AR是特应性个体接触变应原后，产生的鼻黏膜系列反应的炎症疾病。依据反应时相，分为速发相反应和迟发相反应。速发相反应是变应原与致敏的肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的IgE结合，释放组胺和白三烯等炎性介质，刺激鼻黏膜的感觉神经末梢和血管，兴奋副交感神经，导致鼻痒、打喷嚏、清水样涕等症状。迟发相反应是组胺等炎性介质的释放，诱导募集免疫细胞，致白三烯、前列腺素和血小板活化因子等进一步释放，Ⅱ型免疫反应占优势的炎性反应持续和加重，鼻黏膜出现明显组织水肿导致鼻塞^[8]。

糖皮质激素通过抑制多种炎性细胞，包括嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、中性粒细胞和单核细胞等的功能，抑制鼻黏膜上皮细胞合成各种细胞因子和趋化因子，产生快速效应(非基因组机制)和基因效应(基因组机制)，发挥局部抗炎、抗过敏和抗水肿作用，其非特异性抗炎作用显著，可在短时间内控制急性炎症，缓解症状；也可持续控制炎症状态，有效缓解鼻部过敏症状^[4,9]。

目前国内常用的鼻用激素包括布地奈德、丙酸倍氯米松、糠酸氟替卡松、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松、曲安奈德(表1^[10])。

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表1

常用鼻用糖皮质激素介绍

Table 1

Introduction of common intranasal corticosteroid

表1

常用鼻用糖皮质激素介绍

Table 1

Introduction of common intranasal corticosteroid

药品成分	适应证	剂型	OTC/Rx	医保	WHO基本药物目录(儿童)[10]	国家基本药物目录
布地奈德	季节性和常年性AR，常年性NAR；预防鼻息肉切除后鼻息肉的再生，对症治疗鼻息肉	混悬喷雾	OTC和Rx均有	乙类	是	否
丙酸倍氯米松	预防和治疗常年性及季节性AR，也可用于血管舒缩性鼻炎	气雾剂	OTC	甲类	否	否
糠酸氟替卡松	季节性和常年性AR	混悬喷雾	Rx	乙类	否	否
丙酸氟替卡松	预防和治疗季节性AR，包括枯草热和常年性AR	混悬喷雾	OTC	乙类	否	是
糠酸莫米松	季节过敏性或常年性鼻炎	混悬喷雾	Rx	乙类	否	是
曲安奈德	预防和治疗常年性、季节性AR和血管舒缩性鼻炎	混悬喷雾	Rx	乙类	否	否

注：AR：变应性鼻炎；NAR：非变应性鼻炎；OTC：非处方药；Rx：处方药；WHO：世界卫生组织　AR：allergic rhinitis；NAR：non-allergic rhinitis；OTC：over-the-counter drug；Rx：prescription drug；WHO：World Health Organization

鼻用激素的辅料包括抑菌剂、矫味剂、乳化剂、触变剂等。苯扎氯铵与山梨酸钾是常用的抑菌剂。苯扎氯铵可能会加重药物性鼻炎的严重程度，导致鼻黏膜肿胀加剧或诱发过敏，同时有苦味^[11,12]；山梨酸钾味道偏中性，是相对无毒的辅料^[12]。苯乙醇可掩盖不适的气味，但可导致鼻黏膜干燥和刺激，引起鼻出血^[12]。丙二醇有刺激性气味，可能发生接触性皮炎^[12]。聚山梨酯为乳化剂可诱发过敏^[12]。羧甲基纤维素在制剂中发挥触变剂的作用，保证鼻用激素在静止状态下有较高的黏度，因此用前须将药液摇匀，使鼻用激素以薄雾形式沉积在鼻黏膜。鼻用激素的制剂辅料存在一定差异(表2^[12,13])，对制剂辅料存在过敏的患儿注意鼻用激素品种的选择。

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表2

鼻用糖皮质激素制剂辅料^[12,13]

Table 2

Pharmaceutical excipient of intranasal corticosteroids^[12,13]

表2

鼻用糖皮质激素制剂辅料^[12,13]

Table 2

Pharmaceutical excipient of intranasal corticosteroids^[12,13]

