“舒泰50”是兽用麻醉剂，为替来他明与唑拉西泮的复合制剂，吸食后出现丰富的幻视、解离感、四肢共济失调、肌肉阵挛、不能行走及肺部感染，伴有意识改变。国内外对此药物在人群中滥用的报道罕见。本文报道1例规律鼻吸“舒泰50”4个月后出现共济失调、幻视、解离感及不能行走，经苯二氮䓬类药物、小剂量抗精神病药应用后症状缓解，希望对临床医师识别及处理该精神异常有所帮助。
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患者男，33岁，已婚。因“吸食‘舒泰50’3个月，胸闷、心慌、四肢共济失调5 d”于2023年4月13日入住安徽医科大学附属巢湖医院。2023年1月初，某次患者与朋友在娱乐场所聚会时，经朋友介绍开始吸食“舒泰50”。“舒泰50”内含一瓶有效成分的冻干瓶及一瓶灭菌稀释液，鼻吸内容为冻干瓶内含有效成分的粉剂，丢弃另一瓶稀释液。自称吸食后有兴奋感，会忍不住发笑，持续半小时左右这种兴奋感会消失。至此，患者开始吸食“舒泰50”，大约每周吸食1次，每次吸食1瓶冻干粉剂。起初在娱乐场所与朋友聚会的时候使用，后独处时也会使用，因使用后有兴奋感，因此反复吸食。患者对该物质可能造成的健康损害并无认识，自认为服用频率不高，服用间歇期无不适感，且同服的朋友也无异常，故规律吸食。4月8日患者最后一次吸食，吸食量为一瓶冻干粉剂。4月11日上午患者驾车时突感胸闷、心慌、四肢乏力，患者担心出现事故遂将车停靠在附近的停车场后联系妻子。妻子到场后见患者面色苍白，四肢发冷，遂将患者带回家休息。当日下午患者出现咳嗽咳痰，痰液为白色黏液痰，胸闷加重，伴有四肢不自主抖动，视物模糊，口齿不清。家人遂将患者送至当地综合医院的呼吸科就诊。行头颅、胸部CT显示头部未见明显异常，两下肺少许炎症。血常规示：白细胞 11.97×109/L，中性粒细胞比率 78.50%，血红蛋白 184.00 g/L，血小板 238×109/L。降钙素原<0.05 ng/ml。血气分析示：pH 7.45，二氧化碳分压 38.00 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧分压 83.00 mmHg。生化检验示：肌酸激酶同工酶 1.59×10-3 ng/L，心肌钙蛋白I<0.01 ×10-3 ng/L，肌红蛋白 9.00 ×10-3 ng/L，脑利钠肽 31.30 ×10-3 pg/L，丙氨酸转氨酶 28 U/L，天冬氨酸转氨酶 21 U/L，尿素 5.4 mmol/L，肌酐 69.5 μmol/L，尿酸 441 μmol/L，钾 4.3 mmol/L，钠 135 mmol/L，氯 96 mmol/L。入院后予以吸氧、氨苄西林舒巴坦抗感染、止咳化痰等对症处理。患者住院期间表现出明显的肢体不自主抖动，四肢共济失调，无法坐立，易激惹，睡眠差，夜间乱语，乱语的内容多为“走”“不要过来”等，同时伴有“啊”的大叫。医生建议转院至专科，于4月13日上午转至安徽医科大学附属巢湖医院继续治疗。既往史：约自2011年开始有“冰毒”使用史，后戒除。2020年开始饮用“乖乖水（γ-羟基丁酸）”，至2022年10月戒除。否认躯体疾病史，否认传染病史及过敏史。平素吸烟，约20支/d，饮酒限于社交性饮酒。个人史：家中独子，顺产，父母非近亲结婚，生长发育正常，大专学历，既往性格任性外向，好交际。家族史：否认二系三代有精神疾病史。
