上睑凹陷是指上睑区眶下缘处凹陷，对眼部美观有较大影响，是面部年轻化领域的重要课题。该文对近年来不同类型脂肪组织在上睑凹陷矫正中的临床应用及研究进展进行系统介绍，旨在为寻找更高效、合理的上睑凹陷矫正方式提供理论依据和科学指导。
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上睑凹陷是指上睑区眶下缘处凹陷[1]，常伴随着眼睑皮肤的松弛和下垂，显露疲惫和衰老之态[2,3]，是面部年轻化领域的重要课题之一。眼睑区域的脂肪、骨骼和眶内容物均可影响上睑饱满度，相较来说，对脂肪的容量和分布进行调整以矫正上睑凹陷具有安全、简便和高效的优势，已经成为眼整形中重要的理念进展。本文拟对近年来应用不同类型脂肪组织矫正上睑凹陷的临床研究进行综述，旨在为其高效、合理地应用于临床治疗提供理论依据和科学指导。
上睑饱满度与4组脂肪有关，分别是皮下脂肪、眼轮匝肌后脂肪(retro-orbicularis oculi fat, ROOF)、睑板前脂肪和眶隔脂肪[4]，直接把眶隔内及眶周的脂肪组织设计为带蒂脂肪瓣进行组织的重新定位，具有操作简便、损伤轻微、并发症少、恢复较快的优势，但同时亦受到脂肪容量和位置的限制。
上睑凹陷的主要发生部位为中央和内侧，对于小范围的凹陷缺损，局部眶隔脂肪瓣即可提供足够的体积，有效矫正凹陷。带蒂眶隔脂肪瓣保留了相当完整的血供，术后即时效果与最终结果十分贴近；且作为眼睑自身解剖和生理结构的一部分，内外侧眶隔脂肪解剖结构相同，可达成光滑自然的效果[5]。
眶隔脂肪瓣矫正上睑凹陷的基本术式为松解释放眶隔脂肪后，转位填充至凹陷部位并进行固定。于广洋等[6]将眶隔脂肪中央团外展，反转180°展平，缝合到内侧眶隔脂肪团，58例患者术前上睑凹陷(4.9±1.1) mm，术后凹陷(2.4±0.7) mm，术后上睑形态饱满，效果自然。王红等[7]在上睑的外侧脂肪中分离出1.0~1.5 cm条索状游离脂肪，在脂肪瓣反折处做反向斜形切口，转位固定并避免凸出，手术创伤小，效果明显，26例患者均未出现感染等并发症。赵红艺等[8]报道了将眶隔脂肪中央团重置于上睑凹陷区或睑板上缘矫正重睑术后畸形的应用，38例患者上睑形态均得到明显改善，未行再次修复。带蒂眶隔脂肪瓣移植的优点是不易发生吸收，更适合中度上睑凹陷的矫正，但移植脂肪会受到蒂部的牵拉，有一定概率出现移位或上睑凹凸不平的情况。
当供区眶隔脂肪体积不足时，单纯的眶隔脂肪瓣转位不仅无法达到满意的上睑凹陷矫正效果，并且对上睑菲薄者应用此方案还可能会造成供区出现新发凹陷或多重睑。因此，针对中重度上睑凹陷患者，还需适当联合其他手段。
ROOF位于眼轮匝肌和眶隔之间，是参与上睑构成的重要组分。ROOF组织肥大会使上眼睑外观臃肿，致上睑皮肤下垂，若被过度去除或发育不良则会使上睑凹陷，可见ROOF组织过厚或者过薄都会导致外观的老态[9]，因而可通过灵活设计ROOF的转位来实现上睑和面部的年轻化。在上睑凹陷的矫正中，ROOF位于上睑凹陷好发区域的正上方，供区与受区邻近，适合用于脂肪的重新定位与填充；此外，ROOF具有良好的血供，移植成活率高，效果稳定而持久。陈刚等[10]把重睑线切口线下方至上睑最凹陷处上方2~3 mm范围的ROOF组织分离，翻转180°后覆盖于凹陷区域，166例患者手术切口均一期愈合，满意度良好。由于ROOF靠近眶外缘，故对术式的精度要求严格，蒂部过窄将影响脂肪成活，脂肪瓣过短则张力增大，进而影响眼睑闭合及重睑线形态。对于单纯应用ROOF修复上睑中、内侧凹陷效果欠佳的情况，可结合ROOF层的自体脂肪移植进行治疗[11]。
相较单纯的脂肪瓣带蒂移植，包含筋膜或肌肉的复合组织脂肪瓣具有更为丰富的血供和充分的体积，在上睑凹陷的矫正中可实现更低的吸收率、更强的抗感染能力和更高的脂肪成活率，满足较大凹陷的填充。