药品成分	苯扎氯铵	山梨酸钾	醇类	聚山梨醇酯	丙二醇	羧甲基纤维素
布地奈德	－	+	－	+	－	+
丙酸倍氯米松	－	－	+	－	+	－
糠酸氟替卡松	+	－	－	+	－	+
丙酸氟替卡松	+	－	+a	+	－	+
糠酸莫米松	+	－	－	+	－	+
曲安奈德	+	－	－	+	－	+

注：+：含对应辅料；－：不含对应辅料；^a苯乙醇　+：including corresponding excipient；－：corresponding excipient free；^aphenylethyl alcohol

理想的鼻用激素药物应具备以下特点：适度的亲水性和亲脂性，鼻腔滞留时间长、全身清除快、代谢产物活性低，生物利用度低，受体亲和力高，半衰期短，透过黏液层速率快，鼻腔外组织分布少等^{[14,15,16,17]}。不同激素的药理学指标差别较大，如布地奈德透过黏液层快、半衰期短且具有酯化作用，因此，虽然其在鼻腔滞留时间长但不会蓄积，安全性较好，独特的药理学特点使其起效快且持久有效^[16,17,18]；糠酸莫米松、糠酸氟替卡松、丙酸氟替卡松生物利用度较低，受体相对亲和力较高^[19,20]。

不同鼻用激素药理学参数各异(表3^{[16,17,19,21,22,23]})，很难用单一指标进行评价，因此治疗选择需综合考虑多项药理学参数，并结合临床证据与使用经验。临床常用的鼻用激素，如布地奈德、丙酸氟替卡松、糠酸氟替卡松、糠酸莫米松等均在长期临床应用中表现出良好的有效性和安全性^[1,20]。

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表3

不同鼻用糖皮质激素药理学参数^{[16,17,19,21,22,23]}

Table 3

Pharmacological parameters of intranasal corticosteroids^{[16,17,19,21,22,23]}

表3

不同鼻用糖皮质激素药理学参数^{[16,17,19,21,22,23]}

Table 3

Pharmacological parameters of intranasal corticosteroids^{[16,17,19,21,22,23]}

药品成分	脂溶性(油水分配系数)	水溶性(μg/mL)	受体相对亲和力	半衰期(h)	分布容积(L)	生物利用度(%)	酯化作用
布地奈德	2.32	16.00	935	2.3	183	31.0	有
丙酸倍氯米松a	4.59(3.27)	0.13(15.50)	53(1 345)	4.1	20(424)	44.0	无
糠酸氟替卡松	4.17	0.03	2 989	15.1	608	0.5	无
丙酸氟替卡松	3.89	0.14	1 775	7.8	623	0.5	无
糠酸莫米松	4.73	<0.10	2 100	5.8	499	0.5	无
曲安奈德	1.85	21.00	233	1.5	131	46.0	无

注：^a丙酸倍氯米松括号中的数值代表活性代谢物17-单丙酸倍氯米松的值　^afor Beclomethasone dipropionate，values in parenthesis are for the active metabolites-Beclomethasone 17-monopropionate

推荐意见：鼻用激素用于儿童的安全性和耐受性良好。规范患儿使用鼻用激素步骤可以减少鼻出血的风险^[9]。存在青光眼、白内障疾病史的患儿应谨慎使用鼻用激素。长期治疗(1年)对儿童的生长发育总体上无显著影响，但治疗过程中仍需定期监测儿童身高等生长发育指标^[4]。

推荐依据：(1)鼻出血：目前文献报道的不良反应多为轻度或中度的局部反应，包括局部刺激症状、鼻干燥、鼻烧灼感、鼻痒、鼻出血等，较罕见的严重并发症为鼻中隔穿孔^[9]。鼻出血可能由于药物导致下鼻甲头端和鼻中隔前部Little氏区的黏膜干燥变薄所致^[41]。大多数鼻出血病例(90%~95%的鼻出血事件)来自Kisselbach神经丛高度血管化的前中隔区域，鼻内存在的另一个重要血管丛为Woodruff静脉丛，其是后鼻出血的常见来源^[42]。短期使用(2~12周)鼻用激素治疗组和安慰剂组无显著差异，鼻出血的概率为4%~8%。使用超过1年，鼻出血的概率可能高达20%^[20]。掌握正确的鼻腔喷药方法(如避免朝向鼻中隔喷药)可以减少鼻出血及鼻中隔穿孔的发生^[4]。此外，大部分(90%)AR患儿报道了挖鼻孔和摩擦鼻子的习惯，这种物理创伤也会导致鼻出血。因此，应用鼻用激素缓解AR的症状，进而减少挖鼻孔、摩擦鼻子的不良习惯，可能对鼻出血的控制有所帮助^[40]。

