若发现疝囊与周围组织粘连严重，为避免术后严重并发症，可选择切除部分疝囊。

有研究结果显示：基于补片的HH修补术效果优于非补片手术治疗^{［32, 33］}。Draaisma等^［34］的研究结果显示：使用合成补片的术后复发率为0~44%，中位复发率为7%。复发率的差异可能与不同研究随访时间不同相关，随访时间较长的研究复发率较高^{［34, 35, 36］}。此外，研究者对于HH复发的定义不同也可能导致复发率的差异，有研究者将HH复发定义为有症状的复发或经影像学检查确认的复发。有研究结果显示：采用经影像学检查确认复发时，接受生物补片修复患者的复发率为54%^［37］。Oelschlager等^［38］对HH修补术后患者随访6个月，结果显示：单纯膈肌缝合术后影像学检查确认的复发率为24%，而接受生物补片患者的复发率为9%。而上述患者随访5年后，复发率分别为59%和54%^［37］。当随访时间延长后，生物补片的低复发率似乎并不具备绝对优势。1项前瞻性随机双盲临床试验研究结果显示：术后随访6个月，生物可吸收补片复发率（30.8%）高于非可吸收合成补片复发率（12.8%）^［39］。另1项研究结果显示：多数患者的术后并发症与手术期间使用补片无关，但有12例患者发生与补片相关并发症^［40］。目前，与补片相关的最常见并发症为GEJ狭窄，这可能与补片收缩有关。有研究结果显示：聚丙烯材质的补片收缩率为70%，而由胶原蛋白制成的生物补片，由于后期可被身体吸收，可降低补片相关并发症发生率^{［40, 41］}。Müller-Stich等^［42］开展的1项大型Meta分析结果显示：HH患者与补片相关的并发症发生率为1.7%。Stadlhuber等^［40］的研究结果显示：27例与补片相关的并发症患者中，7例与生物补片有关，并发症包括狭窄、纤维化，其中1例患者的补片侵蚀食管。尽管如此，使用补片修补HH仍是一种相对安全的手术，因为临床上HH的患者病死率仅为0.29%，且死亡原因均与补片无关。笔者认为：HH的补片修补在短期内较为安全，但需更多的长时间随访以分析补片相关的并发症。考虑到成本效益和短期效果，合成的不可吸收补片可能是修复HH的更优选择。

2.腹腔镜胃底折叠术：大多数HH患者主要表现为梗阻症状和吞咽困难，但有13%~60%的患者会发生GERD^{［43, 44］}。HH伴GERD的发病原理为解剖结构破坏，胃疝进入胸腔使His角变平，导致食管下括约肌功能障碍，即使将胃疝还纳至腹腔，食管下括约肌的功能通常仍然被破坏并导致胃酸反流，因此，多数外科医师会在行HH修补术后追加行胃底折叠术^［45］。笔者结合美国胃肠内镜外科医师学会工作指南及临床实践，总结行胃底折叠术的手术指征包括：（1）药物治疗效果欠佳或无效^［20］。（2）不能耐受药物，发生不良反应。（3）患者要求行手术治疗。（4）Ⅰ型HH且疝囊长径>3 cm，或Ⅱ~Ⅳ型HH。（5）发生合并症，如食管狭窄、巴雷特食管等。（6）伴有反流性哮喘、反流性咽喉炎等食管外综合征者。但是，追加行胃底折叠术不会降低HH术后复发率，因此，胃底折叠术主要目的是为预防胃酸反流或治疗已发生的反流。

目前，已有多篇系统评价分析效果最好的胃底折叠术，结果显示：胃底折叠度越高，反流控制效果越好，但同时会增加患者术后吞咽困难的风险^{［46, 47, 48, 49, 50, 51］}。临床上常用的胃底折叠术包括：（1）360°胃底折叠术（Nissen手术）。该手术适用于严重的GERD患者，包括严重反流和食管炎症。笔者团队于术中行补片固定后，选择行360°胃底折叠术时，通常牵拉胃底从食管后方绕行，胃底左、右侧无张力包绕食管下段全周，可有效预防胃内容物反流进入食管。（2）270°胃底折叠术（Toupet手术）。该手术适用于轻、中度的GERD患者，术中将胃底包绕腹内食管后3/4周，较Nissen手术胃底包裹程度少。（3）180°胃底折叠术（Dor手术）。该手术适用于轻度GERD患者。