Mao等[12]研究发现，对于中年上睑凹陷患者来说，带蒂脂肪瓣组织重新定位后3个月的存活率低于40%，可能原因是随着年龄增长，脂肪细胞和脂肪组织来源干细胞的活力下降，而脂肪-筋膜-肌肉瓣则在成活率和体积保持方面具有一定优势。在该研究中，作者将上睑凹陷区域视为2个底对底的三棱柱进行凹陷区体积评估，然后设计眉下梭形切口，切除皮肤后保留部分眼轮匝肌、眼轮匝肌下筋膜和隔膜前脂肪垫，形成蒂在内侧的脂肪-筋膜-肌肉瓣，填补至凹陷部位。248例中年女性患者术后随访1年的结果显示，上眼睑凹陷矫正率接近90%，未发生严重并发症。
块状脂肪组织可免除抽吸处理等过程，由直接切除获取，且颊脂垫、下睑眶隔内脂肪、腹部、脐部、腋下浅筋膜等均可作为移植的供区，因此具有来源丰富、取材方便、组织相容性好的优点，也是上睑凹陷矫正中的常用脂肪产品。颊脂垫可以提供充足的脂肪量，对中重度上睑凹陷的患者来说是更安全有效的矫正方式。Dai等[15]从颊脂垫获取的脂肪体积平均为2.35 ml，85例患者术前凹陷深度为(6.7±1.0)mm (4~12 mm)，末次随访时的凹陷深度为(4.2±0.9)mm(2~6 mm)。Zhou等[16]采用的脐周脂肪组织包含具有中小血管的结缔组织，在组织学上与ROOF十分相似，具有较好的相容度，且脐周瘢痕隐蔽，供区外观完整。徐洋等[17]同样选取脐下游离脂肪，20例患者术后随访3~12个月，矫正后眼睑外形基本稳定。Jiang等[18]则在重睑成形术的基础上，将术中获取的眶隔脂肪修剪成块，填充在切口上缘内侧2/3眼轮匝肌后间隙中，可以矫正或预防上睑褶皱和凹陷。此外，在直视下移植脂肪块可以规避盲视注射导致的脂肪栓塞和失明风险。也有学者采用"三合一"手术方式，即在进行眼袋修复和切提眉术的同时，用从眼袋取出的脂肪经切眉术切口填充至上睑凹陷部分[19]。块状脂肪由于没有血运，容易发生缺血、液化、坏死和纤维化，组织成活率及局部形态效果不易把握，所以单纯的块状脂肪游离移植在临床的应用相对受限。
颗粒脂肪注射移植因其无切口、微创等优势成为上睑凹陷微创术式的首选方案，注射的层次和容量的确定是脂肪移植关注的重点。目前普遍认为，眶隔内是最佳注射部位，其次是ROOF层[20]，辅以解剖学规律及超声进行注射可以避免穿刺针刺入血管，更加安全可靠[21]。Larsson等[22]通过应用MAFT-Gun(精微自体脂肪移植注射枪)，实现精准定量的注射，并控制脂肪颗粒直径小于3 mm，以达到更高的脂肪移植成活率。
根据脂肪获取技术的不同，游离脂肪颗粒发展出了由Coleman技术获取的结构脂肪、由Tonnard技术获取的纳米脂肪、糜化脂肪、脂肪干细胞胶等多个种类，各有其优势和特点。
自体颗粒脂肪易于获取、取材广泛、相容性高、创伤较小，经负压抽吸、离心纯化等步骤后，即可初步获取自体结构脂肪用于移植，因此已广泛应用于上睑凹陷的修复中。孙宝珊等[23]采集患者大腿颗粒脂肪，负压抽吸、漂洗后分层静置，取中间纯脂肪颗粒层，用钝针在皮下行片状均匀注射，每次推注0.03~0.05 ml脂肪量，每侧上睑共计注射1.2~1.8 ml,术后对55例患者进行8个月以上随访，47例患者上睑凹陷明显改善，少数患者出现上睑臃肿、不对称、结节等并发症。Hou等[24]取大腿内侧或下腹部脂肪，在直视下多隧道、多点将细颗粒脂肪填充至腱膜前脂肪中，均匀、精确地补充脂肪流失，改善上睑凹陷，术后外观满意，形状状态良好，移植脂肪无肿块和明显移位。
抽取自体脂肪组织，冲洗、过滤后经注射器反复推注使之成乳糜状，称为糜化脂肪或乳糜脂肪[25]。糜化脂肪的获取简单，对供脂部位创伤小，且作为自体脂肪，糜化脂肪移植不会产生免疫排斥反应，术后恢复时间短、肿胀程度轻，移植后形状自然。研究证明，糜化脂肪含有较多干细胞，具有较好的再生能力，能有效改善皮肤质地[26]。