探讨显微镜下施行小切口腮腺区域性切除术的疗效及安全性。
回顾性分析空军军医大学西京医院耳鼻咽喉头颈外科2017年1月至2022年11月完成的腮腺良性肿瘤显微镜下小切口区域性切除术患者的临床资料。对患者基本资料、治疗前影像学检查、术中相关资料及随访数据等进行评估，同时观察并发症发生情况。
共纳入78例患者，男36例，女42例，年龄［M（Q1，Q3）］37（28，48）岁，手术时间（88.5±24.6）min，术中出血量（16.2±7.2）ml。影像学检查结果提示肿瘤位于腮腺浅叶，病理结果均为良性，术后3~60个月未见肿瘤复发，术后均未出现永久性面神经功能损伤，均未出现涎漏、感染等其他并发症。
显微镜下小切口腮腺区域性切除术具有可行性，其安全性和疗效还需要更多病例和更长随访研究。
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常规腮腺手术多行S形切口，起自耳屏前，在耳垂下作S形弯曲再沿下颌下向前，切口通常超过10 cm，术野暴露好，但暂时性及永久性面瘫时有发生，其发生率分别为9.3%~64.6%和0~0.9%［1］，且术后常会出现耳廓尤其是耳垂麻木感及一定程度的面部凹陷，亦有可能出现口干或味觉出汗综合征（Frey综合征）［2］。2003年，有学者提出腮腺区域性切除术（partial super ficial parotidectomy，PSP）的概念，随访研究认为通过行腮腺浅叶的完整切除来降低腮腺良性肿瘤复发率是不必要的［3］。2004年和2009年高力等［4］和黄晓明等［5］分别报道了无注气内镜辅助下腮腺浅叶部分切除术。樊韵平等［6］报道了常规切口下使用显微镜行腮腺手术和面神经解剖的优势。面神经的保护向来是腮腺手术中的关注点，尤其是对于小切口手术。本研究对最大径<3.5 cm的腮腺良性肿瘤采用3~4 cm直切口，在显微镜下完成78例浅叶部分切除和面神经解剖手术。现将术中操作技巧及面神经保护方法做一总结，以探讨新术式的疗效和安全性。
病例系列研究。回顾性分析2017年1月至2022年11月空军军医大学西京医院耳鼻咽喉头颈外科手术确诊腮腺良性肿瘤并行显微镜小切口的患者资料。纳入标准：（1）超声或CT显示肿瘤直径<3.5 cm；（2）肿瘤位于腮腺浅叶；（3）术前穿刺或术中冰冻病理报告良性。排除标准：（1）术后病理报告恶性；（2）术后失访者。本研究获得空军军医大学西京医院伦理委员会审批（批件号：KY20192133-F-2），患者均签署知情同意书。
所有手术均由本文通信作者主刀完成。除常规器械外，特殊设备包括德国徕卡公司M525 手术显微镜，德国爱尔博公司300 s双极电凝及电刀，美国美敦力公司NIM-3.0神经监护仪。手术前用记号笔标记面神经及其分支的走行投影，标记下颌角、颈外静脉和耳大神经投影并描画肿物轮廓（图1）。若肿物位于下颌骨升支后缘前方，则平行下颌骨升支后缘前紧贴耳屏做3~4 cm直切口，约超过肿物直径1.0 cm（图2）。若肿物位于下颌骨升支后缘的后方，则直接在肿物中央做纵行切口，长度超过肿物直径1.0 cm。患者仰卧垫肩，头偏向健侧，术者及助手分别坐于患侧和头侧。切开皮肤皮下至腮腺咬肌筋膜，分离皮瓣至超出肿瘤范围后置自动撑开器，然后在显微镜下完成肿物及浅叶部分切除。术者持吸引器和双极电凝，在肿物外围0.5~1.0 cm，先用面神经监护仪刺激强度3.0 mA粗探面神经走形区域，确定无面神经暴露后以电刀切开腮腺，并妥善止血，以保证术野的清洁。沿面神经总干和分支投影的平行方向用血管钳钝性分离，并以面神经监护仪反复探查，刺激强度由2.0、1.0、0.5 mA等逐渐递减，以确认面神经分支及走形，予以解剖和保护（图3），助手反向牵引肿瘤维持其位于术野中央。有1例在术中发现面神经额支损伤，术中立即松解游离行神经端端吻合（图4）。手术中均在肿瘤切除后立即送快速冰冻病理检查，回报良性后逐层缝合，留置负压引流管并加压包扎。术后7 d常规于三餐前口服硫酸阿托品片1~2片（0.3~0.6 mg/次，3次/d），通常术后5 d拔除引流管后出院。若术中冰冻病理报告恶性则改为常规切口扩大切除，直到四边和内侧所有切缘报告阴性，恶性和深叶病例未纳入本研究。