入院检查：（1）体格检查：体温36.5 ℃，脉搏98次/min，呼吸20次/min，血压146/94 mmHg，体重78 kg，身高174 cm。患者不能直立行走，平车推入病房。神志清楚，全身皮肤巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，约3 mm，颈软，两肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，左上肢、右下肢可见纹身。（2）神经系统检查：双下肢肌力稍弱，双下肢均可抬离床面，但无法起身，不能下床活动。腱反射亢进，双侧肢体感觉正常，病理征阴性。（3）精神检查：意识清楚，接触合作，对答切题，定向力正确，思维内容暴露充分，未引出明显幻觉及妄想，智能记忆粗测正常，易激惹，多次打断父亲说话，言语不耐烦，意志活动稍减退，自知力存在。（4）辅助检查：入院后查血常规示白细胞 9.66×109/L，中性粒细胞比率 71.40%。生化检验示丙氨酸转氨酶45 U/L，天冬氨酸转氨酶26 U/L，尿素 9.9 mmol/L，肌酐 79 μmol/L，尿酸 433 μmol/L，肌酸激酶 24 U/L↓，总胆固醇 6.34 mmol/L↑，甘油三酯 4.07 mmol/L↑，高密度脂蛋白 0.78 mmol/L↓，低密度脂蛋白 3.67 mmol/L↑，同型半胱氨酸 30.2 μmol/L↑。血凝全套各项指标均在正常范围，D-二聚体 0.07×10-3 μg/L，甲状腺功能正常，维生素B12 2 000×10-3 pg/L↑，叶酸 2.77×10-3 ng/L↓。心电图示窦性心律，正常范围心电图。肝胆胰脾及泌尿系彩超示胆囊结石，左肾结晶。头颅MRI示左侧豆状核陈旧性腔隙性梗死，蝶窦、两侧上颌窦及筛窦炎。脑电图可见以低-中电位9~10 Hz的α波为基本节律，调幅一般，两侧导联大致对称，视反应α波抑制完全，深呼吸试验（为一种诱发脑电试验）未见明显异常，为正常脑电图。汉密尔顿抑郁量表（24项）评分为17分，汉密尔顿焦虑量表评分为21分，简明精神病量表评分为45分，渴求症状评定量表为5分。
诊疗过程：根据病史提供及相关检查结果，依据ICD-10诊断标准，临床诊断为：（1）使用精神活性物质引起的精神和行为障碍；（2）肺部感染；（3）高脂血症。治疗上予以吸氧，口服头孢克洛胶囊抗感染对症处理。地西泮30 mg/d口服（逐渐减量），富马酸喹硫平片0.1g每晚口服，维生素B1注射液0.1g肌注、每天2次，维生素B12注射液0.5 mg肌注、每天1次（入院第3 天调整为维生素B1片剂10 mg口服、每天3次及甲钴胺0.5 mg口服、每天3次），叶酸片5 mg口服、每天3次。同时予以营养支持及支持性心理治疗。患者入院时诉仍有胸闷感，故继续抗感染吸氧支持处理。入院第1 天患者表现为明显的四肢不自主抖动，出冷汗，视物模糊，平卧时尚能对答，起身时感加重的胸闷与肢体不协调，导致患者无法下床活动。夜间患者能够入睡，但入睡后有“啊”的大叫，易惊醒，情绪表现激惹，对着陪同的父亲发脾气，幻视幻触，称“看见有东西在飞”“皮肤下有东西在爬”，呈现出恐惧状。未见幻听，也未见明确的妄想。患者夜间出现意识状态的改变，视幻觉和触幻觉，易激惹，活动过度及睡眠-觉醒周期紊乱，考虑为谵妄，予以小剂量抗精神病药富马酸喹硫平片0.1 g、每天1次联合地西泮30 mg/d口服控制症状。