1项Meta分析结果显示：行Nissen手术患者的术后吞咽困难率为12.6%，其中8.9%的患者出现中度或重度吞咽困难，这可能是再次手术的指征^［52］。为减少吞咽困难，部分研究推荐行Toupet手术，其中1项Meta分析结果显示：患者总并发症发生率为6.3%，且所有并发症都很轻微，并可在手术期间得到控制，再次手术的中位时间为380 d^［53］。另有1项研究结果显示：腹腔镜HH修补联合Nissen手术的再次手术率为13.6%，中位随访时间为3.7年的患者预后与随访时间>5年的患者预后比较，差异无统计学意义^［54］。我国1项回顾性研究结果显示：行Nissen手术和行Dor手术都可客观控制反酸，并缓解患者的临床症状，但是对于严重反酸患者，行Nissen手术的效果更优^［55］。Hopkins等^［56］对行Nissen手术和Dor手术的患者进行10年随访，结果显示：两组患者对手术满意度均较高，Dor组与Nissen组比较，前者有更多患者（48.75%比30.56%）需继续使用PPI控制症状。胃底折叠术在滑动性HH修补中是需要追加的抗反流手术，同时可考虑在食管旁疝修补术中追加胃底折叠术，其中Nissen手术对于严重反酸患者的帮助较大。因此，笔者建议：当出现严重反酸时需行胃底折叠术，对于食管旁疝患者可根据实际情况考虑是否行胃底折叠术，若患者发送持续性吞咽困难，可考虑行Toupet手术而不是Nissen手术，但具体手术方案应根据患者病情和医师掌握的手术技能综合考虑。

急性嵌顿常见于食管旁疝，典型症状为疼痛、呕血和深度呕吐，若患者胃腔内压力没有降低，需行急诊手术治疗^{［57, 58, 59］}。Sihvo等^［60］的研究结果显示：发生急性嵌顿的患者中，563例行手术治疗，67例选择保持治疗，病死率分别为2.7%，16.4%；进一步分析发现通过手术干预可避免13%的患者死亡。瑞士1项研究结果显示：354例食管旁疝合并急性嵌顿的患者行腹腔镜食管旁疝修补术，术后复发率和病死率均与患者年龄呈正相关，与<70岁患者比较，≥70岁患者的术后复发率和病死率更高^［61］。上述研究结果支持早期行修补术可作为有症状患者的更安全治疗途径。笔者建议：当患者发生急性嵌顿时，行急诊腹腔镜食管旁疝修补术是较好选择，若患者≥70岁，治疗时机的选择需谨慎。

腹腔镜手术不仅有二维手术视野的影响，也不利于对严重粘连或解剖异常区域的识别。近年来，机器人手术系统辅助腹腔镜手术已广泛应用。机器人手术系统可提供3D手术视野，其由手术医师控制的摄像头可满足精细化解剖所需要的视野角度。此外，机器人手术系统的操作臂可模仿人手腕运动，在相对狭窄的空间中进行缝合操作时更具优势。机器人手术系统辅助手术可提供更灵活和精确的操作，降低术者的手臂振动和操作难度，有助于提高手术的准确性和安全性。

Mertens等^［62］报道2011—2017年荷兰Meander医学中心行机器人手术系统辅助首次和复发性HH修补术和抗反流手术患者情况，结果显示：211例患者行首次HH修补术，其中84.4%为Ⅲ型或Ⅳ型HH，而151例患者行复发性HH修补术；根据Clavien-Dindo并发症评分系统，行首次HH修补术的患者中，36例（17.1%）出现≥1种术后早期并发症，共发生47种并发症；行复发性HH修补术的患者中，16例（10.6%）出现≥1种术后早期并发症，共发生22种并发症。另1项回顾性研究报道达芬奇机器人手术系统辅助手术、传统腹腔镜手术、开放手术治疗食管旁疝的安全性和可行性，结果显示：与开放手术比较，机器人手术系统辅助手术的手术时间平均延长38 min，术中出血量平均减少217 mL，但这2项指标与腹腔镜手术比较，差异均无统计学意义；此外，3种手术方式的术中并发症发生率比较，差异亦无统计学意义，而机器人手术的患者住院时间比开放手术减少5 d^［63］。Brenkman等^［64］的回顾性研究报道30例Ⅲ型HH患者行机器人手术系统辅助腹腔镜修补术联合Toupet手术，结果显示：手术时间为118（62~173）min，术中出血量为20（10~934）mL，术后6例患者发生不同程度的并发症，在中位随访时间11个月后，1例患者出现复发情况，但患者的总体生命质量评分令人满意。1项大型队列研究结果显示：行传统腹腔镜手术和行机器人手术系统辅助手术患者出现复发需行再次手术的中位时间分别为1.9年和2.0年，与传统腹腔镜手术比较，机器人手术系统辅助手术患者术中转为开放手术概率更低（1/45比5/30，P =0.035），中位住院时间更短（3 d比4 d，P =0.042），2种手术方式的病死率和并发症发生率比较，差异均无统计学意义^［65］。