注：红色为面神经分支投影，黄色为耳大神经，深绿为颈外静脉，虚线阴影为肿物体表投影，草绿直线为切口位置及长度，L为标记的下颌角
注：白色箭头所指为面神经颧支（肿瘤已切除），黑色箭头所指为面神经额支，黑圈处为面神经额支损伤处，行端端吻合，神经断端下方为垫片
患者术后1、3、6个月各随访1次，每次均以门诊面诊形式完成随访，以后每年随访1次。观察面神经功能和切口愈合情况，对可疑复发者复查B超或CT。
应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以表示，非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示。
78例患者，男36例，女42例，年龄37（28，48）岁（8~79岁）。肿瘤体积最大者约3.2 cm×2.0 cm×1.5 cm，体积最小者约1.2 cm×0.9 cm×1.0 cm，肿瘤最大直径为2.3（1.5，2.8）cm；术前均无面神经功能障碍，常规行B超和CT检查，影像学诊断考虑腮腺浅叶的良性病变，所有患者查体中均可于隆起处触及活动度良好的肿瘤，均无压痛。
手术切口一般保持在3~4 cm（比肿瘤直径长约1 cm），55例患者肿瘤均位于下颌骨升支后缘的前方，其余23例患者肿瘤位于下颌骨升支后缘的后方（其中20例患者术中未显露面神经）。手术时间40~210（88.5±24.6）min，术中出血量5~30（16.2±7.2）ml。术后病理包括混合瘤38例，腺淋巴瘤10例，淋巴上皮囊肿5例，脂肪瘤1例，淋巴组织增生9例，血管瘤2例，肌上皮瘤3例，基底细胞腺瘤7例，嗜酸细胞瘤1例，外周型巨细胞肉芽肿1例，IgG4相关疾病1例。
有1例患者术中发现面神经额支损伤，术中立即行神经端端吻合术。有1例术后出现暂时性面神经下颌缘支损伤，术后5 d功能恢复。有2例涎瘘，给予重新加压包扎并在三餐前口服硫酸阿托品1~2片（0.3~0.6 mg），清淡饮食后5 d痊愈。
随访时间15（10，27）个月（3~60个月），均未见肿瘤复发；术中行面神经额支端端吻合术的患者，术后3个月额纹恢复。
20世纪初，腮腺肿物手术大多采用囊内切除术以避免损伤面神经，术后复发率接近50%；至20世纪中期，以面神经解剖为基础的腮腺浅叶切除术显著降低了复发率，因而被视为腮腺手术的标准术式。20世纪末21世纪初，PSP逐渐被学界推崇，有meta分析数据显示该术式的面神经损伤等并发症发生率及肿瘤复发率与腮腺浅叶切除术相当，成为安全可靠的腮腺肿物切除术式［7］。腮腺肿瘤以良性居多，最多见的病理类型是混合瘤，或称多形性腺瘤。研究表明多形性腺瘤有包膜浸润行为，浸润深度均0.26 mm，也有出芽生长方式，最大深度约0.29 mm，因此多认为腮腺良性肿瘤的安全切缘为肿瘤外缘0.5~1.0 cm［8］。Witt［9, 10］认为对于切除直径<4 cm的腮腺良性肿瘤，采用浅叶部分切除术、浅叶切除术和腮腺全切除术在肿瘤复发率方面无差异。目前的临床研究多集中于进一步减少手术并发症，如保留耳大神经后支以减轻局部麻木感、减少涎瘘及微创美容等。这也促进了学者们在手术方式方面的改进，一是内镜辅助小切口手术，二是对直径<4 cm的小肿瘤进行局限性的腮腺浅叶次全切除。术中神经保护的关键在于熟悉解剖和保持术野的清晰无血，因此有学者认为应用显微镜操作更具优势［5］。这些文献报道为显微镜下PSP提供了理论支持和创新思路。