清醒时及日间均有现实解离感，患者感到周围的环境变得不真实，好像时间停止了，他的父亲虽然近在眼前，又像在很远的地方，这种解离感在入院后的第1 天出现，虽然持续时间很短暂，但是出现了2~3次，其后未再有解离体验。入院第2天患者可以下床，觉胸闷、视物模糊减轻，下床后表现出共济失调。精神检查能够配合，对答正常，对夜间的情况不能完全回忆。入院第4天，共济失调症状消失，双手可见轻微震颤，胸闷、视物模糊等症状缓解，未再出现幻觉、自语及怪异行为，情绪较前稳定。地西泮剂量每天递减，至入院第7天停止使用，双手仍可见细微震颤。入院第10天，家属要求办理出院，出院时患者行走如常，无躯体不适，未见幻觉等，情绪稳定，自知力存。称自己只是无聊，并没有对“舒泰50”产生依赖，既然已经知道“舒泰50”对自己的身体有害，出院后也不会再使用。
随访过程：出院后1、2个月时分别进行了随访，患者能遵医嘱服药，行走如常，在家人监管下，未复吸，自诉无明显渴求，正常参与工作。
“舒泰50”是一种用于犬猫手术的麻醉剂，含有替来他明和唑拉西泮，规格为替来他明125 mg+唑拉西泮125 mg等量配比。包装内含一瓶有效成分的冻干粉及一瓶无菌溶液。替来他明是一种分离性麻醉剂，结构上与苯环己哌啶（phencyclidine，PCP）和氯胺酮相似，是N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA）受体PCP结合位点的有效配体，为非竞争性NMDA受体拮抗剂。唑拉西泮是一种苯二氮䓬类药，与地西泮相似，是γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）A受体的正向变构调节剂，具有镇静催眠作用［1, 2］。该药物作为辅助性犯罪在刑事案件中时有发生［3, 4］，也有少量报道显示该药物在人群中的滥用，甚至有过量注射致死的案例报道［5, 6, 7］。这些报道均为注射用，罕见吸食后出现精神及行为异常的报道。
患者入院前胸部CT显示两下肺少许炎症，提示患者采取鼻吸的方式，可能对呼吸道有一定刺激，出现吸入性肺炎［8］。“舒泰50”的麻醉作用主要通过替来他明的药理作用实现，替来他明为NAMD受体拮抗剂，可以降低NAMD受体离子通道孔的开放频率和时间，阻滞兴奋性神经递质的释放，降低神经元的兴奋性，起到麻醉作用。唑拉西泮为苯二氮䓬类药，对GABA能神经元作用较强，使得GABA能神经元超级化，导致多巴胺神经元脱抑制释放，而替来他明的NAMD受体拮抗作用，减少了兴奋性神经递质的信号转导，减少了GABA能对多巴胺神经元的抑制，从而促进了多巴胺的释放，这可能是患者应用该物质后出现兴奋感的原因。1项研究也证实了“舒泰50”会导致大鼠产生自身给药和位置偏好行为，提示该药物的奖励和强化效应与奖赏通路的多巴胺水平增高有关［9］。根据DSM-5的诊断标准，对精神活性物质戒断状态的描述，患者出现的双手震颤、焦虑、激惹、夜间的谵妄，认为是苯二氮䓬类药物戒断症状［10］。由于GABA神经元功能下调，致使受其调节的去甲肾上腺素、乙酰胆碱、5-羟色胺等神经递质活性增强，继而出现与苯二氮䓬类药物作用相反的症状表现，予以同类药物地西泮缓解戒断症状。入院时汉密尔顿焦虑量表示有焦虑症状，提示焦虑与戒断症状相关。替来他明的毒性作用可以表现为视物模糊、共济失调、现实的解体感，机制在于替来他明阻滞了NAMD受体，使边缘系统与皮质之间的电生理分离产生分离效应，使意识模糊但不完全丧失。