杨晓楠等[27]采集腹部脂肪进行乳糜化处理，在眼眶区域行序列糜化脂肪注射，在眼睑贴骨瘢痕性凹陷萎缩畸形治疗中取得了显著效果，所有患者外观显著改善，眼睑软组织容量明显增加，瘢痕区域组织活动度良好、弹性改善，无并发症出现；术后6个月随访，患者瘢痕评估量表(patient scar assessment scale，PSAS)和观察者瘢痕评估量表(observer scar assessment scale，OSAS)评分分别为(7.0±1.0)分和(6.7±1.1)分，医患综合评分为4~5分，平均4.5分。李雪阳等[28]将眼袋眶隔脂肪剪碎后分装于1 ml注射器，通过三通管连接并反复抽吸挤压制备糜化脂肪，用钝头吸脂管将脂肪颗粒均匀填充于凹陷区域，平均单眼注射2 ml，可超量注射10%。33例患者术后均无感染、血肿、脂肪液化等并发症发生。Qi等[25]对59例上睑凹陷患者使用自体糜化脂肪进行矫正，除7例矫正不充分外，所有患者均未发生感染、坏死、肿块、血管栓塞、上睑回缩、脂肪钙化或液化等。上述研究证明糜化脂肪具有扩充容量和改善肤质的双重作用，是较为理想的移植填充物。
SVF-gel是从脂肪中获取的富含基质血管成分(stromal vascular fraction，SVF)细胞群的胶状浓缩物，其包含大量脂肪干细胞及内皮细胞[29]，在移植后可以改善局部的血运微环境，并且参与后期的成脂分化过程。根据现有研究，相比于传统结构脂肪移植，SVF-gel移植在面部年轻化中可以实现较低的肿胀度、并发症发生率及较短的恢复期[30]。移植带入的油脂或者细胞凋亡后释放的脂质成分是导致炎症、肿胀、钙化、油囊形成等并发症的重要原因[31]，而SVF-gel的制备过程中经离心、乳化、过滤等程序将油脂充分释放，最终主要容量成分为含胶原蛋白、弹性蛋白等的细胞外基质，降低了并发症风险。此外，Yao等[32]评估后发现，SVF-gel作为浓缩程度较高的脂肪产品，在移植后表现出长期的体积效应，手术时无需过度矫正，因此避免了注射后肿胀。周绍龙等[33]把SVF-gel填充用于双侧上睑凹陷患者，填充量为左侧0.9 ml，右侧1.4 ml，术后6个月随访，见双侧上睑凹陷完全矫正，形态自然，且未见炎症、肿胀、钙化、油囊形成等并发症。Zhu等[29]将SVF-gel用于21例上睑凹陷的填充，患者满意率在80%以上，且再手术率显著降低。但SVF-gel的制备需要较大的脂肪量，故不适宜在身体质量指数低的人群中广泛使用。
纳米脂肪是指将抽吸获得的移植物经机械乳化而得到的更为细小的脂肪组织，由于颗粒细腻，可以实现精准注射，打造平滑自然的矫正效果。余春国和李忠旭[34]选取大腿为脂肪供区，经负压吸引、纳米化处理后，将纳米脂肪经多隧道、无张力地均匀注射至皮下层、ROOF层及眶隔内，单侧注射1~2 ml，对95例患者随访2~24个月，单次手术满意率为70.53%，28例矫正不足，二次自体纳米脂肪填充后效果满意，所有患者均未出现感染、结节等并发症。
此外，由于纳米脂肪中含有大量脂肪来源干细胞，故纳米脂肪移植也被称为纳米脂肪干细胞移植，可视为再生医学范畴中的干细胞移植技术。由于纳米脂肪中基本没有结构完整的存活脂肪细胞，所以对于容积的改善作用有限。纳米脂肪目前研究的重点聚焦于组织再生、抗衰老以及改善皮肤质地[35]、瘢痕质地等方面。
对于中、重度上睑凹陷患者，单一的脂肪移植方法无法达到满意效果，因此临床上常会联合应用包括眶隔脂肪释放、自体脂肪颗粒移植、眼轮匝肌折叠等多种治疗手段[36,37,38,39]。整形美容外科医生通过合理的术式选择，可为各种需求和特点的患者提供更加适合的治疗方案。
临床上，自体脂肪移植用于上睑凹陷的矫正具有应用广泛且多样化的特点，各种手术方法的优势及局限性不尽相同，因此，整形美容外科医生需要熟悉其使用的适应证和具体操作方法；此外，术前应加强对术区缺损容积的系统评估，合理制定个性化的治疗方案。整形美容外科医生应不断学习，及时更新再生医学在脂肪移植中应用的进展，为其在上睑凹陷矫正中的临床实践、技术革新提供更好的理论基础。
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