腮腺内镜手术已被多位学者成功实践在直径<3 cm的良性肿瘤切除中，不仅术后遗留瘢痕小，且面神经及耳大神经损伤率也保持在较低水平［11］，对耳颞神经、支配腮腺的副交感神经纤维以及支配汗腺、皮下血管的交感神经有保护作用［12］，故Frey综合征等并发症明显减少，且因为创伤小保留了腮腺咬肌筋膜和腮腺大部分组织，患者腮腺的分泌功能可保持正常［13］。但内镜使用中的关键是控制术中出血从而获得清晰的术野［14］，同时内镜的使用也无疑是对术者技术水平的考验，内镜下解剖结构的辨识以及部分条件下的单手操作，均为初学者设置了较高的门槛。术中超声刀的使用可直接离断腺体并处理血管，但现有的超声刀头尖端粗大，对解剖分离直径<1 mm的面神经分支提出了更高的技术要求。
面神经保护的关键是清晰的显露，除了内镜，显微镜当然也是趁手工具。耳外科医师是天生的显微镜术者，4 cm的切口加上撑开器足够提供腮腺肿瘤及其周边的手术显露。吸引器和双极的同时使用可以实现高度精准的面神经解剖，较内镜下的超声刀更便利和精细，也可保持术野的清洁无血。助手的牵拉既利于肿瘤分离，又可以让操作位置始终位于显微镜视野的中央，减少了移动显微镜造成的不便。因为无需每例患者均从面神经主干解剖到分支，既缩短了手术时间，又减少了面神经周围微血管网的破坏，从而降低面瘫的发生率。当然，由于术野的缩小，定位面神经的传统标志如鼓乳缝和下颌骨下缘可能失去效用。显微镜下发现和保护面神经除了要非常熟悉其常见空间定位，还有赖于熟练的解剖分离技巧，在面神经投影的平行方向上用血管钳钝性分离，用双极电凝精准止血，以及面神经监护仪的阶梯性电流刺激，从3.0 mA逐渐降低至0.5 mA，可帮助术者精确探查及定位，以便准确识别面神经及其分支。本研究78例患者中仅有1例于术中发生额支损伤，术中立即行端端吻合，术后获得了功能恢复。
不同专业的学者都在小切口手术中进行了相应探索，20世纪末及21世纪初已有显微镜及内镜辅助下的小切口手术［15, 16］。本研究的小切口设计为平行于下颌骨升支后缘的3~4 cm直切口，既考虑了美容的效果，又可以更好地保护耳大神经。当肿瘤位于耳屏前方时，整个术区都在耳大神经走行区域的上方，直接规避了其损伤而导致的术后耳垂及周边区域麻木的并发症。显微镜手术的另一优点是可以将术野同步到高清的监视屏，助手和台上护士均可通过监视屏看到清晰的手术过程，提高了手术配合的默契，高清录像也便于资料存储和技术的推广传播。但本术式也存在一定局限性，如在操作中，术者不熟悉面神经走形，且操作过于暴力，对神经及肿瘤边界辨识度欠缺时可能造成神经损伤及肿瘤残留。
术者熟悉面神经分支可能的位置和深度，才能加以精细的解剖和保护，同时还要具有熟练的显微手术基础，这些都是腮腺显微手术的必备条件。显微镜下行腮腺小切口区域性切除手术应该是在熟练掌握传统腮腺手术的基础上选择相对容易的病例开始。该术式既要熟悉面神经和腮腺的解剖，又要熟练显微镜外科手术技巧，有可能成为耳外科医师介入腮腺手术领域的一种专科特色。本研究仍存在一定局限性，样本量偏少，未设置对照组，适应证和手术技巧、规范以及面神经的保护还有待于更多临床实践和研究。
岳波, 乔燕, 张婵娟, 等. 显微镜下小切口腮腺区域性切除术的疗效及安全性[J]. 中华医学杂志, 2023, 103(44): 3554-3558. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230922-00530.
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