替来他明对NAMD受体的阻断作用较强烈，可以快速占领NAMD受体离子通道孔深部的PCP位点，阻断钙通道，减少Ca2+内流。影响运动功能［11］。在犬的研究中显示“舒泰50”应用后的反应包括心动过速、血压增高、动脉氧分压下降、不自主肌肉抽搐、流涎、体温降低、癫痫发作等［12］。本例患者入院后监测生命体征，显示心率、血压、呼吸等指标在正常值上限，随着患者躯体症状的缓解，生命体征有回降，住院期间的体温波动在36.2~36.9 ℃，未见体温升高或体温降低。患者表现出肌肉阵挛，未见四肢强直性抽搐发作，也未见失神发作，脑电图提示正常。
患者吸食“舒泰50”后会有短暂的欣快感，促使患者继续使用，正是这种正性强化作用导致该药物被滥用。有研究提示在同类药物预处理的大鼠中，更容易表现出对“舒泰50”的滥用倾向。原因可能是由于多次药物使用使得脑奖赏通路中的多巴胺神经元反应性增加［13, 14］。患者既往有冰毒、γ-羟基丁酸活性物质使用史，由于不易获得，继而使用“舒泰50”作为替代，既往有滥用药物的人群，更容易出现滥用的倾向［15］。患者入院时的渴求症状评定量表为5分，表明患者存在一定程度的渴求，而渴求可进一步引起戒断后的复吸，结合认知行为治疗，完善家庭、社会支持系统，建立治疗联盟，开展心理干预，防止患者复吸。入院后血清维生素B12检查显示水平增高，考虑与入院后肌注维生素B12有关，生化检查提示同型半胱氨酸值增高，叶酸值降低，有研究显示同型半胱氨酸增高与颅内小血管、颅外大动脉血管病变有关，而增加B族维生素摄入可以降低高同型半胱氨酸带来的脑血管意外的风险［16, 17］。故给予B族维生素、叶酸应用，同时营养神经髓鞘，改善周围神经病变。
患者头颅MRI提示左侧豆状核陈旧性腔隙性梗死，结合患者症状表现，应与以下疾病相鉴别：（1）癫痫：患者呈现出四肢不自主地抖动，伴有睡眠异常，需要与癫痫鉴别。癫痫是一种大脑神经元异常放电的疾病，脑电图和颅脑影像学检查有助于诊断。本例患者脑电图无异常，既往无癫痫发作病史，虽有陈旧性腔隙性梗死病史，但使用活性物质明确，故综合考虑排除。（2）脑炎：患者起病初期表现为肺部感染，需考虑是否伴发中枢神经系统感染导致出现急性精神行为异常。脑炎是脑实质的炎症，急性期表现为头痛、呕吐、意识损害。癫痫常见，有时可能伴发谵妄。通常情况下单纯应用抗精神病药物不会带来病情转归。脑脊液检查可以确诊。（3）脑梗死：患者有陈旧性腔隙性脑梗死病史，脑梗死的急性发作期可以出现精神异常、谵妄表现，应与此鉴别。头颅MRI未见新发病灶，脑电图正常，故可排除。
在我国，“舒泰50”并不列于《麻醉药品和精神药品管理条例》药品目录中。鉴于国内对精神活性物质的打击力度大，既往有过滥用药物倾向的人群不容易获得，因此会寻求不常见的有成瘾倾向的药物作为替代。据了解，在当地此种兽用麻醉药物已经形成滥用趋势，使用后可能出现的中毒症状和戒断症状，需要临床医师及时有效地判断。此案例也有局限性，由于本院的限制，未开展尿液毒物筛查，但患者主动寻求医疗救助，其症状表现对临床仍有参考价值。
宋苏琪, 沈云云, 张凯, 等. 吸食“舒泰50”致精神及行为异常1例[J]. 中华精神科杂志, 2023, 56(6): 461-464. DOI: 10.3760/cma.j.cn113661-20230920-00079.
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