笔者认为：与腹腔镜手术比较，机器人手术系统辅助手术操作更精细，疗效更好。但是，前者的手术费用较高，需要更多的技术支持，并且需要更多的研究数据支撑其远期疗效。

1.经口内镜胃底折叠术：当PPI治疗失败时，通常会考虑行内镜手术，目前可选择的手术设备有3种，分别为Esophy X装置、Medigus超声外科内窥镜系统、GERDX^TM系统^{［66, 67, 68, 69, 70, 71］}。Esophy X装置通过内窥镜应用聚丙烯紧固件，可形成210~270°的胃底折叠。Medigus超声外科内窥镜系统可在超声引导下应用多组金属缝线将胃底缝合至膈下食管。GERDX^TM系统可行多组缝合以达到全厚度的胃底折叠术。

有研究结果显示：经口内镜胃底折叠术的并发症发生率为3.2%，与腹腔镜Nissen手术相似^［72］。目前大部分专家认为经口内镜胃底折叠术手术适应证包括：（1）日常应用大剂量PPI治疗。（2）有部分临床症状。（3）食管具有有效蠕动性。（4）HH缺损直径<2 cm。（5）Hill分级为Ⅰ级或Ⅱ级。（6）GEJ轻、中度退化的慢性GERD。（7）未合并严重胃部疾病。（8）GERD健康相关生命质量评分>15分。1项随访6年的研究结果显示：经口内镜胃底折叠术后，75%~80%的患者反流症状明显缓解，不再依赖PPI治疗，且患者均无手术相关并发症^［73］。

笔者认为：当患者不愿终身服用PPI治疗，或不适合外科手术时，经口内镜胃底折叠术可能是治疗HH合并GERD的一种更安全、有效的方式。

2.内镜下胃底折叠术：内镜下胃底折叠术与经口内镜胃底折叠术在手术设备上的区别为前者具有超声波传感器，可帮助医师确定何时达到适当的缝合间隙。内镜下胃底折叠术是将胃底包裹在食管下部，并选择≥2个点将胃底与食管下部进行缝合，通过捆绑食管下部周围的胃底，增加贲门压力，恢复His角和瓣阀，建立有效屏障预防胃食管反流。内镜下胃底折叠术通过超声波传感器确定钉盒与内窥镜远端之间的距离（即钉入组织的厚度），可有效避免因钉入组织不足或过多而带来的并发症。内镜下胃底折叠术已显示出治疗HH合并难治性GERD的临床疗效。我国1项多中心前瞻性研究结果显示：应用Medigus超声外科内窥镜系统行经口无切口胃底折叠术治疗难治性GERD随访6个月后，77.8%（42/54）的患者GERD健康相关生命质量评分降低≥50%，74.1%（40/54）患者停止PPI治疗，11.1%（6/54）患者药物剂量减少≥50%，术后酸暴露时间恢复正常的患者比例为46.9%（23/49），术后较常见疼痛不良反应，但多数患者于术后48 h症状消失，1例患者发生气腹，2例患者发生纵隔气肿合并胸腔积液^［74］。另1项随访5年的研究结果显示：1例患者（1/16）发生皮下气肿，10例（10/13）患者于术后3年和5年GERD健康相关生命质量评分改善均≥50%，12例（12/13）患者无需每天服用PPI，其中11例（11/13）患者完全停止PPI治疗^［75］。1项针对Medigus超声外科内窥镜系统行经口无切口胃底折叠术治疗GERD随访3年的研究结果显示：2/3的患者停止PPI治疗，1/3的患者于术后1年仍存在食管炎^［70］。虽然上述研究的随访时间不同，但总体有效率为72%~78%。笔者认为：应用超声外科内镜下吻合器行胃底折叠术是1种相对有效的手术，特别是对于使用PPI治疗≥6个月的HH合并难治性GERD患者，但其临床疗效仍需长时间随访数据验证。此外，该手术方式在控制食管炎和改善食管功能方面的效果稍显不足，且需考虑术后相关并发症影响，如吞咽困难、胃灼热、纵隔感染、气胸、胸腔积液、腹胀、胸痛和腹泻等^{［74, 75, 76］}。