(2)对眼部的影响：现有研究未发现鼻用激素会增加儿童眼部疾病风险。研究显示，在接受糠酸莫米松(100 μg ，1次/d)治疗12个月的6~11岁儿童组中，眼内压未发生任何变化^[43]。另一项对8~15岁儿童的研究也证实布地奈德鼻内给药在眼部并发症方面的安全性^[44]。但也有文献综述表明，应用鼻用激素可能存在增加眼压的风险。考虑到获益风险比，对于有眼压升高、青光眼和/或白内障病史的患儿，必须使用时需要密切监测相关风险^[45]。

(3)对生长发育的影响：鼻用激素治疗剂量低且为局部给药，30%在鼻部通过毛细血管直接吸收，是体循环中鼻用激素的主要来源^[16]，另70%被鼻纤毛清除。研究表明鼻用激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)的抑制作用微乎其微，儿童对激素的敏感性低于成人，研究证明儿童代谢布地奈德(唯一可获得儿童药代动力学数据的糖皮质激素)的速度较成人快约40%^[46]。关于鼻用激素影响生长发育研究表明，除丙酸倍氯米松外，大部分在国内上市的鼻用激素(如糠酸莫米松、丙酸氟替卡松和布地奈德分别有长期使用并随访至1年、2年和5年的研究)未发现其对儿童生长发育有显著影响^[1,47]。

(1)清洗双手(图4)；(2)如果鼻腔内有大量黏脓涕，通过交叉擤鼻清除^[50](图5)；(3)每次喷鼻前，应先将药液摇匀，确保喷出有效喷雾；(4)头部微微向前倾斜，保持瓶体重心与地面垂直，如果未保持垂直，可能导致喷雾不完全或者不喷雾(图6)；(5)将喷嘴插入鼻孔中0.5~1.0 cm处(图7)；(6)将喷雾剂朝向外侧或一侧喷，大概45°，远离鼻中部(鼻中隔)，朝向眼睛的外部部分或那一侧的耳朵顶部(用右手喷洒左鼻孔，用左手喷洒右鼻孔，使喷头远离鼻中隔，图8)；(7)轻轻吸气的同时喷出药物，注意不要用力吸，防止用力过度吸入口腔(图9)；(8)用口呼吸，不要立即擤鼻涕(图10)；(9)如果每个鼻孔需要2喷，间隔2~3 s后再喷下一喷；(10)用清洁的布或纸巾擦净喷嘴，盖上防尘帽(图11)。

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图4

清洗双手

图5

擤鼻

图6

保持瓶体垂直

图7

喷嘴插入鼻孔

图8

喷头方向远离鼻中隔

图9

喷出药物

图10

用口呼吸

图11

擦拭喷嘴

Figure 4

Wash your hands

Figure 5

Blow your nose

Figure 6

Keep the bottle straight

Figure 7

Insert nozzle into nostril

Figure 8

The direction of the nozzle should be away from the nasal septum

Figure 9

Eject the spray

Figure 10

Breath with your mouth

Figure 11

Wipe the nozzle

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清洗双手

图5

擤鼻

图6

保持瓶体垂直

图7

喷嘴插入鼻孔

图8

喷头方向远离鼻中隔

图9

喷出药物

图10

用口呼吸

图11

擦拭喷嘴

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Wash your hands

Figure 5

Blow your nose

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Keep the bottle straight

Figure 7

Insert nozzle into nostril

Figure 8

The direction of the nozzle should be away from the nasal septum

Figure 9

Eject the spray

Figure 10

Breath with your mouth

Figure 11

Wipe the nozzle

干净的喷嘴有助于确保剂量准确。每周清洗1次。不要用针头或尖锐物体疏通喷嘴，否则会损坏喷嘴，导致用量不准确。

8岁以下儿童尽量在监护人帮助下使用鼻用激素；因装置没有计数器，需监护人自行记录喷鼻次数，超过鼻用激素最大喷鼻次数即使有药也不应该再使用。